överlevnad och funktionellt resultat hos patienter 90 år eller äldre efter höftfraktur

SIR—epidemiologiska studier har allmänt visat att befolkningen i industriländer blir alltmer åldrande. Eftersom äldre människor kan vara svaga , funktionshindrade eller beroende, kommer detta fenomen att leda till betydande social och ekonomisk börda. Trettiofem procent av individer över 65 år faller varje år, och upp till 10% av fallen resulterar i höftfraktur . Dessutom är fall och höftfraktur hos äldre de vanligaste orsakerna till akut sjukhusvistelse som ger allvarlig funktionsnedsättning . Dessa dramatiska händelser är förknippade med sjuklighet, dödlighet och dålig livskvalitet . Ett växande antal personer över 90 år kommer att drabbas av traumatiska händelser och höftfrakturer som behöver vård och rehabiliteringsbehandling, men denna avancerade ålder är förknippad med ökad dödlighet och sämre funktionell återhämtning . Flera rapporter i litteraturen rör återhämtningen av den ’äldsta gamla’ efter höftfraktur. Men få studier undersökte äldre i åldern 90 år eller äldre och endast en följde patienterna i >1 år . Kirurgi och rehabilitering kan ifrågasättas i många av dessa mycket äldre som åtminstone kan kräva en annan strategi samt en sluten miljö för tjänster . Syftet med denna studie var att utvärdera funktionell återhämtning hos nonagenariska patienter med höftfrakturer. Studien fokuserade på (i) funktionellt resultat och återhämtning av gång efter intensiv rehabiliteringsbehandling; (ii) överlevnadsgrad och (iii) underhåll av gång och funktionell förmåga hos patienter följde i nästan 2 år.

ämnen och metoder

efter det lokala Etikutskottet och skriftligt informerat samtycke godkännande, på varandra följande patienter i åldern 90 år eller äldre med höftfrakturer och antagen till en intensiv rehabiliteringsinställning i vår Rehabiliteringsmedicinavdelning registrerades. Patienter med en historia av en tidigare höftfraktur, patologiska eller multipla frakturer, demens eller en terminal sjukdom med en livslängd på <3-6 månader utesluts. Bedömning av ambulationsförmåga före skada erhölls av alla patienter. Klinisk utvärdering och komorbiditet fastställdes hos alla patienter (Se bilaga 1 i de kompletterande data som finns tillgängliga vid ålder och åldrande online). Mini-Mental State Examination (MMSE) användes för att utvärdera kognitiv status. Funktionell förmåga bedömdes med hjälp av Barthel-skalan som utfördes vid antagning, urladdning och uppföljning (26, 3 8, 8 månader). Barthelskalan kvantifierar Global funktionell återhämtning och beroende i några av de grundläggande aktiviteterna för egenvård (se bilaga 1). En begränsning av denna skala ligger i definitionen av funktionell modifiering i ambulation. För att kompensera denna otillräcklighet klassificerades gång oberoende i fyra funktionella nivåer graderade från 0 till 3: grad 0, Ingen gång eller sängliggande; grad 1, använder rullstol; grad 2, använder dubbelt stöd eller rullator; och grad 3, utan hjälp eller använder en käpp .

lågmolekylärt heparin administrerades till alla patienter för att förhindra trombotiska och/eller lungemboliska händelser månaden efter operationen. Ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt antogs som inkluderade geriatrisk medicinsk vårdgranskning och ortopedisk och neurologisk konsultation. Alla patienter fick rehabiliteringsbehandling i nästan 2 timmar om dagen (6 dagar/vecka) i enlighet med deras kliniska tillstånd (bilaga 1).

statistiska analyser involverade ANOVA–testet för repetitiva åtgärder över tid och Mann-Whitney U-testet eller oparade två-tailed Studentens t-test för jämförelser vid varje tidpunkt.

