ACCEL / nos últimos anos, foram notificados estudos importantes, que permitiram aprofundar o nosso conhecimento da história natural das bradiarritmias e taquiarritmias, que podem ser tratadas de forma óptima com a terapêutica com dispositivos. Também houve grandes avanços na tecnologia de dispositivos que podem atrasar e até mesmo prevenir morbilidade e mortalidade por arritmias e insuficiência cardíaca (HF).Pacing já foi uma tecnologia bastante simples. Hoje, uma vez tomada a decisão de implantar um pacemaker em um determinado paciente, o clínico deve decidir entre um grande número de geradores e lideres de pacemaker disponíveis. As escolhas do gerador incluem câmara única versus câmara dupla versus dispositivos biventriculares, configuração unipolar versus bipolar/sensor, presença e tipo de sensor para resposta à taxa, e recursos avançados, tais como verificação automática de captura, terapias auriculares, tamanho e capacidade da bateria. (A tabela resume a adequação de diferentes pacemakers para as indicações mais comumente encontradas para pacing.)
Um importante desafio para o médico na escolha de um pacemaker sistema para um determinado paciente é antecipar a progressão das anormalidades associadas com a necessidade de um pacemaker, em primeiro lugar, a fim de selecionar um sistema para o presente, que será melhor para acomodar esses desenvolvimentos posteriores.
assim, as diretrizes atuais afirmam que é razoável selecionar um pacemaker com capacidades mais extensas do que as necessárias no momento da implantação, mas que pode se revelar útil no futuro.Alguns doentes com disfunção do nódulo sinusal e AF paroxística, por exemplo, podem desenvolver bloqueio atrioventricular no futuro (como resultado da progressão natural da doença, terapia medicamentosa ou ablação do cateter) e podem, em última análise, beneficiar de um pacemaker de câmara dupla com capacidade de comutação do modo.Do mesmo modo, quando se indica a implantação do pacemaker, as directrizes indicam que se deve considerar a implantação de um dispositivo mais capaz, caso se pense que o doente se qualificará para este último num curto período de tempo. Mais dispositivos “capazes” incluem CRT, pacing mas não capacidade de desfibrilação (CRT-P), ou CRT com capacidade de desfibrilação (CRT-D).
por exemplo, as Diretrizes citam um paciente que requer um pacemaker para bloqueio cardíaco que ocorre no cenário de MI que também tem uma FEVE extremamente baixa, que pode ser melhor servido pela implantação inicial de uma DCI em vez de um pacemaker. Nesses casos, as orientações estabelecem que a vantagem de evitar um segundo procedimento de actualização deve ser compensada com a incerteza quanto à necessidade Última de um dispositivo mais capaz.
há um papel para CRT-P em alguns pacientes, especialmente aqueles que desejam melhorar o seu QOL sem backup de desfibrilação. As directrizes referem que os doentes idosos com co-morbilidades importantes são estes indivíduos. Notavelmente, existe um importante benefício de sobrevivência apenas com a CRT-P.
orientações actualizadas
anteriormente, a única recomendação de classe I para a CRT foi em doentes com sintomas relativamente graves (classe funcional III da NYHA ou HF IV) acompanhados de ritmo sinusal, LVEF = 35%, uma duração QRS = 0, 12 segundo. Para as diretrizes atualizadas, 1 Esta indicação de classe I foi expandida para pacientes com classe II da NYHA, enviando a mensagem clara de que a CRT “está indicada” para uma população com sintomas mais leves.
especificamente, as actualizações às recomendações clínicas orientadoras incluíram:
limitação da recomendação de classe I a doentes com duração de QRS = 150 milisegundos.
limitação da indicação de classe i a doentes com padrão de bloqueio de ramo esquerdo (LBBB).
expansão da indicação da classe I para a classe II da NYHA (e com LBB com duração QRS = 150 ms).
a adição de uma recomendação de classe IIb (pode ser útil) para doentes com FEVE = 30%, etiologia isquémica do HF, ritmo sinusal, LBBB com uma duração de QRS = 150 ms e sintomas de classe I da NYHA.
uma maior expansão da indicação para CRT–a primeira vez em doentes com sintomas de classe I da NYHA–é fornecida com uma classe IIb de recomendação (“pode ser considerado”). Isto é limitado a pacientes com cardiomiopatia relativamente grave (LVEF = 30%) devido a isquemia, LBB, e duração QRS = 150 ms, mas expande a opção de CRT para pacientes que anteriormente não teriam sido considerados candidatos.
homens e mulheres
há uma subutilização significativa de cardioverter-desfibrilhadores implantáveis e CRT entre as mulheres em comparação com os homens. No entanto, as mulheres não parecem beneficiar da terapêutica primária de prevenção com DCI na mesma medida que os homens.
Kristen K. Patton, MD e colegas relataram que as mulheres com HF têm uma mortalidade menor do que os homens, e menos dessas mortes são repentinas em todo um espectro de risco de mortalidade por todas as causas.2 os dados suportam a possibilidade de que diferenças sexuais no benefício ICD podem existir.
uma meta-análise não revelou uma diminuição estatisticamente significativa na mortalidade por todas as causas em mulheres com insuficiência cardíaca que receberam CDI (taxa de risco: 1, 01).3 por outro lado, as mulheres parecem ter uma melhor resposta do que os homens à terapia CRT em termos de número reduzido de hospitalizações e remodelação ventricular reversa mais robusta. Mais importante ainda, as diferenças não são explicadas pelas diferenças nas características basais.4
na verdade, em termos de magnitude do benefício da CRT, o maior benefício é visto para as mulheres, QRS mais amplas, LBB, e cardiomiopatia não sistêmica. O benefício intermédio é observado entre homens e indivíduos com cardiomiopatia isquémica, enquanto que o benefício mais baixo (não-respondedores) tem um QRS mais estreito ou bloqueio de ramo não-esquerdo.Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J. Am Coll Cardiol. 2013; 61:E6-e75. http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116