Costotransverse störningar

Definition/beskrivning

Costotransverse störningar är störningar som påverkar eller involverar costotransverse och costovertebral leder och ligament som ofta förbises under undersökning för smärtkälla lokalisering i detta område på grund av möjlig visceral smärta remiss och komplexiteten i bröstkorg neurala nätverk. Det föreslås att dysfunktioner i dessa leder kan utgöra smärta i bröstkorgen eller funktionsnedsättningar.

kliniskt Relevant anatomi

costotransverse joint är en artikulering mellan revbenets artikulära costal tuberkel och den korsfasett av den tvärgående processen i en bröstkotor. Den costovertebrala leden är artikuleringen mellan costal facte eller demi-fasetter (bildad av den kaudala sidan av den överlägsna ryggkotan och kranialsidan av den underlägsna ryggkotan) och revbenets Huvud dessa fasetter bildar en fast vinkel vars bas består av ringfibros av den intervertebrala skivan. En synovial LED säkerställer sambandet mellan revbenet och bröstkotan. Tillsammans med bröstkorgen ger de costovertebrala och costotransverse lederna stabilitet.
följande costotransverse och costovertebral och ligament förbinder de två lederna

• ligament costotransversarium ovan
• ligament costotransversarium.
• ligament costotransversarium laterale
• ligament i huvudet costae radiatum
• lägre costotransverse och ligament
• bakre costotransverse och ligament, identifierade på femte till tionde revbenen

dessa och ligament begränsar rörelsen i den costotransversa leden till en liten glidrörelse.Revbenen artikulerar bakåt två gånger med motsvarande ryggkotor. Det utstrålande ligamentet och det intraartikulära ligamentet stabiliserar huvudet på revbenen 2 till 9 och ibland huvudet på den 10: e ribben i den costovertebrala leden. Huvudet på revbenen 2 till 9 och ibland den 10: e artikulerar med ryggraden i två bröstkotor i costovertebral LED. Huvudet på revbenen 1, 11 och 12 artikulerar med motsvarande ryggkotor. Det finns inget intraartikulärt ligament i dessa leder. Halsen på revbenen 1 till 10 artikulerar, genom tuberklet, med den tvärgående processen i deras motsvarande ryggkotor och stabiliseras med ligament och ledkapseln. Ribben 11 och 12 artikulerar inte med de tvärgående processerna.
Lateral flexion såväl som rotation begränsas av bröstkorgen, därför är endast små rörelser möjliga i costotransverse lederna. Det finns ingen sagittalplanböjning och förlängning i dessa leder, men glidrörelser i leden har setts. Dessa glidrörelser är mestadels medialt och i sidled orienterade. Mediala och laterala glider är funktionella rörelser.

Figur 1: ligament som förbinder revbenen och ryggkotan

rörelse av revbenen vid de costovertebrala lederna . Axlarna på revbenen tillåter tre grundläggande typer av rörelse:

• Hinkhandtagets rörelse: ena änden av revbenet är fixerad vid ryggraden, majoriteten av ribbhöjden sker genom uppåtgående utflykt av sidopositionen. Denna rörelse ökar ribbburens tvärgående diameter.
• pumphandtag rörelse: Den ena änden är fast, och den fria änden beskriver en båge. När revbenen rör sig runt axeln ökar ribbens främre diameter.
• Caliper motion: 11: e och 12: e revbenen har bara costovertebrala artikuleringar. Rörelsen ger små förändringar i både den tvärgående och den anteroposterior dimensionen.

Alla tolv revben har pumphandtag och skophandtag, men de övre revbenen har en större pumphandtag och de nedre har fler skophandtag.

epidemiologi /etiologi

• lokal gemensam kompression kan uppstå som ett resultat av trauma eller muskelspasmer
• det är vanligare hos kvinnor och kan förekomma i alla åldrar
• när de utsätts för allvarligt trauma kan dessa leder subluxera eller förskjuta. På grund av att den är högst upp i ribbburet är den första costotransverse leden den mest utsatta.
• även om det är tydligt ovanligt vid costotransverse och costovertebral LED, kan reumatoid artritis förekomma i dessa leder.
• involveringen av dysfunktion vid dessa leder är en källa till hänvisad smärta vid bröstkorgen, med föreslagen involvering av costotransverse joint angående T4-syndrom
• costotransverse joint är känd för att vara involverad i patienter med ankyloserande spondylit, vilket i kombination med involvering av costovertebral, sternoklavikulär och sternomanubrial leder, skulle resultera i ökad styvhet i bröstkorgen och ökad dorsal kyphos. Detta resulterar inte i minskad lungfunktion, vilket möjligen beror på en ökning av diafragmatisk andning
• på grund av det positiva svaret på manuell terapi riktad mot bakre ryggstrukturer kan tillstånd som diagnostiseras som costochondritis faktiskt orsakas av neurogen inflammation.

