Abstract
embora a bacteremia devida a Serratia marcescens não seja incomum, raramente causa endocardite infecciosa. Reportamos um caso isolado de um homem de 53 anos com histórico de abuso de drogas intravenosas que apresentou múltiplos sintomas agudos de dor e descobriu-se que tinha S. marcescens bacteremia com embolia séptica em seu baço, cérebro e testículos, secundária a uma grande vegetação aórtica, bem como endocardite infecciosa aórtica com regurgitação aórtica grave que requer substituição da válvula aórtica. Seu curso de doença foi ainda mais complicado por abcessos epidurais e psoas e um testículo necrótico exigindo orquiectomia devido ao abuso de drogas intravenosas. Este caso é uma apresentação atípica de S. marcescens infecção, como ele não tinha sinais evidentes de infecção, tais como febre ou leucocitose significativa que são típicos de bacteremia, e também destaca a gravidade e a natureza complicada da endocardite infecciosa S. marcescens.
1. Antecedentes
de acordo com o United States Centers for Disease Control and Prevention, a morte por overdose de opiáceos continua a aumentar nos EUA, atingindo um nível epidémico. Os consumidores de drogas intravenosas (IVDU) não estão apenas em risco de infecções transmitidas pelo sangue, tais como HIV e hepatite, mas também endocardite. Em tais hospedeiros, os organismos mais comuns para causar endocardite são Cocci Gram-positivo. No entanto, na atual epidemia, os médicos precisam estar cientes de organismos atípicos também.
Serratia marcescens (S. marcescens) é um bacillus Gram-negativo da família Enterobacteriaceae. S. marcescens é comumente encontrado em vários ambientes, incluindo água, solo, plantas, animais e insetos, mas não é uma parte da flora comensal humana. É o principal agente patogénico do género Serratia a causar infecções humanas, na maioria das vezes associadas a ambientes hospitalares e exposição médica. É conhecido por causar infecção do tracto urinário, pneumonia, infecções de feridas, infecções da pele e tecidos moles, infecção cirúrgica local, bem como infecção da corrente sanguínea . Os factores de risco associados a tais infecções nosocomiais incluem imunossupressão, agentes antimicrobianos anteriores e cateterização interna. Apesar de ser conhecido por causar um amplo espectro de infecções humanas, S. marcescens raramente causa endocardite. Endocardite infecciosa por S. marcescens foi descrito pela primeira vez na literatura médica como uma série de 19 pacientes observados na área da Baía de São Francisco, 17 dos quais eram consumidores de drogas intravenosas . Desde então, apenas um punhado de casos foram relatados . De acordo com um estudo baseado em observações da colaboração internacional sobre a base de dados prospectiva coorte Endocardite Infecciosa (ICE-PCS), apenas 0, 14% dos casos de endocardite são causados pela espécie Serratia .
2. Apresentação de caso
53 anos Hispânica homem com passado histórico médico significativo para a doença arterial coronariana, habitual intravenosa abuso de heroína, crônica não tratada, a hepatite C, cirrose, transtorno bipolar, abuso de tabaco de 80 pack anos, e doença degenerativa do disco apresentado a partir de casa para o nosso hospital com queixa principal de esquerda escrotal dor, dor abdominal difusa, dor nas costas e dor no peito. Quatro dias antes da apresentação, ele foi visto no departamento de emergência para dor crônica nas costas e foi dispensado com naproxeno e instruções para acompanhar com seu médico de cuidados primários. Desde então, desenvolveu um início agudo de dor constante aguda no testículo esquerdo e no abdómen. Admitiu ter usado Dez SACOS de heroína por via intravenosa diariamente. Ele foi submetido a uma incisão e drenagem um mês antes para um abcesso da pele. Ele não relatou nenhum novo parceiro sexual e só é sexualmente ativo com sua atual namorada. A história familiar foi significativa para doenças cardíacas em seus pais e avós maternos. Os sinais vitais na admissão estavam dentro do alcance normal. O exame físico revelou um homem, com caquexia e perda de músculo temporal, com uma dor moderada. Tinha icterícia com esclerose icterica. Os pulmões estavam limpos para auscultação. Seus sons cardíacos tinham ritmo regular e ritmo sem nenhum murmúrio audível. Ele tinha um abdómen mole que estava ligeiramente distendido e tenro nos quatro quadrantes. Seu exame genitourinário foi significativo para eritema escrotal bilateral e inchaço, o que foi pior à esquerda e foi sensível ao toque leve. Tinha sensibilidade difusa nas costas, incluindo os músculos paraspinais, mas não tinha sensibilidade nos processos espinais. Ele estava alerta e orientado para a pessoa, tempo e lugar e podia responder às perguntas apropriadamente. Ele não tinha assimetria facial ou língua desviada, e ele mostrou força proximal e distal normal. Os resultados laboratoriais foram significativos para o WBC de 12, 1 K / mm3 com uma predominância de neutrófilos de 90%, anemia microcítica com hemoglobina 7.7 g / dL e MCV 75, 6 fL, e trombocitopenia de 47 K/mm3. Seu nível direto de bilirrubina foi elevado (3, 0 mg/dL), assim como sua fosfatase alcalina (282 U/L), AST (87 U/L), ALT (33 U/L) e LDH (393 U/L). A albumina era de 1,7 g / dL e o ácido láctico estava normal a 1,2 mmol/L. O teste de rastreio do VIH foi negativo, assim como os testes de amplificação molecular da gonorreia e clamídia. Foi posteriormente admitido no internal medicine service/floor para posterior gestão.
