en sammanfattning av de huvudsakliga histologiska varianterna av CEOT, som har beskrivits i litteraturen, presenteras i tabell 3 och en sammanfattning av de histokemiska och immunhistokemiska färgningsegenskaperna hos dessa olika celltyper presenteras i Tabell 4. Förutom dessa huvudvarianter har andra, såsom melanininnehållande lesioner också beskrivits . Den rapporterade variationen i kliniska resultat kan representera ett spektrum av biologiskt beteende i CEOT, men omvänt kan bara representera en grupp heterogena enheter som av olika skäl diskuteras nedan har klassificerats tillsammans som ”varianter” av CEOT, som kortfattat granskas nedan.
Clear cell Variant
1967 beskrev Abrams och Howell det första fallet av en CEOT med en clear cell-komponent . Många fallrapporter och serier har följt, varav några sammanfattas i tabell 3. De flesta av de klara cellceoterna är intraosseösa lesioner och finns oftast i underkäken . Medelåldern är 44 år, vilket är 8 år äldre än för konventionell CEOT. Till skillnad från konventionell CEOT finns det en kvinnlig förkärlek och en förening med obehandlade tänder hittades hos endast sex av de 24 patienterna, jämfört med nästan 50% av de konventionella CEO: erna. Det har föreslagits att klara cell CEOTs är kliniskt mer aggressiva eftersom de tenderar att perforera cortex och återkommer oftare än andra CEOT-varianter .
i nästan alla rapporterade fall fanns det områden med histologiska egenskaper hos konventionell CEOT inklusive polyedriska ark av epitelceller med framstående intercellulära broar, amyloidliknande material och förkalkningar. De klara cellerna innehåller PAS-positivt material som är diastaslabilt, överensstämmer med glykogen och fläckar inte med Alcianblått . Detta resultat överensstämmer med förslag om att de klara cellerna bildas genom nedbrytning av epitelceller . Även om närvaron av typiska områden med konventionell CEOT, med mindre cellulär atypi och frånvaro av mitoser hjälper till vid diagnos, kan speciella fläckar och cytogenetik vara till hjälp för att komma fram till en slutlig diagnos. CEO med framstående klara celler måste diagnostiseras med försiktighet, eftersom många klara cellneoplasmer är maligna och ytterligare undersökningar behövs för att utesluta tydliga cellmaligniteter som CCOC och andra karcinom med en klar cellkomponent (till exempel av njur-eller salivursprung) . Det är oklart i vilken utsträckning svårigheter att skilja clear cell CEOTs från CCOC har bidragit till den rapporterade uppenbara ökade aggressiviteten hos clear cell CEOT.
icke-förkalkade och Langerhans Cellrika varianter av CEOT
den icke-förkalkade varianten av CEOT är den minst rapporterade varianten (tabell 3). Hittills har åtta intraosseösa fall och två extraosseösa fall av icke-förkalkad CEOT rapporterats . Frånvaron av förkalkning i CEOT kan bero på lesionens relativa omogenhet, eftersom långvariga tumörer tenderar att ha mer förkalkningar än unga, underutvecklade . I en studie av 19 patienter med CEOT av Azevedo et al., var patientens ålder vid tidpunkten för diagnosen kopplad till mängden förkalkning; äldre patienter som visar mer förkalkningar . Denna variant av CEOT visas vanligtvis som ett radiolucent område på röntgenbilder som kan diagnostiseras fel som en odontogen cysta.
många av dessa fall innehåller Langerhans-celler (LC), som är antigenpresenterande immunceller som normalt finns i Oralt epitel men har också beskrivits i konventionell CEOT i litet antal. Om rikliga, LC-rika lesioner anses vara en variant av CEOT . De förekommer histologiskt som klara celler, som innehåller Birbeck-granuler, inom tumörens konventionella mönster av polyedriska ark av epitelceller och amyloidliknande material. Fem av de fall som hittills rapporterats var utan tillhörande förkalkning, som alla presenterades hos patienter med asiatiskt ursprung . Ett Langerhans cellrikt fall med förkalkning har dock rapporterats hos en svart individ, vilket utmanar konceptet att’alla Ceoter med en Langerhans cellkomponent är icke-förkalkade varianter’. Diagnos av denna variant är baserad på antingen elektronmikroskopisk undersökning av LC-strukturen eller positiv färgning av LCs för S100 och CD1a . Naturhistorien för denna variant är inte väl beskriven.