egenskaper / klinisk Presentation

möjliga symtom är: P

• smärta lokaliserad till den bakre bröstkorgen
• smärta kan stråla ut till den främre bröstväggen, längs revbenet, ibland in i axeln och ibland mot övre extremiteten
• ensidiga symtom
• smärta med djup inspiration, hosta/nysning/skratt
• ökad smärta med passiv eller aktiv thoracolumbar flexion, rotation och ipsilaterala sidböjnings -, lyft-eller vridningsrörelser
• hypomobilitet i costotransverse och costovertebral led
• påtaglig ömhet och smärta vid costotransverse led och revben vinkel
• rörelse i angränsande bröstkorg vertebrala och revben segment är vanligtvis begränsad och kan stimulera eller förvärra skyddande muskelspasmer
• ökad muskelspänning i paraspinala muskler, romboid muskler, trapezius muskler och levator skulderblad muskler
• nacksmärta, huvudvärk eller båda
• känslan av att ha en värdelös eller tung lem
• hänvisad smärta som härrör från under skulderbladet 3332>
• akut, atypisk bröstsmärta

differentialdiagnos

differentiella diagnostiska möjligheter måste beaktas i fall av bakre övre bröstkorg och / eller skapulär smärta och eventuellt involvering av costovertebrala och costotransverse leder. Möjliga muskuloskeletala källor till bröstsmärta är:

• muskelstam (erector spinae, nedre och mellersta trapezius, rhomboideus, latissimus dorsi, levator scapulae och interkostal muskler)
• Vertebral eller revbensfraktur
• zygapophyseal ledar artropati
• aktiva triggerpunkter
• Spinal stenos
• intervertebral skivutsprång eller herniation
• diffus idiopatisk skeletthyperostos (dish)
• interkostal neuralgi: > följer ofta skada eller bröstkirurgi
  > fokal ömhet över påverkad intercost.
  > brännande smärta och parestesier i bröstkorgen eller buken som vanligtvis följer nervvägen
• T4-syndrom
• ankyloserande spondylit
• Costovertebral och costotransverse leddysfunktion
• Thoracic radiculopathy
• frakturer

möjliga viscerala källor till bröstsmärta

• cancer
• hjärtförhållanden
  > Substernal smärta;
  > andnöd
  > ökad smärta vid ansträngning;
  > frekvent smärta i vänster axel, medial arm och käke
• njursjukdomar
  > hänvisade smärta till de ipsilaterala subkostala och costovertebrala regionerna vid T10-T12;
  > typiskt tråkig och värkande smärta;
  > möjliga förändringar i urinfrekvens eller utgång
• lungförhållanden
• gastroesofageala tillstånd
  > bandliknande smärta runt mitten av bröstkorgen vid lesionsnivån;
  > hänvisade smärta till mitten av bröstområdet;
  > illamående/kräkningar;
  > viktminskning, halsbränna eller substernal smärta;
  > stickande eller brännande bröstsmärta
• gallblåsans tillstånd
  > smärta i höger mitt epigastrisk region (T8-T9-nivå);
  > hänvisad smärta i mitten av ryggen mellan scapulae, höger övre trapezius muskel och höger subscapular område;
  > gulsot
  > feber
  > frossa
  > matsmältningsbesvär
  > illamående/kräkningar
  > intolerans av feta livsmedel
• hepatobiliära tillstånd
  > smärta i högra övre buken kvadranten
  > hänvisade smärta vid höger interscapular och subscapular områden
  > höger axel smärta
  > anorexi
  > illamående
  > kräkningar
  > gulsot
  > ascites
  > signifikant trötthet

diagnostiska procedurer

kliniska fynd och patientpresentation används för att diagnostisera costovertebral och costotransverse gemensam dysfunktion. Detta görs genom en grundlig anamnese och klinisk undersökning

resultatmått

smärta mäts med en numerisk smärtskala (VAS), medan funktionen mäts med Dallas Pain Questionnaire och Functional Rating Index.

