Aproximadamente el 12% de las parejas en los EE.UU. experimentan dificultad para concebir o disminución de la fecundidad, definida como la capacidad de lograr un nacimiento vivo en un solo ciclo menstrual . Como el alcohol es la sustancia recreativa más utilizada, es importante comprender los efectos nocivos que tiene en la reproducción humana . En esta revisión, discutiremos la prevalencia del consumo de alcohol en los Estados Unidos.; los riesgos y beneficios para la salud asociados con el consumo de alcohol fuera de la reproducción; los riesgos del consumo de alcohol en el embarazo, incluidas las anomalías congénitas y la pérdida del embarazo; los efectos del alcohol en la fertilidad tanto en mujeres como en hombres, como el impacto del alcohol en la reserva ovárica, la producción de hormonas esteroideas, la calidad del esperma y la fecundabilidad; y, por último, el impacto del consumo de alcohol en los tratamientos de fertilidad.
Prevalencia del consumo y abuso de alcohol
El consumo de alcohol es común en los Estados Unidos. La Encuesta Nacional sobre el Consumo de Drogas y la Salud de 2015 (NSDUH, por sus siglas en inglés) encontró que 86.el 4% de las personas de 18 años o más reportaron consumo de alcohol en algún momento de sus vidas, y el 56% reportaron consumo de alcohol en el último mes . La encuesta reportó una prevalencia de consumo excesivo de alcohol, definido como beber una cantidad de alcohol para aumentar la concentración de alcohol en la sangre (BAC) a 0,08 g/dL (típicamente 4 bebidas para mujeres y 5 bebidas para hombres en 2 h), de 26,9% (ver Tabla 1 para definiciones de consumo de alcohol) . Otro estudio realizado con datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales (BRFSS, por sus siglas en inglés), una encuesta telefónica implementada por Estados Unidos. los departamentos estatales de salud encontraron que, si bien la prevalencia general del consumo de alcohol no está aumentando, parece que la tasa de consumo excesivo de alcohol está aumentando en todo el país .
Las tasas de consumo de alcohol durante el embarazo en los Estados Unidos siguen siendo sorprendentemente altas. Según un informe de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, el 8,5% de las mujeres embarazadas en 2011-2012 reportaron consumo actual de alcohol, el 2,7% reportaron consumo excesivo de alcohol y 0.el 3% reportó consumo excesivo de alcohol, definido como 5 episodios más de consumo excesivo de alcohol en el último mes . Un estudio reciente de cohortes de más de 5000 mujeres embarazadas encontró que las mujeres con un embarazo previsto tenían un 31% menos de probabilidades de consumir alcohol durante el embarazo que aquellas con embarazos no deseados . Este estudio también encontró varias características sorprendentes asociadas con el consumo de alcohol durante el embarazo, incluida la educación universitaria, la raza blanca, la edad avanzada (particularmente más de 35 años), los ingresos más altos y la nuliparidad. Los factores asociados con el consumo excesivo de alcohol durante el embarazo en este estudio fueron el tabaquismo (pasado o actual), el consumo de drogas ilícitas, la edad más joven y el hecho de no estar casado. Otros factores de riesgo para la continuación del consumo de alcohol durante el embarazo incluyen eventos estresantes de la vida antes de la concepción y un alto nivel de consumo de alcohol antes del embarazo . Las mujeres pueden tener menos probabilidades de beber durante el embarazo si han experimentado alguna dificultad para concebir .
Las tasas de consumo de alcohol en mujeres sometidas a tratamiento de fertilidad varían según los diferentes estudios, pero parecen estar entre el 26 y el 41% . Sin embargo, estudiar el consumo de alcohol en un grupo de mujeres que están intentando concebir o que ya están embarazadas presenta desafíos significativos. Si bien el sesgo de recuerdo puede ocurrir en cualquier población, estas mujeres pueden ser menos propensas a informar con precisión su nivel de consumo de alcohol, ya que pueden sentirse avergonzadas o culpables por su consumo de alcohol.
