Hemtagningspunkter
- noggrann utvärdering är nyckeln till att tillskriva knäsmärta till patellofemoral broskskador-det vill säga att göra en ”diagnos genom uteslutning”.
- Initial behandling är icke-operativ hantering fokuserad på viktminskning och omfattande ”core-to-floor” rehabilitering.
- optimering av anatomi och biomekanik är avgörande.
- faktorer som är viktiga vid kirurgiskt beslutsfattande inkluderar defektplats och storlek, subchondral benstatus, unipolära vs bipolära lesioner och tidigare broskprocedur.
- de vanligaste kirurgiska procedurerna-autolog kondrocytimplantation, osteokondral autograftöverföring och osteokondral allograft-har visat förbättrade resultat på mellan sikt.
patellofemoral (PF) smärta är ofta en del av mer allmän främre knäsmärta. En källa till PF-smärta är kondrala lesioner. Eftersom dessa lesioner ofta ses vid magnetisk resonansavbildning (MRI) och under artroskopi är det nödvändigt att differentiera tillfälliga och symtomatiska lesioner. 1 dessutom är korrelationen mellan symtom och lesionsnärvaro och svårighetsgrad dålig.
PF-smärta är multifaktoriell (strukturella skador, feljustering, avkonditionering, muskelobalans och överanvändning) och kan samexistera med andra skador i knäet (ligamentrivor, menisk skador och broskskador i andra fack). Därför är noggrann utvärdering nyckeln till att tillskriva knäsmärta till PF-broskskador-det vill säga att göra en ”diagnos genom uteslutning.”
från början måste det inses att de allra flesta patienter inte kommer att kräva operation, och många som behöver operation för smärta kommer inte att kräva broskåterställning. En nyckel till framgång med PF-patienter är ett bra samarbete med en erfaren Sjukgymnast.
etiologi
de främsta orsakerna till PF-broskskador är patellär instabilitet, kronisk maltracking utan instabilitet, direkt trauma, repetitiv mikrotrauma och idiopatisk.
patellär instabilitet
patienter med patellär instabilitet uppvisar ofta underliggande anatomiska riskfaktorer (t.ex. trochlear dysplasi, ökat Q-vinkel/tibial tuberkel-trochlear spåravstånd, patella alta och obalanserade mediala och laterala mjukvävnader 2). Dessa faktorer bör behandlas före operationen.
patellär instabilitet kan orsaka broskskador under dislokationshändelsen eller genom kronisk subluxation. Brosk skadas i upp till 96% av patellära dislokationer. 3 vanligtvis består skadan av sprickor och/eller fibrillering, men kondrala och osteokondrala frakturer kan också uppstå. Under dislokation träffar den mediala patella den laterala aspekten av lårbenet, och när knäet kollapsar i flexion kan den laterala aspekten av den proximala laterala femorala kondylen (viktbärande område) upprätthålla skador. I patella är skadan vanligtvis distal-medial (ibland korsar medianryggen). En skjuvskada kan involvera kondralytan eller vara osteokondral ( Figur 1a ).
Figur 1.
i en osteokondral lesion är området med broskskador ofta större än det beniga fragmentet indikerar ( Figur 1a ), och även små frakturer som är synliga på röntgenbilder kan leda till omfattande broskskador. Dessutom kan isolerade broskflikar uppstå; om misstänkt bör de bedömas med Mr. Omfattningen av broskskador är relaterad till storleken på energi som krävs för att orsaka dislokation och/eller till frekvensen av händelser. I mer normal anatomi krävs mer energi för att provocera en dislokation, och skador på ledbrusk är större. Vid återkommande patellär dislokation kan varje händelse orsaka ytterligare skada, och storleken på lesionen tenderar att öka med antalet dislokationer. 4 patellär dislokation kan resultera i kronisk patellär subluxation eller dislokationer som ofta leder till återkommande eller kronisk patellär instabilitet. Med återkommande instabilitet skadas den mediala patellära fasetten när den förskjuts ur trochlea under subluxation och dislokationshändelser. Med lateral patellär maltracking reduceras kontaktområdet. Med övergripande liknande PF-krafter resulterar ett mindre kontaktområde i ökad punktbelastning, vilket ökar stressen och främjar broskslitage.
kronisk Maltracking utan instabilitet
kronisk maltracking är vanligtvis relaterad till anatomiska abnormiteter, som inkluderar samma faktorer som kan orsaka patellär instabilitet. En vanlig kombination är trochlear dysplasi, ökat TT-TG eller TT-posterior korsbandsavstånd och lateral mjukvävnadskontrakt. Dessa ses ofta i PF-leder som utvecklas till lateral PF-artrit. När lateral PF-artrit utvecklas förvärras lateral mjukvävnadskontrakt, vilket förvärrar symtom på lateralt baserad smärta. När det gäller broskreparation kan dessa leder behandlas om de erkänns tidigt; men när artros är helt etablerad i leden kan facetektomi eller PF-ersättning vara nödvändig.
