a Cannabis é a droga ilícita mais utilizada nos Estados Unidos, e as tendências mostram um consumo crescente na população em geral. À medida que o consumo de cannabis aumenta, tem surgido evidência significativa de riscos para a saúde relacionados com a cannabis.1
numerosas linhas de evidência sugerem uma correlação entre o consumo de cannabis e uma variedade de condições psiquiátricas, incluindo psicose induzida pela cannabis (CIP). Embora possa ser difícil diferenciar a CIP de outras psicoses, a CIP possui características distintivas, que podem ajudar no seu diagnóstico. Dada a pressão crescente para a legalização da cannabis, é fundamental avaliar a CIP e empregar tratamentos atempados.Especificamente na juventude, existe uma relação directa entre o consumo de cannabis e os seus riscos. A falta de conhecimento em torno de seus efeitos prejudiciais, combinada com mal-entendidos relacionados com seus efeitos terapêuticos, tem potencial para resultados catastróficos.Processo VIGNETTE J, um estudante de 19 anos de idade, foi admitido na unidade de psicose precoce do centro de dependência e Saúde Mental (CAMH) mostrando sinais de agitação e psicose aguda. Seus companheiros de quarto notaram que seu comportamento tinha se tornado cada vez mais bizarro, e ela se isolou ao longo do último mês. Ela começou a fumar maconha aos 17 anos e desde que começou a faculdade a usava diariamente.A Sra. J exibiu sinais de paranóia, acreditando que outros alunos estavam a roubá-la e a tentar envenená-la. Ela permaneceu inflexível que todos os seus problemas estavam enraizados no ambiente competitivo da universidade e que fumar maconha ajudou a manter sua sanidade. De certa forma, ela estava a auto-medicar-se. A sua apresentação clínica foi consistente com um diagnóstico de CIP.
após a hospitalização, ela recebeu serviços de gerenciamento de casos em ambulatório no Programa de psicose precoce em CAMH, que incluiu entrevistas motivacionais para aumentar sua conscientização sobre a importância de se abster do uso de cannabis. Ela tem estado abstinente de cannabis por mais de um ano sem evidência de psicose; ela voltou recentemente para a escola para terminar seu diploma.
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Epidemiologia do CIP
os relatórios revelaram um aumento vertiginoso das visitas do Departamento de emergência relacionado com a cannabis (ED) nos últimos anos. Em 2011, a “Substance Abuse and Mental Health Services Administration” (SAMHSA) e a “Drug Abuse Warning Network” (DAWN) estimaram um total de 1,25 milhões de visitas de ED relacionadas com drogas ilícitas em todos os EUA, das quais 455,668 estavam relacionadas com a maconha.2 um relatório semelhante publicado em 2015 pelo Washington Poison Center Toxic Trends Report mostrou um aumento dramático nas visitas de ED relacionadas com a cannabis.3 nos estados com a legalização recente da cannabis recreativa, tendências semelhantes foram observadas.4
os estados com marijuana medicinal também mostraram um aumento dramático nas visitas de estudo relacionadas com a cannabis. Além disso, os estados onde a maconha ainda é ilegal também mostraram aumentos.Este aumento generalizado é postulado como sendo em parte devido à fácil acessibilidade da droga, o que contribui para a sobre-intoxicação e sintomas subsequentes. De um modo geral, de 2005 a 2011, registou-se um aumento dramático das visitas de estudo relacionadas com a cannabis entre todos os grupos etários e géneros.A neurobiologia da CIP
a Cannabis é considerada um factor de risco ambiental que aumenta as probabilidades de episódios psicóticos, e uma exposição mais longa está associada a um maior risco de psicose de uma forma dependente da dose. A droga actua como um factor de stress que leva ao aparecimento e persistência da psicose. Enquanto vários fatores desempenham um papel no mecanismo pelo qual o consumo produz psicose, o ingrediente psicoativo primário é considerado como delta 9-tetrahidrocanabinol (delta9-THC). As propriedades do delta9-THC incluem uma semi-vida longa (até 30 dias para eliminar da urina o metabolito carboxi-THC de acção prolongada) e uma lipofilicidade elevada, que pode contribuir para o CIP.
durante o consumo agudo, a cannabis provoca um aumento na síntese e libertação de dopamina, bem como um aumento da inibição da recaptação, semelhante ao processo que ocorre durante o uso de estimulantes. Consequentemente, verificou-se que os doentes com CIP apresentam níveis elevados de metabolitos periféricos da dopamina.