Secuelas no reproductivas del consumo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol puede provocar múltiples enfermedades crónicas, como hipertensión, enfermedades cardíacas, hepáticas, hemorragias gastrointestinales, cáncer (de mama, boca, garganta, esófago, hígado, colon), demencia y otros déficits cognitivos, ansiedad/depresión, y pérdidas sociales y económicas, como daños en las relaciones y pérdida de empleo . Por el contrario, la ingesta moderada de alcohol, definida como hasta 1 bebida al día para las mujeres y hasta 2 bebidas al día para los hombres, puede ofrecer algunos beneficios para la salud . Estos beneficios incluyen un menor riesgo de accidente cerebrovascular y diabetes, así como un menor riesgo de enfermedad cardíaca o mortalidad por enfermedad cardíaca. En 2005, se estimó que se evitaron 26.000 muertes en los Estados Unidos debido a la reducción de la cardiopatía isquémica, la diabetes y el accidente cerebrovascular isquémico debido a los beneficios atribuidos al consumo moderado de alcohol . Sin embargo, los proveedores de atención médica aún deben equilibrar los riesgos y beneficios generales del consumo de alcohol al aconsejar a sus pacientes sobre su nivel de consumo de alcohol.
Consumo de alcohol durante el embarazo
Los efectos teratogénicos del consumo de alcohol durante el embarazo están bien documentados . El alcohol atraviesa fácilmente la placenta hasta el líquido amniótico y el feto . Por lo general, el feto estará expuesto a concentraciones más altas de alcohol que la madre debido a la acumulación de alcohol y sus metabolitos en el líquido amniótico, y a una actividad enzimática metabólica fetal comparativamente reducida . Algunos mecanismos propuestos de teratogenicidad incluyen deterioro de la capacidad antioxidante, aumento de radicales libres y especies reactivas de oxígeno, con el consiguiente aumento de la apoptosis en el tejido craneal/cerebral fetal .
Los Trastornos del Espectro alcohólico fetal (TEAF), que son causados por la exposición al alcohol en el útero, incluyen el síndrome alcohólico fetal (SAF), el síndrome alcohólico fetal parcial (AFP), el trastorno del desarrollo neurológico relacionado con el alcohol (DNA) y los defectos congénitos relacionados con el alcohol (ver Tabla 2 para el resumen de características) . El TEAF representa una serie continua de enfermedades caracterizadas por déficits conductuales y cognitivos, anomalías craneofaciales y retraso del crecimiento. La prevalencia del TEAF se ha estimado en un 2-5% en la población general de los Estados Unidos, con tasas de SAF estimadas en 0,2 a 7 por cada 1.000 niños . Si bien los estudios han demostrado que el grado de déficits/defectos empeora con el aumento de la dosis y el tiempo de exposición, no ha habido una identificación definitiva de una dosis o duración de exposición segura en el embarazo . Una cohorte prospectiva reciente de 992 mujeres encontró una fuerte asociación entre el consumo de alcohol a finales del primer trimestre y algunas anomalías faciales características, microcefalia, bajo peso al nacer y longitud reducida . Sin embargo, el consumo de alcohol en el segundo trimestre también se asoció con bajo peso y longitud al nacer, mientras que el consumo en el tercer trimestre solo afectó la longitud al nacer. Otros estudios han confirmado que la deficiencia de crecimiento, los problemas neuroconductuales y la microcefalia pueden ocurrir después de la exposición al alcohol en cualquier trimestre, pero los rasgos faciales característicos probablemente se deban a la exposición del primer trimestre . En muchos estudios, a menudo es difícil determinar si se consumió alcohol en un trimestre aislado o durante todo el embarazo. Por lo tanto, no es posible, actualmente, hacer una determinación con respecto a los efectos fetales del alcohol en mujeres que se abstienen de usar en el primer y/o segundo trimestre y posteriormente usan alcohol en el tercer trimestre.
Hay datos contradictorios con respecto a los efectos de la exposición al alcohol en el útero cuando no hay evidencia de trastornos del espectro alcohólico fetal. Varios estudios de la Cohorte Nacional danesa de Nacimientos no identificaron ningún efecto en la inteligencia general, la atención o la función ejecutiva en niños de 5 años cuyas madres informaron de bajo consumo, consumo moderado o consumo excesivo de alcohol en comparación con niños cuyas madres informaron de no consumo de alcohol durante el embarazo . Sin embargo, hay debilidades en estos estudios, ya que no incluyeron ninguna evaluación diagnóstica para el TEAF en su cohorte, y los 5 años de edad pueden ser demasiado jóvenes para hacer una evaluación real de los efectos neuropsicológicos del alcohol, ya que el cerebro aún se está desarrollando a esta edad .