undersökning

den fysiska undersökningen består av följande komponenter:

• inspektion av bakre, laterala och främre sidor av stammen, för att kontrollera avvikelser från en idealisk hållning (stående)

• aktivt rörelseområde i livmoderhalsen (sittande), stammen (stående) och axelregionerna (sittande) för att bestämma smärta provokerande rörelser

• manuell muskeltestning för att bedöma övre extremiteter styrka och intensitet av möjlig framkallad smärta (sittande)
• sensorisk undersökning av de övre extremiteterna och bröstområdet för att avgöra om nervrot eller perifera nervskador är närvarande

• tillbehör rörelse eller gemensam rörelse av bröstryggraden (i liggande ställning) för att kontrollera smärta och rörlighet med hjälp av posterioranterior (PA) trycktest.
• Posterior (benägen) och anterior (liggande) costosternal gemensam rörelse för att bedöma för smärta och rörlighet
• aktiv och passiv scapular rörlighet vid minskad aktiv axel rörelseområde och / eller smärta i scapula regionen

• Palpation av livmoderhals -, övre bagage-och axelregionerna för att kontrollera ömhet eller smärta

medicinsk hantering

i en instabil bröstkorg (orsakad av trauma, degenerativa tillstånd, tumörer och deformiteter) bakre instrumentering och fusion används ofta som behandling. Många tekniker har rapporterats för att återställa ryggradsstabilitet och korrigera ryggradsdeformiteter. Posterior fixering av bröstryggraden genom costotransverse leden kan vara ett alternativ (figur 2).
Thanapipatsiri och Chan visade att bakre bröstfixering genom de tvärgående processerna är säker eftersom implantat placerade under de tvärgående processerna är borta från parietal pleura och interkostala kärl och nerver. Heller et al. visade att tvärgående processskruvar var svagare biomekaniskt än pedikelskruvar i övre bröstryggraden, men säkrare Tekniskt fixering runt de tvärgående processerna i bröstryggraden verkar vara enkel och säker, men fixering genom costotransverse leden kan vara styvare än genom den tvärgående processen.

risker för costotransverse skruvfixering:

• skada på de interkostala neurovaskulära strukturerna.
• skada på parietal pleura.
• fixering vid flera nivåer kan leda till begränsning av bröstkorgens rörelse och kan påverka den långa funktionen.

Figur 2: bakre costotransverse skruvinsättningsteknik.

patienter med övre ryggsmärta, smärta mellan revbenen och bröstsmärta kan vara kandidater för en costotransverse eller costovertebral ledinjektion. Injektionerna har två syften: för att bekräfta diagnosen att dessa leder är källan till ryggsmärta och för det andra att erbjuda tillfällig smärtlindring.

Fysioterapihantering

Fysioterapiinterventioner har visat sig vara effektiva för att förbättra prognosen för ryggsmärta i bröstregionen.

mobilisering:

• mobilisering av revbenet är i en anteroposterior riktning, med användning av svängningar med kontakt på ryggytan av revbenet, intill bröstryggleden (figur 3). Rib distraktion mobiliseringar kan vara en effektiv initial behandling. Denna teknik görs bäst med patienten i sittande eller benägen position.

Figur 3

• en rib rotationsglid är en effektiv teknik och ibland föredragen för rib distraktionsteknik om direkt tryck på ribben är för smärtsamt. Denna teknik kan administreras medan patienten står, sitter eller ligger i liggande läge (figur 4)

Figur 4

Maitland föreslår att mobiliseringar är effektiva för:

• behandling av stelhet
• behandling av smärta, snarare än stelhet.

3 repetitioner utförs vanligtvis, följt av retesting för smärta vid palpation. Mobiliseringar upprepas till alla revben som fortfarande var smärtsamma tills det inte längre finns påtaglig smärta.

