chociaż termin „medycyna oparta na dowodach” został ukuty dopiero w latach 90.ubiegłego wieku, od dawna dążyliśmy do poprawy praktyki medycznej poprzez generowanie dowodów poprzez próby. Można argumentować, że zarejestrowane próby Medyczne rozpoczęły się już w Księdze Daniela, a częstotliwość i rygor prób znacznie się zwiększył w okresie renesansu i w epoce nowożytnej.1
oczywiście kluczowym elementem poprawy praktyki medycznej opartej na dowodach jest poprawa dostępnych dowodów. W tym celu złotym standardem od dawna jest Randomized Controlled Trial (RCT). Rcts excel w rygorze, z którym mogą zbadać konkretną sytuację w wyidealizowanych warunkach lub jednorodnych populacjach; jednak często brakuje im w ustanawianiu praktyk, które można przetłumaczyć na ogólną populację pacjentów lub odzwierciedlają prawdziwą praktykę kliniczną.
jednym z tragicznych przykładów tego jest użycie statyn. W badaniach klinicznych dotyczących statyn stosowanych w leczeniu cholesterolu, zdarzenia niepożądane wystąpiły u mniej niż 5% pacjentów. Wskaźnik ten wzrasta aż do 20% w populacji ogólnej.2 rozbieżność ta jest prawdopodobnie spowodowana wykluczeniem osób starszych z badań i nieproporcjonalnym włączeniem kobiet do badania.3
ten brak uogólnienia RCTs doprowadził do zwiększenia liczby wezwań do dalszych badań przy użyciu pragmatycznego projektu w dziedzinach medycznych.3-5 w tym poście przyjrzymy się, gdzie pragmatyczne badania są przystające do opracowania silnej podstawy dowodowej dla praktyki medycznej. Zachęcamy do podzielenia się swoimi doświadczeniami z prób, dobre lub złe, zamieszczając komentarz poniżej.
Explanatory vs Pragmatic Trials
terminy „explanatory” i „pragmatic” zostały użyte do rozróżnienia prób od lat 60.XX wieku.6 badań wyjaśniających koncentruje się na ocenie skuteczności interwencji w bardzo kontrolowanym i dobrze zdefiniowanym otoczeniu. Pytania, na które najlepiej odpowiedzieć w procesie wyjaśniającym, to czy i jak w idealnych warunkach interwencja działa. W skrajnym stopniu badanie wyjaśniające wykluczy wszystkie możliwe źródła znanych czynników zakłócających, aby osiągnąć maksymalną jednorodność u pacjentów i środowiska. Prowadzi to do badań o wysokim stopniu wewnętrznej ważności, czyli badań, które z dużą pewnością odpowiadają na pytanie stawiane środowisku i opisywanej grupie pacjentów.5
natomiast badanie pragmatyczne sprawdza przede wszystkim skuteczność interwencji w rutynowej praktyce klinicznej. Mniej kontrolowany charakter pragmatycznego procesu oznacza, że trudno, a nawet niemożliwe jest upewnienie się, jak interwencja działała. W tym przypadku zamiast odpowiedzi na pytanie brzmi, jak dobrze interwencja działa w prawdziwym życiu. W swojej skrajności pragmatyczne badanie obejmuje wszystkie czynniki, które mogą wystąpić w prawdziwej praktyce klinicznej. Pragmatyczne badanie ma na celu maksymalną heterogeniczność, aby zmaksymalizować zewnętrzną Ważność, tj. pragmatyczne badanie maksymalizuje stopień, w jakim wyniki badania mają zastosowanie do pełnego spektrum pacjentów i środowisk.5
użycie tych dwóch terminów może dać fałszywe wrażenie, że istnieje ścisła dychotomia w ramach projektu próbnego. W rzeczywistości istnieje płynne kontinuum między próbami wyjaśniającymi i pragmatycznymi. Omówienie wszystkich możliwych typów badań jest poza zakresem tego postu, ale Portela i wsp. ukończyli dokładny przegląd na ten temat.7 zamiast tego, pozostała część tego postu omówi dwa z bardziej solidnych typów pragmatycznych projektów próbnych dostępnych.
pragmatyczne randomizowane kontrolowane badania
pragmatyczne randomizowane kontrolowane badanie jest zwrotem w sztywnym randomizowanym kontrolowanym badaniu, które pozwala na większą elastyczność w planie leczenia i znacznie mniej kryteriów wykluczenia dla grup pacjentów. Badanie INFORM dostarczyło doskonałego studium przypadku, w którym pragmatyczne badanie może zmieścić się w spektrum generowania dowodów.
badanie INFORM starało się odpowiedzieć na pytanie: czy istnieje różnica w śmiertelności pomiędzy pacjentami, którzy otrzymują najstarszą w porównaniu do najświeższych transfuzji krwinek czerwonych?8 badanie zostało uznane za pragmatyczne randomizowane kontrolowane badanie, obejmowało dwie równoległe randomizowane kohorty, ale co ważne, nie przepisywało specyficznych warunków pacjenta poza otrzymywaniem krwinek czerwonych ani nie ustalało specyficznych zakresów czasu przechowywania krwinek czerwonych dla kohort. Podczas gdy te dwa parametry obniżyły poziom kontroli w badaniu, znacznie zwiększyły zastosowanie wyników do praktyki klinicznej. Gdyby stwierdzono istotną różnicę między kohortą otrzymującą najświeższe możliwe vs najstarszych transfuzji w inwentarzu, następnie poważne rozważenie dostosowania praktyki transfuzji nastąpiłoby.