Los resultados de los estudios que examinan los efectos de la ingesta de alcohol sobre los riesgos de pérdida de embarazo han sido variables . Esto, en parte, puede atribuirse a la inconsistencia de la clasificación del consumo de alcohol: algunos estudios informan sobre una categorización dicotómica de uso o no uso, mientras que otros incluyen información específica sobre la cantidad o el tipo de alcohol utilizado. Además, dada la clara documentación de la teratogenicidad del alcohol, este no es un tema que permita un estudio sólido, como un ensayo controlado aleatorizado. Por último, como se mencionó anteriormente, si las mujeres piensan que es socialmente inaceptable beber alcohol durante el embarazo, es posible que no informen de su consumo o que no lo hagan.
Hay cierto consenso de que en un umbral de 2 a 4 bebidas por semana el riesgo de aborto espontáneo comienza a aumentar, particularmente en las primeras etapas del embarazo, aunque ha habido varios estudios que no documentaron ningún aumento del riesgo de pérdida fetal con ningún nivel de consumo de alcohol . La Tabla 3 proporciona un resumen de los hallazgos notables sobre la pérdida fetal. Se ha teorizado que un aumento en las especies reactivas de oxígeno juega un papel importante en la patogénesis de la pérdida fetal debido a la exposición al alcohol . Avalos et al., en un estudio prospectivo de cohortes en el sistema Kaiser Permanente, se encontró que las mujeres que consumían 4 o más bebidas alcohólicas por semana tenían más del doble de probabilidades de experimentar un aborto espontáneo que las que no bebían alcohol (HR 2,65, IC 95% 1,38-5,10) . El estudio no encontró un mayor riesgo de aborto espontáneo en aquellas mujeres que bebían menos de 4 bebidas por semana, o en mujeres que bebían solo cerveza o vino, en comparación con las que se abstuvieron. Sin embargo, el estudio documentó un aumento significativo del riesgo de pérdida fetal en mujeres que solo bebían licor en comparación con aquellas que no bebían en absoluto (HR 2,24, IC 95% 1,32-3,80). Otro estudio del registro de salud danés tuvo hallazgos similares, con el riesgo de pérdida del primer trimestre en aquellas mujeres que bebieron 4 o más bebidas por semana siendo más del doble del riesgo de aquellas que se abstuvieron (HR 2,82, IC 95% 2,27-3,49) . Este estudio también encontró que las mujeres que consumían de 2 a 3,5 bebidas por semana tenían un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre (HR 1,66, IC 95% 2,27–3.49), así como pérdida fetal a las 13-16 semanas (1,57; IC del 95%: 1,30-1,90). Un estudio de cohortes danés diferente también documentó un aumento en el riesgo de muerte fetal en aquellas personas que consumieron 5 o más bebidas por semana durante el embarazo, en comparación con aquellas que bebieron menos de una bebida por semana en promedio (OR 2,65, IC del 95%: 1,18-5,97) . El estudio no encontró ningún aumento en el riesgo de muerte neonatal con cualquier cantidad de consumo de alcohol durante el embarazo. Por otro lado, el consumo de alcohol antes del embarazo, al menos en cantidades bajas a moderadas, no parece aumentar el riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal . Por lo tanto, la recomendación debe ser que las mujeres embarazadas se abstengan de cualquier consumo de alcohol durante el embarazo, ya que incluso aquellas mujeres que beben menos de moderadamente tienen un mayor riesgo de pérdida, además del riesgo de trastornos del espectro alcohólico fetal incluso con dosis bajas de exposición al alcohol.
Efectos del alcohol en la reproducción femenina
Los efectos fisiológicos del consumo de alcohol en la fisiología reproductiva femenina no han sido bien delineados debido a la escasez de estudios de alta calidad en esta área. En el cuadro 4 se resumen varios de los estudios que se examinan a continuación. Estudios en humanos y modelos animales han encontrado alteraciones en la ovulación y regularidad del ciclo menstrual con la ingesta crónica/prolongada de alcohol, aunque la cantidad consumida a menudo no se especifica . Schliep et al. encontró que el consumo agudo de alcohol aumentó los niveles de estradiol, testosterona y LH, con mayores aumentos observados en mujeres que reportaron consumo excesivo de alcohol reciente, aunque sin disfunción del ciclo menstrual asociada . Si bien el consumo agudo de alcohol puede tener poco o ningún efecto asociado en el ciclo menstrual, parece haber un efecto negativo en los resultados del tratamiento de fertilidad, como se discutirá más adelante.