även allmänna spinalmobiliseringar och Armbågsmobiliseringar
andra manuella tekniker inkluderar:

• dorsala glider av bröstkorgens ryggfasade leder (via bröstkorgen) .
• mjukvävnadstekniker: Massage (djup friktion, friktion och normal), stretching och triggerpunktfrisättning)
• Massage av skalenmusklerna
• laserterapi av revbenen
• akupunktur (kontraindikationer)
• hög hastighet, låg amplitud kiropraktik diversifierade justeringar i anteroposterior riktning med patienten i ryggläge
• hög hastighet, manipulationer med låg amplitud riktade mot costovertebral, costotransverse och intervertebral zygapophyseal thoraxled
• mobiliseringar av costovertebral och costosternal leder: stor amplitud P / A svängningar av revbenen i benägen position.

träningsterapi:

• Bröstlyftar som hemövning

bröstlyftar kan vara en användbar Generisk behandlingsteknik för en rib articular dysfunktion eller thorax facet joint dysfunktion. Med patienten i hand-och knäposition, nå under bröstet med båda händerna, spetsfingrarna ihop och lyft långsamt och försiktigt torso.

upprepa denna manöver några gånger, långsamt och rytmiskt, lyft från olika delar av bröstet eller bröstbenet för att skapa en rörelse i olika segment av bröstkorgen. Dessa tekniker bör vara smärtfria.

• Löpbandsterapi under vattnet
• Push-ups för att aktivera pectoral muskulatur (efter 6: e besöket). 5 till 10 repetitioner, 3 uppsättningar
• vägg armhävningar (efter 7: e besök), successivt bygga upp till full armhävningar. 5 till 10 repetitioner, 3 uppsättningar
• rotationsövningar medan du sitter: sitter högt, rygg och nacke rakt och armarna över bröstet. Håll benen stilla och rotera åt sidan så långt som möjligt utan smärta, håll i 3 sekunder och upprepa 10-15 gånger på varje sida, alternerande sidor
• Axelretraktion: denna övning bör först utföras medan du sitter. I en senare fas kan en stående position antas. Dra tillbaka axlarna så långt som bekvämt möjligt, utan smärta och håll i 3 sekunder, upprepa 10-15 gånger
• Scapular stabilisering och postural re-education

Självmobiliseringstekniker:

tejpa två tennisbollar tillsammans för att skapa en ellipsformad boll.

bröstryggraden mini-crunches.

• placera bollarna på segmentnivån under den som ska mobiliseras.
• liggande på bollarna och armarna korsas över bröstet, vilket drar ut scapulaen, vilket gör att bollarna kan komma i kontakt med ryggraden
• lyft långsamt axlarna från golvet. Håll den här positionen i 3 sekunder.
• gör 2-3 uppsättningar med 15-20 repetitioner

liggande armcirklar

• placera bollarna vid obehag
• lägg dig ner på bollarna. Ta axlarna till 90 grader bortförande. Rita cirklar med handleden medurs och sedan moturs rörelse.
• 2-3 uppsättningar av 30 till 60 sekunder i båda riktningarna

Nyckelforskning

resurser

klinisk bottenlinje

detta tillstånd förbises ofta men det kan vara ansvarigt för smärta i bröstregionen eller funktionsnedsättningar i bröstkorgen. Det kan uppstå på grund av trauma, degenerativa förändringar, tumörer, deformiteter eller muskelspasmer. Differentiell diagnos är många och smärta kan hänvisas till nacke och/eller huvud. En diagnos ställs vanligtvis genom en klinisk undersökning med behandling bestående av mobilisering, motion therpay, injektioner och/eller fixering av instabila leder.