os resultados de um estudo que examinou a função dopaminérgica pré-sináptica em doentes que apresentaram CIP indicam que a síntese da dopamina no estriato tem uma relação inversa com o consumo de cannabis. Os utilizadores a longo prazo apresentaram uma redução da síntese da dopamina, embora não se tenha observado qualquer associação entre a função dopaminérgica e a CIP.Esta observação pode fornecer uma visão de uma futura hipótese de tratamento para o CIP porque implica um mecanismo diferente de psicose em comparação com a esquizofrenia. Como a cannabis pode não induzir as mesmas alterações dopaminérgicas observadas na esquizofrenia, a CIP pode exigir abordagens alternativas-mais notavelmente abordando o transtorno associado ao consumo de cannabis.Polimorfismos em vários genes ligados ao metabolismo da dopamina podem moderar os efeitos da CIP. O genótipo catecol-o-metiltransferase (COMT Val 158Met) tem sido associado a um aumento das alucinações nos consumidores de cannabis.7 Homozigotos e heterozigotos genética composições (Met/Met, Val/Met, Val/Val) para o gene da Val 158Met têm sido estudados em pacientes com CIP e sugerem que a presença de Val/Val e Val/Met genótipos produz um aumento substancial na psicose, em relação ao consumo de cannabis. Isto sugere que os portadores do alelo de Val são mais vulneráveis aos ataques do CIP.
tem havido muita controvérsia em torno da validade de um diagnóstico de CIP e se é uma entidade clínica distinta ou uma manifestação precoce de esquizofrenia. Em pacientes tratados por esquizofrenia, aqueles com história de CIP tiveram um início mais precoce de esquizofrenia do que os pacientes que nunca usaram cannabis.As evidências sugerem uma associação entre os pacientes que receberam tratamento para CIP e desenvolvimento posterior de transtorno do espectro de esquizofrenia. No entanto, tem sido difícil distinguir se o CIP é uma manifestação precoce de esquizofrenia ou um catalisador. No entanto, existe uma clara associação entre as duas desordens.
avaliação da CIP
DSM-5 categoriza a perturbação psicótica induzida pela cannabis como uma perturbação psicótica induzida pela substância. No entanto, existem características distintivas do CIP que o diferenciam de outros transtornos psicóticos como a esquizofrenia. Características claras da CIP são o início súbito da labilidade do humor e sintomas paranóicos, dentro de uma semana de uso, mas tão cedo quanto 24 horas após o uso. O CIP é frequentemente precipitado por um aumento súbito da potência (por exemplo, percentagem do teor de THC ou quantidade de consumo de cannabis; normalmente, os consumidores pesados de cannabis consomem mais de 2 g/d). Os critérios para a CIP devem excluir a psicose primária, e os sintomas devem ser superiores aos efeitos esperados de intoxicação e de privação. Uma comparação das características clínicas da psicose idiopática versus CIP é fornecida na tabela.Ao avaliar o CIP, é fundamental tomar uma história cuidadosa. A hora da última ingestão de drogas indicará se os sintomas psicóticos de um paciente estão intimamente relacionados com a intoxicação por cannabis/efeitos de abstinência. Enquanto aguda intoxicação por cannabis apresenta-se com uma gama de transiente de sintomas positivos (paranóia, grandiosidade, percepção de alterações), os sintomas do humor (ansiedade), e os déficits cognitivos (memória de trabalho, verbal lembrar, atenção), sintomas que persistem para além dos efeitos da intoxicação e a abstinência são a melhor categorizados como CIP, independentemente da via de administração (inalação de fumaça, oral, endovenosa). O CIP tem sido historicamente associado com menos sintomas negativos do que a esquizofrenia; no entanto, sem uma linha temporal clara de uso, distinguir a esquizofrenia do CIP pode ser difícil.
um diagnóstico de psicose primária (por exemplo, esquizofrenia) é justificado na ausência de consumo ou retirada de cannabis pesado (durante pelo menos 4 semanas), ou se os sintomas precederam o início do uso pesado. A idade em que os sintomas psicóticos emergem não provou ser um indicador útil; diferentes estudos mostram uma idade mediana conflitante de início.
as características clínicas da esquizofrenia e do CIP partilham muitas características sobrepostas. No entanto, em comparação com psicoses primárias com abuso concomitante de cannabis, o CIP foi estabelecido para mostrar mais sintomas de humor do que psicose primária. O perfil dos sintomas do humor inclui ideação obsessiva, sensibilidade interpessoal, depressão e ansiedade. De importância é a presença de fobia social: 20% dos pacientes com CIP demonstram ansiedade fobia em comparação com apenas 3,8% dos pacientes com psicose primária com abuso de cannabis.Verificou-se também que a hipomania e a agitação eram mais pronunciadas nos casos de CIP.As alucinações visuais são mais comuns e mais distintas no CIP do que em outras psicoses como a esquizofrenia. Talvez a característica mais discriminante do CIP é a consciência da condição clínica, maior conhecimento da doença, e a capacidade de identificar os sintomas como uma manifestação de um distúrbio mental ou uso de substâncias. A presença de sintomas positivos muito mais rapidamente em declínio é outro fator distintivo do CIP.Por fim, a história familiar pode ajudar a distinguir o CIP da psicose primária. A psicose primária tem uma forte associação com esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos em parentes de primeiro ou segundo grau, enquanto que a CIP tem uma associação familiar mais fraca com psicose.