Seu trabalho inicial até incluiu um exame de urina que foi significativa para 10-20 RBC por HPF, 5-10 WBC por HPF e urina positiva de nitrito; um ELETROCARDIOGRAMA, que mostrou ritmo sinusal normal; e um raio-X do tórax, que foi negativo para cardiomegalia, derrame pleural, ou consolidações pulmonares. Uma tomografia computadorizada (TC) de sua cabeça não mostrou nenhuma anormalidade intracraniana. Foi realizada uma TC do abdómen e pélvis sem contraste, que revelou hepatosplenomegalia com múltiplas grandes áreas em forma de cunha de hipoperfusão no baço, relativamente a enfartes esplénicos (Figura 1 a). O ultrassom escrotal não mostrou torções, mas revelou epididimite esquerda, hidrocele escrotal esquerdo complexo, e microlitíase testicular bilateral. Um ecocardiograma transthoracico limitado por médicos do Departamento de emergência revelou uma pequena efusão pericárdica sem vegetações valvulares observáveis. As culturas de sangue e urina foram coletadas, e ele foi inicialmente iniciado com os antibióticos de largo espectro de vancomicina, piperacilina-tazobactam, e azitromicina, considerando seus fatores de risco e apresentação clínica.
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de um dia para o outro, ficou sem febre, mas a leucocitose piorou para 14.6 K / mm3, e desenvolveu dispneia e taquipneia com 24 respirações por minuto. Ele ficou desorientado e não respondeu às perguntas apropriadamente. No exame, novas descobertas de hemorragias de lascas, enfartes nos dedos e hemorragias subconjuntivais foram notadas. A cultura de urina cresceu Serratia marcescens entre 50 000 e 100 000 UFC. As culturas sanguíneas também mais tarde cresceram o mesmo organismo, suscetível a todos os antibióticos testados, incluindo amikacina, aztreonam, cefepima, Ceftriaxona, Ciprofloxacina, gentamicina, ertapenem, piperacilina/tazobactama, e trimetoprim/sulfametoxazol. No dia 2 do hospital, um ecocardiograma transthoracico formal (TTE) revelou uma fracção de ejecção de 60% (sem alteração em relação aos três anos anteriores) com uma grande ecodensidade na válvula aórtica consistente com a vegetação. Foi também observada uma ligeira regurgitação aórtica, uma ligeira regurgitação mitral e uma ligeira regurgitação tricúspide. Os antibióticos foram subsequentemente alterados de toertapenem 1 g por dia e ciprofloxacina 750 mg duas vezes por dia em consulta com doença infecciosa.
