discussão
prolapso Rectal pode ser parcial ou completo. No prolapso rectal parcial, uma parte da parede rectal ou da mucosa anal sai da borda anal, enquanto que o prolapso rectal incompleto todas as camadas da parede rectal se projetam para fora . Dependendo do comprimento do recto saliente do limite anal, o prolapso rectal completo é classificado como 1 .º, 2. º e 3. º graus. No nosso caso, o prolapso rectal completo era de 1º grau, uma vez que o comprimento do recto saliente era superior a 5 cm e envolvia a junção mucocutânea.
a idade máxima em que se observa prolapso rectal em crianças é de 1-3 anos sem qualquer predilecção sexual . Embora a patogênese do prolapso rectal completo não seja completamente compreendida, a hipótese atualmente aceita afirma que o prolapso rectal completo começa como uma intussuscepção circunferencial do recto, que gradualmente progride para completar o prolapso rectal .
os fatores anatômicos que foram encontrados para desempenhar um papel na maior susceptibilidade do prolapso rectal em crianças incluem a configuração vertical do Sacro, maior mobilidade do cólon sigmóide, ligação solta da mucosa rectal ao músculo subjacente, e válvulas de Houston mal desenvolvidas .
Predisponentes fatores que contribuem para prolapso retal incluem constipação crônica, tosse crônica, a tosse convulsa, a fibrose cística, a desnutrição, parasitoses intestinais, myiasis, diarréia, colite ulcerativa, CMV colite ulcerosa, colite pseudomembranosa, neoplasias retais, pólipos retais, ectopia vesicae, meningomyelocele, de Ehlers-Danlos, síndrome, doença de Hirschsprung, obstrução urinária, autismo, e procedimentos cirúrgicos, perto do ânus . No nosso caso, descobrimos que o fator precipitante poderia ter sido excesso de esforço enquanto passavam os bancos. Assim, os pais do paciente foram aconselhados a colocar a criança em um tipo adulto da tampa de sanita para reduzir a tensão. Uma dieta de alta fibra e um amaciador de fezes também foram prescritos.
considerámos a intussuscepção ileocecal como um dos diagnósticos diferenciais. No entanto, foi descartado posteriormente como a sensibilidade abdominal estava ausente e o sulco entre a massa emergente e a margem do ânus, quando um dedo foi inserido, foi inferior a 3 cm. Prolapso rectal parcial foi descartado pelo tamanho, espessura e presença de pregas concêntricas características do reto prolapsado .A maioria dos casos de prolapso rectal pediátrico desaparece espontaneamente ou pode requerer redução manual, como no nosso caso. Se as condições subjacentes e os fatores desencadeantes forem identificados e tratados adequadamente, as chances de persistência ou recorrência são muito baixas. Felizmente, a recorrência não foi observada em nosso paciente nos 3 meses de acompanhamento. Apenas cerca de 10% dos casos não respondem a um ensaio de 12 meses de gestão conservadora .
o procedimento de escolha para casos de prolapso rectal persistente que não responde à gestão conservadora é a escleroterapia por injecção, em que um esclerosante (microesferas de dextranómero, 98% de álcool etílico, 5% de fenol em óleo de amêndoa, 50% de dextrose, 15-30% de solução salina, etc.) é injectado no plano submucosal na área perirectal . Isto leva a uma reação inflamatória que causa adesões entre a mucosa rectal e os músculos subjacentes. A escleroterapia por injeção tem uma taxa de sucesso de 90-100%.
para os casos pediátricos que não respondem à escleroterapia por injecção, uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos são mencionados na literatura. No entanto, não há consenso sobre a escolha do procedimento cirúrgico devido a uma taxa de sucesso quase semelhante. Os princípios orientadores de cada um destes procedimentos cirúrgicos, amplamente classificados como perineal ou abdominal, são estreitar/fortalecer o esfíncter anal, suspender o recto, excisar o recto redundante, ou restaurar o chão pélvico enfraquecido . Novas técnicas cirúrgicas ganhando aceitação incluem laparoscopia e reparação robótica. A seleção do procedimento é em grande parte baseada nas características clínicas do paciente e na experiência do cirurgião .Em conclusão, a gestão conservadora é a melhor abordagem para a maioria dos casos de prolapso rectal pediátrico. Identificar e abordar corretamente os fatores precipitantes é a chave para evitar repetições. Se não gerido de forma conservadora, a escleroterapia por injecção é o procedimento preferido de escolha. Intervenções cirúrgicas invasivas devem ser consideradas em casos recorrentes e persistentes.