är doxycyklin skyddande mot utvecklingen av C. difficile-infektion?
Abstrakt & kommentar
av Richard R. Watkins, MD, MS, FACP. Avdelningen för infektionssjukdomar, Akron General Medical Center, Akron, OH; docent i internmedicin, nordöstra Ohio Medical University, Rootstown, OH. Dr. Watkins rapporterar inga ekonomiska relationer inom detta studieområde.
denna artikel publicerades ursprungligen i oktober 2012-utgåvan av Infectious Disease Alert. Det redigerades av Stan Deresinski, MD, FACP, FIDSAOCH peer reviewed av Timothy Jenkins, MD. Dr.Deresinski är klinisk Professor i medicin, Stanford University, och Dr. Jenkins är biträdande Professor i medicin, University of Colorado, Denver Health Medical Center. Dr. Deresinski forskar för National Institutes of Health, och är en rådgivande styrelseledamot och konsult för Merck, och Dr. Jenkins rapporterar inga ekonomiska relationer som är relevanta för detta studieområde.
Synopsis: en historisk kohortstudie från San Francisco General Hospital utvärderade patienter 18 år som var på sjukhus och fick minst en dos ceftriaxon. I en multivariabel analys fick en patient för varje dag också doxycyklin frekvensen av Clostridium difficile-infektion var 27% lägre än för dem som inte fick doxycyklin (hazard ratio, 0,73%; 95% konfidensintervall, 0,56-0,96).
källa: Doernberg SB, et al. Skyddar doxycyklin mot utveckling av Clostridium difficile-infektion? Clin Infektera Dis 2012; 55: 615-620.
Clostridium difficile infektion (CDI) är en viktig komplikation i samband med antibiotikaanvändning, och dess förekomst fortsätter att öka. Hantering av CDI är fortfarande utmanande trots nya terapier och många patienter lider av återfall. Interventioner för att begränsa förvärvet av sjukdomen är därför brådskande. Inte alla antibiotika predisponerar för CDI lika, och det finns vissa kliniska bevis för att vissa antibiotika kan vara förknippade med en lägre risk eller till och med förhindra det. Utredare försökte avgöra om doxycyklin kunde avvärja CDI bland patienter som fick ceftriaxon, ett högriskantibiotikum. De utförde en historisk kohortstudie mellan 1 juni 2005 och Dec. 31, 2010, som inkluderade sjukhuspatienter i 18 år som fick minst en dos ceftriaxon. Patienter uteslöts som diagnostiserades med CDI under 30 dagar före inträde genom 2 dagar efter inträde, eller om de diagnostiserades med CDI innan de fick ceftriaxon. Det huvudsakliga resultatet av intresse var uppkomsten av CDI inom 30 dagar efter initiering av ceftriaxon. Kohorten bestod av 2 734 sjukhusinläggningar, med 2 305 olika patienter.
resultaten av studien var att 39% av patienterna (1 066) fick doxycyklin under sin sjukhusvistelse och 5 utvecklade CDI för en incidens på 1,67 per 10 000 patientdagar. Av patienterna som inte fick doxycyklin utvecklade 38 CDI, en incidens på 8,11 per 10 000 patientdagar. Ojusterad analys fann att vit ras var associerad med en 2,67-faldig högre risk för CDI jämfört med icke-vit ras (95% konfidensintervall, 1,46-4,89; P = 0,001). Det var en trend mot en skyddande effekt med manligt kön (P = 0,06). Vid bivariatanalys, för varje dag med ytterligare antibiotikakvitto förutom ceftriaxon, ökade risken för att förvärva CDI med 4%. För varje dag av doxycyklinmottagning var den ojusterade risken 0.67-faldigt lägre för att utveckla CDI jämfört med patienter som inte får doxycyklin.
på multivariabel analys, för varje ytterligare dag som en patient fick doxycyklin var graden av CDI 27% lägre jämfört med en patient som inte fick den när den justerades för ålder, kön, ras, komorbiditeter, sjukhusvistelse, lunginflammation diagnos, kirurgisk antagning och varaktighet av ceftriaxon och andra antibiotika. När en patient fick en 5-dagars kurs av doxycyklin var risken för att utveckla CDI 0.21 gånger den hos en patient som inte får den när den justeras för andra faktorer i modellen (95% konfidensintervall, 0,05-0,82). Riskförhållandet för att utveckla CDI hos en patient som fick en 5-dagars kurs av doxycyklin och ceftriaxon jämfört med en makrolid och ceftriaxon var 0,15 (95% konfidensintervall, 0,03-0,77) och var 0,13 jämfört med en 5-dagars kurs av fluorokinoloner och ceftriaxon (95% konfidensintervall, 0,03-0,62). Den starkaste prediktorn för att utveckla CDI var tid på sjukhuset och risken för varje dag var 15,1 gånger högre än för en poliklinik.