direkt Trauma
med knäet i flexion under ett direkt trauma över patella (t.ex. fall eller instrumentbräda trauma) kan alla zoner av brosk och subkondralt ben i både patella och trochlea skadas, vilket leder till makrostrukturell skada, kondral/osteokondral fraktur eller, med en subkritisk kraft, mikrostrukturell skada och kondrocytdöd, vilket därefter orsakar broskdegeneration (brosk kan se normalt ut i början, matrisen tar månader till år att försämras). Direkt trauma uppträder vanligtvis med knäet böjt. Därför är dessa lesioner typiskt belägna i den distala trochlea och överlägsen pol av patella.
repetitiv mikrotrauma
mindre skador, som i sig inte omedelbart orsakar uppenbara kondrala eller osteokondrala frakturer, kan så småningom överstiga kapaciteten hos naturlig broskhomeostas och resultera i repetitiv mikrotrauma. Vanliga orsaker är upprepad hoppning (som i basket och volleyboll) och långvarig böjd knäposition (t.ex. vad en basebollfångare upplever), vilket också kan vara förknippat med andra skador orsakade av överbelastning av extensorapparaten (t. ex. quadriceps sen eller patellär sen tendinit och fettkudde impingement syndrom).
idiopatisk
i en delmängd av patienter med osteochondritis dissecans är patella lesionsstället. I en annan delmängd kan idiopatiska lesioner vara relaterade till en genetisk predisposition mot artros och kan inte begränsas till PF-leden. I vissa fall är PF-leden det första facket som degenererar och är det mest symptomatiska i en miljö av verkligt tricompartmental sjukdom. I dessa fall kan behandling av endast PF-lesionen leda till funktionsfel på grund av sjukdomsprogression i andra fack. Även mild sjukdom i andra fack bör utvärderas noggrant.
historia och fysisk undersökning
patienter rapporterar ofta en historia av främre knäsmärta som förvärras med trappanvändning, långvarigt sittande och böjda knäaktiviteter (t.ex. huk). Jämfört med smärta ensam är svullnad, men inte specifik för brosksjukdom, mer misstänkt för en brosketiologi. Att identifiera broskdefekten som den enda smärtkällan är särskilt svår hos patienter med återkommande patellär instabilitet. Hos dessa patienter antyder smärta och svullnad, även mellan instabilitetsepisoder, att broskskador åtminstone är en del av symtomologin.
viktiga diagnostiska komponenter i fysisk undersökning är gånganalys, tibiofemoral inriktning och patellär inriktning i alla 3 plan, både statiska och funktionella. Patella-specifika mätningar inkluderar medial-lateral position och kvadranter av utflykt, lateral lutning och patella alta, samt J-tecken och subluxation med quadriceps sammandragning i förlängning.
det är också viktigt att dokumentera effusion; crepitus; aktivt och passivt rörelseområde (ryggrad, höfter, knän); plats för smärta eller ömhet mot palpation (medial, lateral, distal, retropatellär) och om det matchar klagomålen och platsen för broskskadorna; resultat av sliptestet (placera nedåtgående kraft på patella under flexion och förlängning) och om de matchar flexionsvinkeln för ömhet och flexionsvinkeln där broskskadorna har ökat PF-kontakt; ligamentisk och mjukvävnadsstabilitet eller obalans (tibiofemoral och patellär; gripningstest, glidtest, lutningstest); och muskelstyrka, flexibilitet och atrofi i kärnan (buk -, rygg-och höftmuskler) och nedre extremiteter (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius).
bildbehandling
bildbehandling ska användas för att utvärdera både PF-anpassning och brosklesionerna. För anpassning kan standardradiografier (viktbärande knäsekvens och axiell vy; full lemlängd vid behov), datortomografi och Mr användas.
meningsfull utvärdering kräver Mr med broskspecifika sekvenser, inklusive Standard spin-echo (SE) och gradient-recall echo (GRE), fast SE och, för broskmorfologi, T2-viktad fettundertryckning (FS) och 3-dimensionell SE och GRE. 5 för utvärdering av broskfunktion och metabolism, kollagennätverket och proteoglykaninnehållet i knäbroskmatrisen bör hänsyn tas till kompositionsbedömningstekniker, såsom T2-kartläggning, fördröjd gadoliniumförstärkt Mr av brosk, T1-bildbehandling, natriumavbildning och diffusionsviktade sekvenser. 5 Användning av de senare funktionella sekvenserna är fortfarande diskutabelt, och dessa sekvenser är inte allmänt tillgängliga.