resultat

sextio patienter i åldern 90 år och äldre (50 F, 10 M, medelålder 93,2 2,4 år) utvärderades. Av dessa uppfyllde 18 (12 F, 6 M) inte inklusionskriterierna, vilket lämnade 42 personer (38 F, 4 M; medelålder 92,6 kcal 3,5 år, intervall 90-101) för den slutliga inskrivningen. Kliniska egenskaper hos dessa nonagenariska patienter rapporteras i Tabell 1 . Trettio patienter fick en intertrochanterisk höftfraktur och 12 patienter fick en femoral nackfraktur. Hos 24 patienter bestod det kirurgiska ingreppet i höftprotes och hos 18 patienter, en dynamisk kompressionshöftskruv med en platta. Det genomsnittliga antalet samtidiga sjukdomar var 2,62 1,53 1,5. Två (4.7%) patienter dog av hjärtsvikt under sjukhusvistelsen. Vid antagning, urladdning respektive uppföljning var medelvärdet för Barthel 51,6 7,8, 82,7 18,2 och 81,4 19,1 ( P < 0,001). Vid utskrivning hade 32 (80%) patienter en bra poäng (Barthel 90,9 6,6 xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx xnumx). Efter rehabilitering uppnådde 8 (20%) patienter ambulation utan hjälp och var oberoende, 28 (70%) gick med hjälp (12 respektive 16 med en käpp eller en rullator) och 4 (10%) försökspersoner var sängliggande (Tabell 2 ). Globalt hade 18 (45%) försökspersoner en god återhämtning av gången. Arton (45%) patienter återfick ambulation på en lägre funktionell nivå än före skadan. Av de 34 patienterna vid uppföljningen hade 14 (41,1%) en oberoende gång, 8 (23,5%) behövde stöd för att gå (6 respektive 2 med sockerrör respektive rullator), 2 (5,8%) använde rullstol och 10 (29,4%) försökspersoner var sängliggande. Patienter med dåligt utfall inte ha betydligt högre sjukdomar samsjuklighet (3.6 ± 2.3 2.2 vs ± 1.1, P = ns) än personer med god återhämtning. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen var 45,6 kcal 14,6 dagar. Efter 12 månader hade 2 patienter dött och vid uppföljning 34 (80.9%) levde fortfarande. Trettiofyra patienter släpptes ut till sitt hem och 6 (14,2%) ämnen till skickliga vårdinrättningar. Vid uppföljningen bodde 26 av de överlevande patienterna (76,4%) fortfarande hemma och 8 (23,5%) på vårdinrättningar (detaljer i bilaga 1).

diskussion

Nonagenariska patienter som lider av höftfrakturer och behandlas i en intensiv rehabiliteringsinställning uppnådde ett bra funktionellt resultat, men endast 41% återfick och upprätthöll oberoende ambulation. Många studier har fokuserat på de faktorer som påverkar återhämtningen av äldre patienter efter höftfraktur , men registrerade främst äldre personer med en medelålder som inte är äldre än 85 år.

av stor betydelse är patientens status vid urladdning, efter rehabiliteringsbehandling, eftersom vissa patienter aldrig återhämtar funktionsnivån före skada och återvänder till att leva självständigt. Återhämtning av funktionell nivå före skada hos mycket gamla patienter med höftfraktur har rapporterats i procent av 53% och 69,8% .

den aktuella studien visade att 80% av patienterna återfick sin globala funktionsnivå före skada. Detta resultat kan vara specifikt för det terapeutiska tillvägagångssättet, till hänvisade patienter som kan vara friskare och mindre beroende före skada eller typ av rehabiliteringsintervention, en behandling som kan ha resulterat i ett bättre funktionellt resultat vid urladdning. Liknande resultat har rapporterats av tidigare studier med olika utvärderingssystem .