w dyskusji nad wtórną analizą badania INFORM autorzy podkreślają, że najbardziej rygorystycznym sposobem specyficznego porównania transfuzji krwinek czerwonych przechowywanych dłużej niż 35 dni w porównaniu z transfuzjami przechowywanymi przez 7 lub mniej dni byłoby specjalnie transfuzja takich krwinek czerwonych do dwóch losowo przydzielonych kohort. Jednak takie badanie jest nie tylko logistycznie trudne do przeprowadzenia, ale także etycznie wątpliwe, ponieważ taka praktyka doprowadziłaby do znacznego wzrostu przestarzałej krwi. Tak więc pragmatyczny projekt był jedynym sposobem na wygenerowanie dużej próbki i wystarczającą odpowiedź na zadane pytanie.
pragmatyczne badania Quasi-eksperymentalne
badanie Quasi-eksperymentalne bada interwencję poprzez pomiar zmiennej będącej przedmiotem zainteresowania przed interwencją (okres kontroli) i po interwencji (okres interwencji) w tym samym miejscu badania. Badania te często mogą usunąć niektóre z logistycznych i etycznych przeszkód randomizowanego badania, a jednocześnie dostarczyć bardzo cennych spostrzeżeń. Jedną z potencjalnych wad tego typu badań jest ryzyko czasowego trendu w zmiennej będącej przedmiotem zainteresowania.7
ograniczenie to można jednak w dużej mierze złagodzić poprzez przeprowadzenie szczegółowego badania i porównania warunków pacjenta i praktyk medycznych okresu kontroli i okresu interwencji lub poprzez wdrożenie projektu szeregów czasowych typu off-on-off. Jedno z takich badań dotyczących zarządzania zapasami w oparciu o stan aktywacji płytek krwi zostało przeprowadzone przez Cedars-Sinai i zaprezentowane na AABB w tym roku.9
badania pragmatyczne dotyczą całej populacji pacjentów dotkniętych proponowaną zmianą w praktyce. Oznacza to, że pragmatyczne badania mogą pokazać rzeczywiste konsekwencje danej interwencji. Zastosowanie kompleksowej populacji pacjentów zmniejsza ryzyko wykluczenia pacjentów, którzy reagują na interwencję w zasadniczo inny sposób, jak to obserwowano w badaniach statyn. W przypadku badania wyników przetoczeń płytek krwi, zastosowanie kompleksowej populacji pacjentów zapewnia, że rzadko spotykani pacjenci, u których występuje zwiększone ryzyko oporności na leczenie, nie są systematycznie wykluczani.
dyskusja
zarówno sztywne badania RCT, jak i pragmatyczne badania mają do odegrania ważną rolę w generowaniu danych potrzebnych do informowania praktyki medycznej opartej na dowodach. RCT są zobowiązane do ustalenia konkretnych mechanizmów, dzięki którym nowa interwencja działa, i mogą zapewnić jasny wgląd w skuteczność interwencji w idealnych warunkach, podczas gdy pragmatyczne próby są wymagane, aby mieć pewność, że interwencja będzie szeroko stosowana w rzeczywistej praktyce. Jak pokazało badanie INFORM, można uzyskać ogromną wartość i zrozumienie, mimo że nie ustanowiono najbardziej solidnego i rygorystycznego procesu. Projektując badania, ważne jest, aby pamiętać, że ten paradygmat nie jest ścisłą dychotomią, ale raczej ciągłym spektrum o różnych poziomach wewnętrznej i zewnętrznej ważności. Zrozumienie zakresu możliwości i uwzględnienie obu rodzajów badań pomoże nam w podejmowaniu bardziej świadomych decyzji.
- Claridge ja, Fabian TC. Historia i rozwój medycyny opartej na dowodach. World J Surg 2005;29: 547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips ps. Miopatia statynowa: powszechny dylemat nie odzwierciedlony w badaniach klinicznych. Cleve Clin J Med 2011; 78:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Potrzebne: pragmatyczne badania kliniczne dla pacjentów z nietolerancją statyn. N Engl J Med 2011; 365: 2250-1.
- Axelrod DA, Hayward R. Nonrandomized Interventional Study Designs (quasi-Experimental Designs). W: D. F. P, J. T. w, eds. Clinical Research Methods for Surgeons: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. Pragmatyczne spojrzenie na pragmatyczne próby. Dialogi Clin Neurosci 2011;13: 217-24.
- Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J. Dis 1967;20: 637-48.
- Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. How to study improvement interventions: a brief overview of possible study types. BMJ Qual Saf 2015;24:325-36.
- Heddle NM, Cook RJ, Arnold DM, et al. Wpływ krótkotrwałego i długotrwałego przechowywania krwi na śmiertelność po transfuzji. N Engl J Med 2016; 375: 1937-45.
- a Supplement to TRANSFUSION Abstract Presentations from the AABB Annual Meeting Boston, MA, October 13-16, 2018. Transfuzja 2018; 58 Suppl 2: 6A-254a.