o doente continuou a deteriorar-se no dia seguinte. Ele ficou mais desorientado e agitado. Ele permaneceu febril, mas sua taquipneia piorou para 30 respirações por minuto, e novas regras foram agora audíveis na auscultação pulmonar. Uma gasometria arterial (pH 7, 51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; saturação de O2 93%) mostrou uma alcalose respiratória. Um raio-X ao tórax mostrou um novo edema pulmonar intersticial e congestão vascular. Uma TC da cabeça sem contraste foi realizada devido ao seu estado mental alterado, que mostrou duas áreas sobre enfartes embólicos no lobo parietal esquerdo e no cerebelo esquerdo (Figura 1(b)), em comparação com o obtido na admissão. No dia 4 do hospital, foi realizado um ecocardiograma transesofágico urgente (TEE) que demonstrou novamente as grandes vegetações da válvula aórtica (Figura 2), mas demonstrou agora uma deterioração aguda de regurgitação aórtica moderada a grave, que foi diferente dos achados da TTE alguns dias antes que apenas mostrou insuficiência aórtica ligeira-moderada. Além disso, também revelou um ventrículo esquerdo ligeiramente dilatado. O folheto da válvula aórtica tinha movimento prolapsado. Devido à presença de grandes vegetações da válvula aórtica, múltiplos fenômenos embólicos, e um agravamento progressivo de sua condição clínica, foi tomada a decisão de realizar uma substituição urgente da válvula aórtica.
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no pós-operatório, ele foi manejado na unidade de cuidados intensivos cirúrgicos, onde desenvolveu um pneumotórax esquerdo de tamanho moderado, exigindo uma colocação de tubo torácico. Lentamente, o seu estado mental e clínico começou a melhorar. No dia 19 do hospital, o paciente já não estava agitado ou desorientado. Mostrou bom apetite e o tubo torácico foi removido. Sua leucocitose melhorou significativamente para 8,0 K / mm3, e suas culturas de sangue repetidas não cresceram nenhum organismo por 5 dias. Ao longo de seu curso de hospital, ele permaneceu febril e não recebeu antipiréticos. A falta de febre era relativa a um estado imunocomprometido, mas ele testou negativo para o HIV. Ele foi finalmente dispensado para uma clínica de enfermagem especializada para completar seus antibióticos, ertapenem 1 g diariamente com ciprofloxacina 750 mg duas vezes por dia, durante um curso total de 6 semanas, e para continuar a fisioterapia.
3. Seguimento
uma semana após a alta, o doente regressou ao hospital devido a febre persistente e dor lombar. Dada a nova febre e dor lombar, Obteve-se uma ressonância magnética urgente da coluna vertebral que mostrou abcesso epidural e múltiplos abcessos musculares das psoas bilaterais, presumivelmente relacionados com a infecção anterior por Serratia marcescens. Foram realizadas a descompressão cirúrgica do espaço intervertebral L2-L3 e a discectomia, bem como a irrigação e drenagem do abcesso epidural lombar. No entanto, as culturas não cresceram quaisquer organismos como o paciente estava em antibióticos. O mesmo regime antibiótico foi estendido por duas semanas adicionais para um total de 8 semanas, como ele teve febres breakthrough. As culturas sanguíneas repetidas não mostraram crescimento. Infelizmente, o paciente fugiu do hospital antes de uma repetição do TTE, e ele não completou seu curso de antibiótico. Ele voltou uma semana depois com dores persistentes nas costas e dor testicular. Descobriu-se que ele tinha um testículo esquerdo necrótico e recomendou uma orquiectomia externa esquerda, mas ele estava ausente no horário previsto e nunca remarcou. Ele foi oferecido a reabilitação de drogas internadas depois de completar seus antibióticos, mas ele recusou e elegeu reabilitação ambulatorial. Ele acompanha a nossa clínica de terapia buprenorfina-naloxona e assiste aos Narcóticos Anónimos.; no entanto, ele continua a usar heroína por via intravenosa intermitentemente para tratar sua dor. Na época em que este manuscrito foi escrito, Ele foi admitido para choque séptico e foi encontrado para ter endocardite pseudomonal da válvula protética e um abcesso da raiz aórtica com um VSD e uma fístula Auricular aorto-direita secundária ao abcesso. Ele passou por uma extensa cirurgia cardíaca, incluindo uma substituição da válvula aórtica com auto-enxerto pulmonar, fechamento do VSD, fechamento da fístula atrial aorto-direita, e ligação do apêndice auricular esquerdo. Posteriormente, desenvolveu um bloqueio cardíaco de terceiro grau que requer a colocação do pacemaker. Seu regime antibiótico atual é cefepime e tobramicina para endocardite pseudomonal.