1. 1.0 1.1 1.2 B En Ung, H E Gill, R S Wainner, T W Flynn. Thoracic costotransverse gemensamma smärtmönster: en studie hos normala volontärer. BMC Musculoskelet disord. 2008; 9: 140
2. 2.0 2.1 2.2 Smith H S, nuvarande terapi i smärta. Saunders Elsevier, 2009: p199
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 D Aspegren, t Hyde, m Miller. Konservativ behandling av en kvinnlig kollegial volleybal Spelare med costochondritis. Journal of manipulative and physiological therapeutics (2007) 30(4): 321-325
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Edge-Hughes, L. Canine Thoracic Costovertebral och Costotransverse Joints: tre fallrapporter om dysfunktion och manuell terapi riktlinjer för bedömning och behandling av dessa strukturer. Ämnen i Compan An Med; 29, 1: 1-5.
5. DA. Kinesiologi i muskuloskeletala systemet: grunden för fysisk rehabilitering. St. Louis: Mosby 2002. ISBN: 978-0-8151-6349-7
6. 6.0 6.1 . Irwin J. et al, effekten av costovertebral justering kontra ischemisk kompression av romboid muskler för interscapular smärta, University of johannesburg, 2015
7. A F Ibrahim, H H Darwish. De costotransversa ligamenten i människa: en detaljerad anatomisk studie. Klinisk anatomi 18:340-345 (2008)
8. Agur A. M. R., Lee M. J. Grants atlas över anatomi. Lippincott Williams & Wilkins 1999 (10: e upplagan.) ISBN: 978-0683302646
9. Andor W. J. M. Glaudemans et al. Nukleärmedicin och radiologisk Avbildning vid idrottsskador. Springer, 2015, 259-260
10. Sharon Weiselfish-Giammatteo, integrativ manuell terapi för biomekanik: tillämpning av muskelenergi och ”bortom” teknik. Noth Atlantic Books Berkeley, Kalifornien, 2003, s 261
11. Thomas E. Hyde, konservativ hantering av idrottsskador. Jones och Barlett Publishers, 2007, p440.
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Hudes, K. low-tech rehabilitering och hantering av en 64 årig manlig patient med akut idiopatisk början av costochondritis. Familjekiropraktik & Rehabilitering, (2008) 52 (4), 224-228.
13. 13.0 13.1 Christensen EE, Dietz GW. Skador på costovertebral artikulering. Radiologi 1980. Jan; 134(1): 41-3
14. mj Cohen, J Ezekiel, RH Persellin. Costovertebral och costotransverse gemensamt engagemang i reumatoid artritis. Ann Rheum Dis 1978 oktober; 37(5): 473-475
15. , z Unlu, m kan, C Goktan, p Celik. Lumbar stuffness men inte thorax radiografiska förändringar avser förändring av lungfunktionstester vid ankyloserande spondylit. Clin Rheumatol (2002) 21(4):275-279
16. M I Rabey. Costochondritis: är symtom och tecken på grund av neurogen inflammation. Två fall som svarade på manuell terapi riktad mot bakre ryggstrukturer. Manuell terapi (2008) 13(1): 82-86
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 Fruth S J. differentiell diagnos och behandling hos en patient med bakre övre bröstsmärta. Sjukgymnastik (2006) 86(2): 254-268
18. Edge-Hughes, L. Canine Thoracic Costovertebral och Costotransverse Joints: tre fallrapporter om dysfunktion och manuell terapi riktlinjer för bedömning och behandling av dessa strukturer. Sevärdheter i Compan An Med; 29, 1: 1-5
19. 19.0 19.1 19.2 McConaghy JR, OZA RS. Poliklinisk diagnos av akut bröstsmärta hos vuxna. Am Fam läkare (2013) februari 1;87(3):177-82
20. Williams EH et al. Neurektomi för behandling av interkostal neuralgi. Ann Thorac Surg(2008) Maj;85 (5): 1766-70.
21. Walter R, Essentials of Physical Medicine och rehabilitering. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008, s 576.
22. 22,0 22,1 Haasenritter J et al. Har patienten med bröstsmärta en kranskärlssjukdom? Diagnostiskt värde av enskilda symtom och tecken – en metaanalys. Kroatiska Med J (2012) Oktober;53(5): 432-41.
23. Spiegel BM et al. Utveckling av NIH patientrapporterade Resultatmätningsinformationssystem (PROMIS) gastrointestinala symptomskalor. Am J Gastroenterol (2014) Nov;109(11):1804-14
24. 24.0 24.1 Duncan CB, Riall TS. Evidensbaserad nuvarande kirurgisk praxis: beräknad gallblåsersjukdom. J Gastrointest Surg (2012) Nov;16(11):2011-25
25. Scaringe JG, Ketner C. manuella metoder för behandling av ribbdysfunktioner och tillhörande funktionella skador. Ämnen i klinisk kiropraktik. (1999);6:20-38.