studien hade flera begränsningar. Först fick alla patienter i kohorten ceftriaxon vilket skulle ha ökat deras baslinje risk för CDI. Detta gjorde det svårt för utredarna att bestämma den ökade risken för CDI specifikt på grund av ceftriaxons varaktighet. För det andra kan traumapatienter ha orsakat förvirring av resultaten eftersom de vanligtvis var manliga och icke-vita, två grupper som visas i studien har lägre förekomst av CDI. För det tredje kan mätförspänning ha inträffat sedan sjukhuspatienter som utvecklar diarre är mer benägna att testas för CDI än de som har skrivits ut. För det fjärde registrerades inte antibiotika som mottogs före sjukhusvistelse och kunde underskatta den efterföljande risken för att utveckla CDI. Slutligen identifierade författarna inte stammen(erna) av C. difficile närvarande under studien.
Commentary
doxycyklin plus ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av ett antibiotikum i form av en1 majoriteten av patienterna med CAP som är inlagda på det allmänna golvet på mitt sjukhus (som liknar författarnas storlek) får antingen levofloxacin eller ceftriaxon plus azitromycin, medan de som är inlagda på ICU får levofloxacin eller azitromycin plus ceftriaxon. Den senaste rapporten om de kardiovaskulära riskerna i samband med makrolider gör att doxycyklin ser tilltalande ut.2 Det blir intressant att se om doxycyklinanvändning i klinisk praxis ökar i ljuset av denna studie, särskilt för CAP. Dessutom, om doxycyklin minskar risken för att utveckla CDI skulle det finnas ännu mer anledning att använda den över makrolider och eventuellt kinoloner, varav den senare har en hög risk för CDI.
mekanismen bakom den möjliga skyddande effekten av doxycyklin är okänd. Flera teorier har föreslagits, inklusive dess in vitro-aktivitet mot anaeroba bakterier (inklusive C. difficile), dämpande C. difficile toxinproduktion och det faktum att doxycyklin absorberas mestadels i övre mag-tarmkanalen vilket skulle skona den normala floran i tjocktarmen.3,4 Tigecyklin, ett derivat av minocyklin, har använts framgångsrikt i eldfasta fall av CDI.5
i den aktuella studien hade patienter som fick doxycyklin totalt sett kortare antibiotikakurser, vilket intuitivt skulle minska risken för CDI. Det randomiserades inte, vilket kunde predisponera för förvirring och osäkerhet om huruvida den observerade föreningen berodde på behandlingen eller den typ av patient som behandlingen administrerades till. Till exempel var kohortpatienterna som fick doxycyklin mer benägna att ha haft lunginflammation vid antagning, mindre benägna att ha blivit antagna till en operationstjänst, hade högre Charlson comorbiditetsindex och fick kortare kurser med ytterligare antibiotika. Dessutom bestämde författarna inte om patienter i kohorten hade en episod av CDI mer än 30 dagar före sjukhusvistelse, eftersom detta kan ha lett till ökad risk. Förekomsten av CDI i denna studie var lägre jämfört med tidigare studier. Detta kan ha varit på grund av enzymimmunanalys testmetod som används, som har dålig känslighet. Huruvida det påverkade resultaten är osäkert.
förekomsten av CDI visar inga tecken på att minska, och nuvarande infektionskontrollmetoder och antimikrobiella medel är osannolikt att begränsa epidemin. Nya och innovativa lösningar krävs och kommer sannolikt att vara nyckeln till att kontrollera sjukdomen. Trots dess begränsningar har denna studie ett viktigt resultat: sjukhuspatienter behandlade med ceftriaxon som också fick doxycyklin hade en lägre risk för att utveckla CDI. Det kan faktiskt leda till justering av paradigmet för behandling av CAP genom att göra doxycyklin plus ceftriaxon första linjens terapi. Ytterligare studier som verifierar den gynnsamma sambandet mellan CDI och doxycyklin bör dock utföras innan ändringar av de nuvarande riktlinjerna kan rekommenderas.
1. Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society konsensus riktlinjer för hantering av samhällsförvärvad lunginflammation hos vuxna. Clin infektera Dis 2007; 44 (suppl 2):S27-72.
2. Ray WA, et al. Azitromycin och risken för kardiovaskulär död. N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890.
3. Noren t, et al. In vitro-känslighet för 17 antimikrobiella medel av kliniska Clostridium Difficile-isolat samlade 1993-2007 i Sverige. Clin Microbiol Infec 2010; 16: 1104-1110.
4. Joshi N, et al. Doxycyklin återbesökt. Arch Praktikant Med 1997; 157:1421-1428.
5. Venugopal AA, et al. Nuvarande tillstånd för Clostridium difficile behandlingsalternativ. Clin Infektera Dis 2012; 55 Suppl 2: S71-76.