tratamento da CIP
tal como acontece com todos os estados psicóticos induzidos pela substância, a abstinência de cannabis pode ser a medida definitiva para prevenir a recorrência. Com uma investigação limitada em torno da CIP, a obtenção de tratamento sintomático durante as fases agudas da CIP revelou-se difícil. A figura sugere possível progressão do tratamento para CIP.As intervenções Farmacoterapêuticas incluem o medicamento antipsicótico de segunda geração olanzapina e haloperidol. Embora ambos sejam igualmente eficazes, os seus diferentes perfis de efeitos adversos devem ser tomados em consideração no tratamento de um doente; a olanzapina está associada a um número significativamente menor de efeitos adversos extrapiramidais.Um relatório indica que os antipsicóticos agravaram a situação em alguns doentes.10 antipsicóticos convencionais não conseguiram diminuir os sintomas da CIP num homem de 20 anos. As provas de olanzapina, lítio e haloperidol tiveram pouco ou nenhum efeito na sua psicose. A risperidona foi testada, mas provocou epilepsia do lobo temporal com alucinações auditivas, somáticas e olfactivas. No entanto, o uso de valproato sódico melhorou marcadamente seus sintomas e cognição, retornando-o à linha de base.Também foi demonstrado que a carbamazepina Tem efeitos rápidos quando utilizada como adjuvante do antipsicótico.A utilização de medicação anti-convulsões no tratamento com CIP tem sido colocada em hipótese de reduzir os efeitos adversos dos neurolépticos, resultando numa maior tolerância aos antipsicóticos.10. 11 estes resultados sugerem que o uso de antiepilépticos adjuvante deve ser considerado nas estratégias de tratamento com CIP, embora sejam necessários estudos adicionais em uma ampla gama de pacientes com CIP.
a abstenção de cannabis é a medida mais benéfica e eficaz para a prevenção de futuros eventos PCI; no entanto, é provável que seja a mais difícil de implementar. A intervenção psicossocial tem um impacto significativo na psicose em fase inicial, e quando a intervenção é iniciada desempenha um papel nos resultados da doença. Um atraso no fornecimento de tratamento psicossocial intensivo tem sido associado a sintomas mais negativos em comparação com um atraso na administração de medicação antipsicótica.12 o emprego de intervenções centradas na cannabis com pacientes dependentes que apresentam psicose de primeiro episódio pode diminuir o uso de uma forma clinicamente significativa e subjetivamente melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
em comparação com o padrão de cuidados, entrevistas motivacionais aumentam significativamente o número de dias de abstinência de cannabis e SIDA na diminuição do consumo a curto prazo.13 pacientes que são tratados com entrevistas motivacionais, além do padrão de cuidados (combinação de medicação antipsicótica, contato psiquiátrico regular, psicoeducação) também têm mais confiança e vontade de reduzir o consumo de cannabis.
os doentes com CIP que não estejam dispostos ou não possam diminuir o consumo de cannabis podem ser protegidos da recaída psicótica com aripiprazol (10 mg/d). O seu uso suprime o ressurgimento da psicose sem alterar os níveis de cannabis. No entanto, não foi efectuada uma comparação directa com o Aripiprazol e outros antipsicóticos no tratamento da CIP. É evidente que são necessários grandes estudos bem controlados sobre os tratamentos putativos para a CIP.
conclusões
à medida que mais países e Estados aprovam a legalização, e a maconha se torna mais acessível, espera-se que o CIP e outras desordens relacionadas com a cannabis aumentem. Os médicos devem envidar esforços para educar os doentes e desencorajar o consumo de cannabis. Assim como houve uma época de ignorância sobre os efeitos nocivos do tabaco, as concepções atuais sobre a cannabis podem de fato ser julgadas da mesma forma no futuro. A responsabilidade é dos psiquiatras fazerem uma abordagem baseada em provas deste problema crescente.
divulgações:
Dr. Grewal é um graduado recente da Avalon University School of Medicine em Willemstad, Curaçao. Dr. George é o chefe dos vícios no Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) e Professor e Diretor da Divisão de cérebro e terapia no departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto. A pesquisa do Dr. George é apoiada pelos Institutos canadenses de pesquisa de saúde (CIHR), a fundação CAMH, e o Instituto Nacional de abuso de drogas (NIDA).O Dr. Grewal não declara qualquer conflito de interesses relativamente ao objecto do presente artigo. Dr. George relata que ele é um consultor da Novartis, o American College of Neuropsychology, e do Canadian Center for Substance Use and Addiction.
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