El consumo excesivo de alcohol puede disminuir la reserva ovárica y la fecundidad en las mujeres. La reserva ovárica, una medida del potencial reproductivo de una mujer determinada por sus ovocitos restantes, se puede medir de varias maneras, incluidos los niveles séricos de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona anti-Mülleriana (AMH), así como el recuento de folículos antrales . Un estudio de mujeres afroamericanas en Michigan encontró que las mujeres que beben de forma regular dos o más veces a la semana tenían un nivel de AMH 26% más bajo que las bebedoras actuales que no beben de forma regular después de adaptarse a la edad . También hay pruebas de que las mujeres que sufren de alcoholismo pueden experimentar la menopausia a una edad más temprana que sus contrapartes no alcohólicas .
Por otro lado, la relación entre el consumo de alcohol leve a moderado y la infertilidad femenina aún no se ha caracterizado por completo . Un estudio de cohorte de 8 años de 18.555 mujeres sin antecedentes de infertilidad que intentaban concebir no encontró relación entre el consumo de alcohol y la disfunción ovulatoria . Otros múltiples estudios no han encontrado relación entre el consumo moderado de alcohol y la fecundidad . Un estudio retrospectivo de casi 40,000 mujeres embarazadas reportó un tiempo de embarazo más corto en mujeres que consumieron una cantidad moderada de alcohol en comparación con aquellas que no bebieron en absoluto . Sin embargo, un estudio de cohortes danés encontró que, en comparación con las mujeres que no bebían alcohol, las mujeres que informaron consumir de 1 a 5 bebidas por semana, además de las que consumieron más de 10 bebidas por semana, tenían una menor probabilidad de lograr un embarazo clínico (OR 0,61, IC del 95% 0,40-0,93 y OR 0,34, IC del 95% 0,22-0,52, respectivamente) . Un estudio basado en una encuesta de cohortes de 7.393 mujeres suecas también encontró una relación dosis-respuesta de la cantidad de alcohol consumida con el riesgo de buscar tratamiento para la infertilidad, siendo más probable que los consumidores altos de alcohol busquen tratamiento que los bebedores moderados (RR 1,58, IC 95% 1,07-2,34), mientras que los consumidores bajos tenían un riesgo significativamente menor de seguir un tratamiento de fertilidad (RR 0,64, IC 95% 0,46–0,90) . Otro estudio de Dinamarca encontró que la ingesta de alcohol de 1 a 6 bebidas por semana en mujeres mayores de 30 años puede estar asociada con un aumento de la incidencia de infertilidad en comparación con las mujeres de la misma edad que consumen menos de una bebida por semana . Aunque los hallazgos son inconsistentes, se debe alentar a las mujeres que ya buscan tratamiento para la infertilidad a minimizar el consumo de alcohol, ya que incluso los niveles moderados podrían afectar negativamente su capacidad para concebir.
Efectos del alcohol en la reproducción masculina
El consumo de alcohol en hombres también puede causar dificultades con la fertilidad. Algunos estudios sobre el consumo excesivo de alcohol a largo plazo han reportado una reducción de la liberación de gonadotropinas, atrofia testicular y disminución de la producción de testosterona y espermatozoides . Otros estudios de hombres que beben mucho han documentado aumentos en las gonadotropinas y el estradiol, independientemente de la enfermedad hepática, con una disminución de la testosterona como un hallazgo consistente . El alcoholismo también está asociado con la disfunción hepática, que puede dar lugar a trastornos hormonales debido a la incapacidad para metabolizar los estrógenos. También se ha documentado sistemáticamente una disminución de la calidad de los parámetros del semen en los grandes consumidores de alcohol, incluso con azoospermia ocasional . Además, se ha documentado que el abuso de alcohol y la intoxicación aguda están asociados con la disfunción sexual, incluidos los problemas de excitación y deseo, así como la disfunción eréctil y eyaculatoria, todo lo cual podría conducir a dificultades para concebir si los hombres no pueden tener relaciones sexuales efectivas .