histologisk undersökning var viktig i alla rapporterade fall av icke-förkalkad CEOT för att utvärdera förekomsten av de klassiska egenskaperna hos epitelark och amyloidliknande material. I ett rapporterat fall fanns det en ”dåligt differentierad icke-förkalkad CEOT”. Andra innehöll Langerhans celler. Takata et al. rapporterade ett fall med ett histologiskt utseende som överensstämmer med ”mönster fyra” i Ai-Ru-subtyperna av konventionell CEOT . Det föreslogs av Kaushal et al. att den icke-förkalkade varianten av CEOT beter sig mer aggressivt än förkalkade Ceoter . Detta kontrasterade dock med förslag från tidigare studier att de flesta icke-förkalkade Ceoter innehåller Langerhans-celler, vilket kan indikera en mindre aggressiv lesion. Mer forskning i icke-förkalkade CEOT-fall med och utan LCs krävs för att ta itu med denna fråga. Det har nyligen diskuterats om arten av dessa icke-förkalkande, Langerhans cellrika lesioner . Denna fråga kommer att undersökas ytterligare senare.
cystisk / Mikrocystisk Variant
nyligen har ett antal rapporter om cystiska och mikrocystiska varianter av CEOT publicerats. Den första rapporten var av en stor cystisk lesion i en 15 årig man, där fodret visade CEOT-funktioner . Lesionen var enukleerad. Ett antal liknande fall har rapporterats, och därefter har en mikrocystisk variant också beskrivits . I denna lesion rapporterades ett pseudokörtelutseende i samband med annars ganska konventionell CEOT-histologi. Naturhistoriken för dessa lesioner är inte känd, men det har hittills inte rapporterats om återfall.
kombinerad Ceot-Adenomatoid odontogen tumör
även om det inte är en variant av CEOT, är Adenomatoid odontogen tumör (AOT) värt att nämna i detta sammanhang, eftersom vissa innehåller CEOT-liknande områden. AOT är en separat odontogen tumör med sina egna distinkta histologiska egenskaper. 1983 Damm et al. rapporterade en AOT som innehöll CEOT-liknande funktioner och namngav den ’kombinerad epitelial odontogen tumör’ . Philipsen och Reichart rapporterade 24 AOTs med vissa områden av CEOT-liknande komponenter . Ingen av dessa kombinerade AOTs / CEOT dominerades av CEOT – liknande områden. Enligt Ng och Siar var beteendet hos dessa former av AOT inte annorlunda än den konventionella AOT och föreslog att de var godartade hamartom utan några bevis på CEOT-liknande aggressivt beteende, och ingen återkom . Således bör kombinerade CEOT – AOTs hanteras som konventionella AOTs.
beteckningen av dessa fall som varianter av CEOT har resulterat i en dramatisk utvidgning av det histologiska spektrumet av framträdanden som faller under ceot: s diagnostiska paraply, långt bortom den ursprungliga histologiska beskrivningen . Dessutom finns det några odontogena tumörer som inte passar särskilt bra in i de diagnostiska kriterierna för den befintliga klassificeringen. Detta inkluderar ett antal lesioner som innehåller dentinoid och dispergerade bon av tumörceller inom en hyaliniserad stroma, som kan dela vissa histologiska egenskaper hos CEOT. Detta väcker en viktig fråga om nyttan av tumörunderklassificeringar som utvecklas stegvis, utan periodisk granskning av variationerna i histologiska framträdanden i andra tumörer och integration av nya insikter från andra molekylära funktioner inklusive genomiska analyser. Det väcker också frågor om nyttan av historiska undersökningar av varianter av denna tumör, som, givet framsteg i kunskap om biologin hos odontogena tumörer, vissa varianter som har märkts som en del av CEOT-familjen, kanske inte är så.
i denna rapport har 26 sekventiellt anslutna fall från en enda Oral och Maxillofacial patologi diagnostisk tjänst från 1975 till 2017 analyserats. I dessa fall sågs olika histomorfologi, men indexdiagnosen var av en CEOT, eller CEOT inkluderades i differentialdiagnosen. Hela kohorten har granskats med hänsyn till ett antal andra enheter som har beskrivits sedan de ursprungliga diagnoserna gjordes, särskilt de under kohortens tidiga år. I ett fall visade resektionsprovet en odontogen malignitet, med nekros, en hög mitotisk hastighet och områden med dedifferentiering. Vi utesluter detta eftersom det fanns begränsade bevis på CEOT i biopsi eller resektion. Detta väcker emellertid frågan om malign CEOT, som vi inte identifierade i granskningen av vårt diagnostiska arkiv. Ett litet antal enskilda fallrapporter har publicerats, varav de flesta visar områden med konventionell CEOT med associerad malign transformation . En detaljerad diskussion om diagnostiska egenskaper ligger utanför ramen för denna översyn, men som med ameloblastiskt karcinom är detta svårt. En kombination av användningen av en proliferationsmarkör, såsom Ki67, med histologiska egenskaper hos malignitet kan vara användbar, men detta har inte bedömts i en kohort av dessa lesioner.