behandling
i allmänhet är det initiala tillvägagångssättet icke-operativ hantering fokuserad på viktminskning och omfattande rehabilitering från kärna till golv, såvida inte kirurgi specifikt anges (t.ex. för borttagning av lös kropp eller återmontering av osteokondral fraktur). Rehabilitering fokuserar på att uppnå adekvat rörelseområde i ryggraden, höfterna och knäna tillsammans med muskelstyrka och flexibilitet i kärnan (buk -, rygg-och höftmuskler) och nedre extremiteter (quadriceps, hamstrings, gastrocnemius). Rehabilitering definieras inte av tid utan snarare genom utveckling av ett optimerat mjukvävnadshölje som minskar gemensamma reaktiva krafter. Hela processen kan ta 6 till 9 månader, men det bör finnas en viss förbättring med 3 månader.
kortikosteroid -, hyaluronsyra -, 6-eller trombocytrika plasma 7-injektioner kan ge tillfällig lindring och underlätta rehabilitering vid smärtinhibering. Som fristående behandling är injektioner mer lämpliga för mer diffusa degenerativa lesioner hos äldre patienter med låg efterfrågan än för fokala traumatiska skador hos unga patienter med hög efterfrågan.
kirurgi är indicerat för lesioner i full tjocklek eller nästan full tjocklek (International Broskreparationssamhälle grad 3a eller högre) >1 cm 2 efter misslyckad konservativ behandling.
optimering av anatomi och biomekanik är avgörande, eftersom ihållande avvikelser leder till höga fel på broskprocedurer och korrigering av dessa faktorer resulterar i resultat som liknar patienter utan sådan onormal anatomi. 8 de procedurer som oftast används för att förbättra patellär spårning eller lossning i PF-facket är lateral retinakulär förlängning och TT-överföring: medialisering och/eller distalisering för korrigering av feljustering och rak anteriorisering eller anteromedialisering för lossning. Dessa procedurer kan förbättra symtomen och funktionen i laterala och distala patellära och trochleära lesioner även utan tillsats av ett broskåterställningsförfarande.
faktorer som är viktiga vid kirurgiskt beslutsfattande inkluderar defektplats och storlek, subchondral benstatus, unipolära vs bipolära lesioner och tidigare broskprocedur.
plats. Formerna på patella och trochlea varierar mycket mer än formerna på kondylerna och platåerna. Denna variation komplicerar morfologimatchning, särskilt med involvering av den centrala TG och median patellarryggen. Därför kan fokala lesioner av patella och trochlea vara mer tekniskt mottagliga för cellterapitekniker än osteokondrala procedurer, vilket kräver konturmatchning mellan givare och mottagare
storlek. Även om små lesioner i femorala kondyler kan övervägas för mikrofraktur (MFx) eller osteokondral autograftöverföring (OAT), är MFx mindre lämplig på grund av dåliga resultat i PF-leden och OAT på grund av givarplats i trochlea.
Subchondral benstatus. När subkondralt ben äventyras, såsom med benförlust, cyster eller signifikant benödem, bör hela osteokondralenheten behandlas. Här är OAT och osteokondral allograft (OCA) de föredragna behandlingarna, beroende på lesionsstorlek.
unipolära vs bipolära lesioner. Jämfört med unipolära lesioner tenderar bipolära lesioner att ha sämre resultat. Därför bör ett associerat lossningsförfarande (TT-osteotomi) beaktas särskilt. Autolog kondrocytimplantation (ACI) verkar ha bättre resultat än OCA för bipolära PF-lesioner. 9,10
tidigare operation. Även om ett misslyckat broskförfarande kan påverka ACI-resultat negativt, särskilt i närvaro av intralesionala osteofyter, 11 Det påverkar inte OCA-resultat. 12 efter tidigare MFx kan därför OCA istället för ACI övervägas.
Fragmentfixering
livskraftiga fragment från traumatiska skador (direkt trauma eller patellär dislokation) eller osteochondritis dissecans bör repareras om möjligt, särskilt hos unga patienter. I ett fragment som innehåller en väsentlig mängd ben ger kompressionsskruvar stabil fixering. På senare tid har det erkänts att fixering av övervägande broskiga fragment kan vara framgångsrik 13 ( Figur 1b ). D ucbbridning av mjukvävnad i lesionsbädden och på fragmentet är viktigt för att underlätta läkning, liksom avlägsnande av sklerotiskt ben.
MFx
även om MFx kan ha bra resultat i små inneslutna femorala kondylskador, i PF-ledbehandlingen har varit mer utmanande och kliniska resultat har varit dåliga (ökat subkondralt ödem, ökad effusion). 14 dessutom blir försämringen signifikant efter 36 månader. Därför bör MFx begränsas till små (<2 cm 2), välinnehållna trochleardefekter, särskilt hos patienter med låg efterfrågan.