Sin embargo, los efectos del consumo bajo a moderado de alcohol no parecen ser clínicamente significativos . En el cuadro 5 figura un resumen de varios de los estudios citados. Múltiples estudios han encontrado una disminución en la morfología normal de los espermatozoides en hombres que beben alcohol regularmente, sin otras alteraciones asociadas en los parámetros del semen . Dos estudios de cohortes grandes no lograron identificar una correlación entre el consumo de alcohol en hombres y la fecundidad . Un estudio transversal de más de 8,000 hombres de los Estados Unidos y Europa que fueron clasificados como consumidores bajos a moderados de alcohol no encontró diferencia en los parámetros del semen, y en realidad documentó un aumento lineal en los niveles séricos de testosterona con cantidades crecientes de consumo de alcohol . Varios otros estudios han mostrado igualmente que no hay efecto en los parámetros del semen con un consumo moderado de alcohol . Por lo tanto, se debe aconsejar a los hombres que beben mucho que disminuyan su consumo de alcohol. Sin embargo, las personas que beben moderadamente deben recibir asesoramiento sobre el consumo de alcohol en función de su estado de salud general y no necesariamente de su salud reproductiva.
Efectos sobre el tratamiento de la infertilidad
Hay pruebas sustanciales de que el consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, afecta negativamente los resultados de la tecnología de reproducción asistida (ART). Un estudio prospectivo multicéntrico de 221 parejas que se sometieron a FIV o transferencia intrafalópica de gametos (GIFT) encontró una disminución del 13% en el número de ovocitos recuperados (IC 95% -2% a -23%), una probabilidad 2,86 veces mayor de no lograr el embarazo (IC 95% 0,99–8,24) y una probabilidad de 2.el riesgo de aborto espontáneo es 21 veces mayor (IC del 95%: 1,09 a 4,49) cuando la mujer consumió una bebida adicional al día en comparación con aquellas que tomaron una menos en las semanas anteriores al tratamiento . El estudio también encontró un mayor riesgo de no lograr un nacimiento vivo cuando los hombres bebieron alcohol en el mes anterior al ciclo de tratamiento, particularmente cuando los hombres bebieron la semana de la recolección de esperma (OR 8,32, IC del 95%: 1,82–37,97). Otro estudio de 2.545 parejas sometidas a 4.729 ciclos de fertilización in vitro (FIV) examinó los efectos de cantidades variables de consumo de alcohol en el momento del inicio de la estimulación de la FIV . El estudio encontró una disminución de la tasa de nacidos vivos en mujeres que consumieron 4 o más bebidas por semana en comparación con aquellas que bebieron menos de 4 bebidas por semana (OR 0,84, IC del 95%: 0,71-0,99). En las parejas en las que tanto el hombre como la mujer bebían 4 o más bebidas alcohólicas por semana, la tasa de nacidos vivos disminuyó aún más en comparación con aquellas parejas en las que ambos bebían menos de 4 bebidas por semana (OR 0,79, IC del 95%: 0,66-0,96). En gran medida, se consideró que estos hallazgos reflejaban fallas en la fertilización. Por lo tanto, como parece que incluso los niveles moderados de consumo de alcohol pueden disminuir el éxito con la FIV al disminuir el rendimiento de ovocitos y las tasas de nacidos vivos, se deben hacer esfuerzos para disminuir el consumo de alcohol antes de iniciar el tratamiento con FIV.
No se ha identificado la etiología de los efectos perjudiciales en los resultados de la FIV. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el consumo agudo de alcohol puede causar aumentos en los niveles de estradiol, testosterona y LH . Además, los estrógenos son metabolizados por el hígado, y la FSH es eliminada por los riñones y el hígado . Por lo tanto, las alteraciones en la función hepática debidas al consumo de alcohol pueden provocar una alteración del metabolismo de las gonadotropinas exógenas utilizadas en la FIV, así como la respuesta de estrógeno de los folículos ováricos a la estimulación. En teoría, estos cambios hormonales podrían dar lugar a una foliculogénesis anormal y a una receptividad endometrial deteriorada.
Los efectos del alcohol en otras formas de tratamientos de fertilidad no han sido bien estudiados. Un ensayo de 932 parejas aleatorizadas a ciclo natural con inseminación intracervical (CI), estimulación ovárica controlada (COS) conCI, ciclo natural con inseminación intrauterina (IIU) o COS con IIU examinó los efectos de múltiples factores del estilo de vida . El estudio encontró que, en todos los grupos de tratamiento, las tasas de embarazo y de nacidos vivos fueron más altas en las mujeres que informaron haber consumido alcohol en el pasado (consumieron previamente al menos una bebida alcohólica por semana hace más de un mes) que en las usuarias actuales o en aquellas que informaron que nunca consumieron alcohol. Sin embargo, este estudio no estratificó aún más el consumo de alcohol por cantidad, y por lo tanto es difícil extrapolar estos datos para formar recomendaciones.