i vår kohort hittades det” klassiska ” utseendet, som beskrivs i det ursprungliga Pindborg-papperet , i endast 13/26 fall (50%). I vår serie definierade vi detta som en tumör som demonstrerar de beskrivna epitelfunktionerna (polyedriska celler med tydliga gränser) och innehåller amyloid, i enlighet med who 2017-klassificeringen . Andra funktioner, såsom förkalkning och nukleär pleomorfism var varierande närvarande. Tumörer med dessa histologiska egenskaper uppvisar liten svårighet vid diagnos. Två andra tumörer diagnostiserades som clear cell CEOT som, även om de dominerades av en clear cellpopulation, innehöll de också områden med ”klassisk” CEOT, med amyloid.
den huvudsakliga differentialdiagnosen som ska beaktas i tumörerna med en signifikant klar cellkomponent är klart Cellodontogent karcinom (CCOC). CCOC är en intraosseös malign neoplasma bestående av Ark, bon och snören av polygonala till runda klara celler, vanligtvis åtskilda av fibrösa septa och ofta visar perifer palisading . De lesionella klara cellerna är vanligtvis pas-positiva, diastaskänsliga och negativa för mucicarmin (mucin). Kongo röd (amyloid) är också negativ. Histologiskt behöver CC-CEOTs som innehåller få epitelöar med klara celler i en eosinofil homogen stroma noggranna undersökningar för att bekräfta dem som CEOT. Det är obligatoriskt att identifiera förekomsten av amyloid för bekräftelse. Metastatiska tumörer som innehåller klara celler är sannolikt njurcellskarcinom, klarcellsbröstkarcinom eller sköldkörtelkarcinom och därför är immunomarkörer som RCC, CD10, PAX8, ER/PR, TTF-1 användbara .
i svåra fall eller små biopsier kan fluorescens in situ hybridisering (FISH) för ewsr1-genarrangemang användas för att lösa detta dilemma. Ewsr1-genomläggning saknas i CEOT, vilket tydligt skiljer CC-CEOT från CCOC. Bilodeau et al. analyserade 12 CCCa och 8 CCOCs för EWSR-ATF1 fisk med 92% respektive 63% positiva. Efterföljande Kongo röd färgning avslöjade att två av CCOC som var negativa för ewsr1 omarrangemang innehöll amyloid; därför var dessa mer benägna att vara hypocellulära Ceoter snarare än CCOC med hyaliniserad stroma . Ett centralt element i denna analys är tillgången på vävnad som inte har avkalkats. Tyvärr innebar en kombination av otillgänglighet av FFPE-Block, mycket gammal vävnad och en hög frekvens av avkalkning i vår kohort att EWRSR1-omarrangemangsstudier antingen inte var möjliga eller misslyckades i vår kohort.
i fall där en differentialdiagnos överenskommits efter granskning inkluderade fyra odontogent fibroma (OdF) och skleroserande odontogent karcinom som differentialdiagnoser. På H& e liknar dessa fall ”mönster 4” i de undertyper som beskrivs av Ai-Ru et al. , med dominans av en fibrös stromakomponent. Svårigheterna med att skilja dessa enheter har nyligen diskuterats i litteraturen och är mycket relevanta för att ta itu med frågorna om osäkerheten hos de icke-förkalkande CEOT-varianterna. Som nyligen lyfts fram av Ide et al. , differentiell diagnos av odontogen fibroma (OdF) har höjts i dessa lesioner och det finns faktiskt mycket att föreslå (inklusive brist på återfall) att de kan representera odontogena fibromer, snarare än icke-förkalkande Ceoter. Detta förstärks i fallserien rapporterad av Eversole, där ett litet antal av de 65 ODF: er som beskrivs innehöll både ODAM-positiva amyloid-och Langerhans-celler. Det är värt att notera att denna fråga togs upp i WHO-klassificeringen 1971, i förhållande till differentialdiagnosen av icke-förkalkande CEOT och cellulär OdF .
vi betraktade skleroserande odontogent karcinom som en differentiell diagnos i vissa fall (Tabell 1). Denna tumör har nu lagts till i WHO-klassificeringen , men är något kontroversiell, och tydliga diagnostiska kriterier har inte fastställts. Perineural invasion sågs inte i något av dessa fall där detta betraktades som en diagnos.
tre av dessa fall innehöll dentinoid. Betydelsen av detta är oklart, men i två fall inkluderade vi odontogent karcinom med dentinoid i differentialdiagnosen, eftersom dessa tumörer presenterade vissa funktioner som liknar fallrapporterna från denna enhet . I synnerhet övervägdes detta i fall där den ursprungliga diagnosen var ganska osäker, där CEOT var en föreslagen diagnos medan det var svårt att klassificera tumören. Detta indikerar att klassificeringen, och vad som kan anses falla inom ceot: s diagnostiska uppdrag, kan utvecklas ytterligare när andra odontogena enheter beskrivs och deras diagnostiska kriterier fastställs.