4. A análise
endocardite infecciosa com Serratia marcescens é rara. Embora se tenha encontrado historicamente associado ao uso de drogas intravenosas, relatórios e estudos recentes identificaram a exposição aos cuidados de saúde como a fonte de infecções . No entanto, na apresentação, nosso paciente não tinha nenhum dispositivo implantado ou hospitalização prévia ao melhor de nosso conhecimento que o colocaria em risco para infecções Serratia; portanto, o abuso de drogas IV pode ser a causa de sua doença. Quando ele apresentou pela primeira vez ao departamento de emergência, ele não tinha sinais claros de infecção, tais como febre ou leucocitose como seria de esperar de bacteremia. A investigação infecciosa só foi iniciada após achados de enfartes esplênicos significativos no abdômen da TC que eram altamente suspeitos de fenômeno embólico. Após a apresentação, a infecção já havia se disseminado, e a fonte de sua bacteremia não era clara. Embora a bacteremia primária pudesse ter se disseminado em seu trato genitourinário, também é possível que ele tivesse uma infecção comum do trato urinário Serratia como sua fonte primária se espalhando em sua corrente sanguínea. Sabe-se que os consumidores de drogas intravenosas têm taxas mais elevadas de endocardite do lado direito. Em contraste, a Serratia parece ter uma tendência para o envolvimento valvular do lado esquerdo, apesar da sua associação com o IVDU, do qual o mecanismo permanece inexplicável até à data . Semelhante aos casos anteriores, o nosso paciente teve um envolvimento valvular do lado esquerdo que requereu intervenção cirúrgica. As varas Gram-negativas não causam normalmente endocardite na IVDU,mas curiosamente este paciente sofreu de dois ciclos separados de endocardite Gram-negativo relacionada com a haste, endocardite infecciosa da Válvula nativa de S. marcescens seguida de endocardite pseudomonal prostética-válvula. Não é claro por que razão este doente é particularmente sensível à endocardite Gram-negativa em comparação com os organismos Gram-positivos mais típicos dos consumidores de droga IV.
as descobertas sonográficas ao longo do caso foram interessantes. Os ecocardiogramas, em geral, são dependentes do operador e dependentes da experiência. O ecocardiograma inicial foi realizado por um residente em Medicina de emergência, e as imagens foram revistas por um médico de emergência, em comparação com um ecocardiograma formal, no qual as imagens foram obtidas por um ecógrafo e revisadas por um cardiologista experiente. Na verdade, o estudo de cabeceira foi falsamente tranquilizador e atrasou o estudo formal TTE ou TEE. Se o ecocardiograma de cabeceira fosse capaz de detectar a vegetação da válvula aórtica, o paciente teria sido avaliado diretamente pelo TEE em vez de TTE seguido pelo TEE.Este caso é especialmente desafiador devido ao comportamento de abuso de drogas IV do paciente, comprometendo seu curso de tratamento e colocando-o em maior risco de exposição repetida a patógenos, o que poderia ameaçar sua válvula protética. Devido à produção de AMPc beta-lactamase, os Serratia marcescens são geralmente resistentes às penicilinas e cefalosporinas de primeira e segunda geração, tornando – se imperativo considerar susceptibilidades na determinação da terapêutica antibiótica adequada . Além disso, a aquisição de beta-lactamases de espectro alargado e carbapenemases também foi documentada . As orientações para a terapêutica antimicrobiana para a endocardite Serratia não estão bem definidas, embora a norma orientadora da endocardite infecciosa da Sociedade das doenças infecciosas de 2015 (IDSA) sugira uma terapêutica combinada com um β-lactam e um aminoglicosido ou fluoroquinolona durante 6 semanas . Em resumo, a endocardite infecciosa Serratia marcescens é uma infecção muito rara, sem orientações terapêuticas definitivas. Na era das epidemias opióides nacionais e do aumento do risco de infecções transmitidas pelo sangue, é imperativo reconhecer estes organismos menos frequentes como a causa da endocardite infecciosa e iniciar o tratamento adequado prontamente.
Disclosure
This case was presented as a poster at the Annual Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry Symposium at Temple University in Philadelphia, USA, in June 2018.
conflitos de interesses
os autores não têm conflitos de interesses para divulgar.
as contribuições dos autores
HY contribuíram para a escrita e edição do manuscrito principal e obtiveram as imagens utilizadas nas figuras. BC contribuiu para a escrita e edição do manuscrito principal. DS supervisionou a escrita do manuscrito e concebeu o projeto. Todos os autores estavam envolvidos no atendimento direto ao paciente.