26. Triano JJ et al. Costoverebral och costotransverse ledsmärta: en vanligt förbisedd smärtgenerator. Ämnen i klinisk kiropraktik. (1999);6:79-92.
27. Youtube (2012). Macleods undersökning av bröstkorgs-och ländryggen. Rådfrågades den 28 maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=3UhKFcR1Wbs
28. 28.0 28.1 Huygen F et al. Smärtsamma axelklappar. Smärta Pract. (2010) Juli-Aug;10 (4): 318-26. (LOE: 1A)
29. Youtube (2009). Utbud av Rörelsetest-cervikal ROM. Konsulterad den 28 maj 2014 på https://www.youtube.com/watch?v=PrbmBMehYx0
30. Youtube (2012). Utbud av Rörelsetest-thorax ROM. Konsulterades den 28 maj 2014 på https://www.youtube.com/watch?v=_u0fPi2XBls
31. Youtube (2009). Axel Examen (3 av 9): rörelseomfång. Konsulterad den 28 maj 2014 på https://www.youtube.com/watch?v=d7HfaAlgaro
32. Hislop HJ, Avers D, Brown M. Daniels och Worthinghams muskeltestning: tekniker för manuell undersökning och prestandatestning. 9: e upplagan, Pa: WB Saunders Co; (2014) (LOE: 3A)
33. Youtube (2012). Macleods undersökning av känslan i övre extremiteterna. Rådfrågades den 28 maj 2014 den https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=wSSCZeOKXBE
34. 34.0 34.1 Hicks GE et al. Interrater tillförlitlighet kliniska undersökningsåtgärder för identifiering av ländryggen segmentell instabilitet. Arch Phys Med Rehabil. (2003); 84:1858-1864 (LOE: 2b)
35. 35,0 35,1 Seffinger MA et al. Tillförlitlighet av spinal palpation för diagnos av rygg-och nacksmärta: en systematisk genomgång av litteraturen. Ryggrad. (2004); 29:E413-425 (LOE: 2a)
36. Heiderscheit B., tillförlitlighet av gemensam rörlighet och smärtbedömning av bröstkorgen och ribbburet hos asymptomatiska individer, J Man Manip Ther. 2008; 16(4): 210-216
37. Youtube (2009). Axel Examen (4 av 9): Scapular kontroll (finns det scapular dyskinesi?). Konsulterad den 28 maj 2014 på https://www.youtube.com/watch?v=pEY93k5XXL0
38. Youtube (2011). Macleods undersökning av cervikal ryggrad (icke traumatisk). Konsulterades den 28 maj 2014 på https://www.youtube.com/watch?v=qdi3VKA-wJI
39. Youtube (2009). Axelprov (2 av 9): inspektion och Palpation. Konsulterad den 28 Maj den https://www.youtube.com/watch?v=Xf52jbNA7wg
40. Thanapipatsiri S, Chan DPK. Säkerhet för bröstkorsfixering: en anatomisk studie. J Ryggradssjukdomar 1996; 9: 294-8. (Bevisnivå 4)
41. Heller JG, Shuster JK, Hutton A. Pedicle och tvärgående processskruvar i övre bröstkorgen. Ryggrad 1999; 24: 654-8. (Nivå av bevis: 4)
42. 42.0 42.1 Rongming, X., Nabil, A. E., Yiangjia, O., Martin, S., Richard, A. Y. (2000). Anatomiska överväganden av Costotransverse Skruvplacering i bröstkorgen. Surg Neurol 2000; 53: 349 -55. (Bevisnivå: 4)
43. Baker r.; Costotransverse och costovertebral gemensamma injektioner.; Ryggrad-hälsa.; September 2004
44. Brian en ung et al.; Thoracic costotransvers gemensamma smärtmönster: en studie hos normala volontärer. BMC muskuloskeletala Störningar2008 9:140
45. 45.0 45.1 . Johnson K. et al, Thoracic region self-mobilization: ett kliniskt förslag, international journal of sports physical therapy volym 7 nummer 2, april 2012, P252-256
46. Hislop HJ, Avers D, Brown M. Daniels och Worthinghams muskeltestning: tekniker för manuell undersökning och prestandatestning. 9: e upplagan, Pa: WB Saunders Co; (2014)
47. 47.0 47.1 47.2 Maitland, G., Hengeveld, E., Banks, K., engelska, K. (2005). Maitland ’ Vertebral Manipulation. 7: e upplagan. Heinemann, Toronto: Elsevier Butterworth. (Bevisnivå: 1B)
48. 48.0 48.1 David L Aiken et al.; Användningen av funktionella och traditionella mobiliseringsinterventioner hos en patient med kronisk bröstsmärta; J Man Manip Ther.; 2013 Augusti; 21(3): 134-141
49. 49.0 49.1 49.2 Walter R, Essentials of Physical Medicine och rehabilitering. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008, p 576
50. 50.0 50.1 Heiderscheit B., tillförlitlighet av gemensam rörlighet och smärtbedömning av bröstkorgen och ribbburet hos asymptomatiska individer, J Man Manip Ther. 2008; 16(4): 210–216