ACI och Matrisinducerad ACI
som nämnts är ACI ( Figur 2 ) Lämplig för PF-leder eftersom den i sig respekterar den komplexa anatomin.
Figur 2.
flera fallserier med uppföljning på medellång och lång sikt har hittat förbättrade resultat för patella och trochlea. 8,15 med noggrann bedömning och korrigering av feljustering liknar resultaten hos patienter med normal anatomi. 8 resultat tenderar att vara bättre för unipolära lesioner än för bipolära lesioner. 15 TT-osteotomi är ett användbart hjälpmedel vid korrigering av feljustering och lossning av PF-facket, ännu mer i bipolär lesionsinställning. Tidigare procedurer som bryter mot det subkondrala benet ökar risken för misslyckande av efterföljande ACI 3 – till 7-faldigt, särskilt i närvaro av ihållande subkondrala abnormiteter, såsom intralesionala osteofyter, cyster och signifikant ödem. 11
OAT
som nämnts kan morbiditet på givarstället äventyra slutliga resultat av skörd och implantation i PF-leden. Icke desto mindre, hos noggrant utvalda patienter med små lesioner som är begränsade till 1 fasett (exklusive patellarryggen eller TG) och som endast kräver 1 plugg ( Figur 3) kan OAT ha goda kliniska resultat. 16
Figur 3.
OCA
två tekniker kan användas med OCA i PF-leden. Dowel-tekniken, i vilken cirkulära pluggar implanteras, används huvudsakligen för defekter som inte passerar mittlinjen (de som ligger i sin helhet på den mediala eller laterala aspekten av patella eller trochlea). Centrala defekter, som också kan behandlas med dowel-tekniken, är tekniskt mer utmanande att matcha perfekt på grund av den komplexa geometrin hos medianryggen och TG ( Figur 4 ).
Figur 4.
skaltekniken är ett alternativ som kan användas för att behandla mycket stora defekter. Kondraldefektområdet och subchondralbenet avlägsnas med en oscillerande såg, med samma plan som för patellär resurfacing (total knäartroplastik eller PF-artroplastik). Ett matchande transplantat skapas med ett liknande snitt, gjort frihand.
experimentell och ny teknik
Biocartilage
Biocartilage, en dehydrerad, mikroniserad allogen broskställning implanterad med blodplättrik plasma och fibrinlim tillsatt över en innesluten MFx-behandlad defekt, kan användas i patella och trochlea och har samma indikationer som MFX (små lesioner, inneslutna lesioner). Det finns begränsade kliniska studier av kort – eller långsiktiga resultat.
färskt och livskraftigt OCA
färskt OCA (ProChondrix; AlloSource) och livskraftigt/kryokonserverat OCA (Cartiform; Arthrex) är tunna osteokondrala ställningar som innehåller livskraftiga kondrocyter och tillväxtfaktorer. De kan implanteras ensamma eller användas med MFx och indikeras för lesioner som mäter 1 cm 2 till 3 cm 2. Bortsett från en fallrapport, 17 Det finns inga kliniska studier på resultat.
implantation av Benmärgsaspiratkoncentrat
Benmärgsaspiratkoncentrat från centrifugerat iliac crest–skördat aspirat innehållande mesenkymala stamceller med kondrogen potential appliceras under en syntetisk byggnadsställning. Indikationerna är desamma som för ACI. Uppföljningsstudier på medellång sikt i PF-leden har visat goda resultat, liknande de som erhållits med matrisinducerad ACI. 18
Partikelformad Juvenil Allograftbrosk
Partikelformad juvenil allograftbrosk (Denovo NT Graft; Zimmer Biomet) är malet broskallograft (från unga givare) som har skurits i kuber (~1 mm 3). Indikationer är för patellära och trochleära lesioner 1 cm 2 till 6 cm 2. För både trochlea och patella har kortsiktiga resultat varit bra. 19,20
rehabilitering efter operation
isolerad PF-broskåterställning kräver i allmänhet inte långvariga viktbärande begränsningar, och ambulation med knäet låst i full förlängning är tillåtet som tolereras. Samtidig TT-osteotomi kräver dock skydd med 4 till 6 veckors tå-touch-viktbärande för att minimera risken för tibialfraktur.
slutsats
omfattande preoperativ bedömning är väsentlig och bör inkludera en grundlig fysisk undersökning från kärna till golv samt PF-specifik avbildning. Behandling av symptomatiska kondrala lesioner i PF-leden kräver specifik teknisk och postoperativ hantering, vilket skiljer sig avsevärt från hantering som involverar kondylerna. Att delta i alla dessa detaljer gör resultaten av PF-broskbehandling reproducerbar. Dessa resultat kan konkurrera med kondylär behandling.