dödligheten på sjukhus hos patienter 90 år äldre har rapporterats variera från 10 till 36, 4% och dödligheten på 1 år är ännu högre, från 25 till 54% (tabell 3, bilaga 2). Däremot identifierade vi en dödlighet på sjukhus och 2 år på 4,7% respektive 20%. Detta mer positiva resultat kunde också ha varit ett resultat av vårt tvärvetenskapliga tillvägagångssätt för behandling av patienter. Vår personal arbetar i team för att tillämpa ledning, rehabiliteringsstrategi och en omfattande geriatrisk bedömning som syftar till att förebygga komplikationer och ta hand om samtidiga sjukdomar. Det är också möjligt att terapeuter och personal har mer än den vanliga empati med nonagenarian patienter, gör det möjligt för dem att arbeta bättre med dessa patienter. Fördelen med ett geriatrisk tvärvetenskapligt tillvägagångssätt är minskningen av komplikationer och sjukhusvistelse hos äldre i allmänhet såväl som hos nonagenarians .

vi fann att 40% av patienterna återfick gång utan hjälp efter rehabilitering. Detta resultat överensstämmer med Ishida et al . who rapporterade att 45% av patienterna kunde gå utan hjälp och av Shah et al . who fann att 44,4% av mycket gamla patienter återhämtade sin pre-frakturnivå av ambulation . Omvänt, en nyligen stor prospektiv studie av Holt et al . rapporterade att endast 2% av extremt gamla patienter återhämtade sig utan hjälp och upprätthöll oberoende rörlighet vid 120-dagen efter frakturen . Dessa divergerande resultat kan återigen bero på yngre ämnen i vårt prov (medelålder 92,6 respektive 96 år). Nästan alla våra patienter som återfick gång utan hjälp förblev oberoende över tiden och endast 14% befanns vara sängliggande vid uppföljning. Resultaten av den aktuella studien visar att nonagenarians med höftfraktur och få samtidiga sjukdomar kan uppnå och upprätthålla god återhämtning efter intensiv rehabiliteringsbehandling.

avancerade äldre patienter släpps oftare ut till kvalificerad vårdinrättning vid sjukhusutladdning, men vårt resultat utmanar denna praxis. Faktum är att 85% av patienterna släpptes hemma och endast 15% på skickliga vårdinrättningar. Av de överlevande bodde 76,4% fortfarande hemma och 23,5% på vårdinrättningar vid uppföljningsbesöket. Skillnader i sociala och kulturella aspekter, politik och tillgång till hälso-och sjukvårdstjänster kan förklara detta resultat.

den aktuella studien har vissa begränsningar inklusive det lilla antalet patienter och bristen på en kontrollgrupp och randomiserad design. Eftersom dementa och/eller preskadeberoende patienter inte inkluderades kan resultaten inte generaliseras till dem. I kompensation har dock denna studie också vissa styrkor. Så vitt vi vet är det den första forskningsstudien som genomfördes i en intensiv rehabiliteringsinställning, och patienterna följdes i nästan 2 år efter frakturen. Sammanfattningsvis indikerar dessa resultat att patienter 90 år eller äldre med höftfraktur uppnådde ett överraskande bra resultat och återvände hem efter intensiv rehabiliteringsbehandling. Ungefär hälften uppnådde oberoende gång eller funktionell ambulation före skada, och dödligheten var låg, eftersom majoriteten av nonagenarians levde vid uppföljning. Omfattande studier med större antal ämnen och jämförelser av olika rehabiliteringsinställningar skulle ge mer definitiva resultat.

viktiga punkter

• antalet individer 90 år eller äldre med höftfrakturer förväntas öka betydligt i framtiden.

• i den aktuella studien uppnådde 80% av patienterna efter intensiv rehabiliteringsbehandling sin globala funktionsnivå före skada, men endast 41% återfick och upprätthöll oberoende ambulation.

• positivt resultat kan också ha varit ett resultat av vårt tvärvetenskapliga tillvägagångssätt och omfattande geriatrisk bedömning som förhindrar komplikationer.

• patienter 90 år eller äldre med höftfraktur uppnådde ett överraskande bra resultat och återvände hem efter rehabilitering.

• vid 2 år var dödligheten låg, och de flesta nonagenarians levde fortfarande.

preliminära uppgifter presenterades vid XXXVI National Congress of Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation, 16-20 November 2008, Rom.