Abstrakt
Cesarean ärr graviditet är en sällsynt typ av ektopisk graviditet i samband med allvarliga komplikationer såsom livmoderbrott, okontrollerbar blödning som kan leda till hysterektomi och definitiv infertilitet. Många terapeutiska alternativ är tillgängliga såsom Dilatation & Curetage, excision av trofoblastiska vävnader med antingen laparotomi eller laparoskopi, systemiskt administrerat metotrexat och mer nyligen livmoderartärembolisering. Användningen av metotrexat krävde ibland laparotomi senare på grund av svår blödning. Genom detta dokument visade vi att livskraftig cesarean ärr graviditet kan hanteras säkert genom systemiskt levererat metotrexat till kostnaden för en långvarig uppföljning.
1. Introduktion
Cesarean scar pregnancy (CSP) är en ektopisk graviditet implanterad i myometrium på platsen för ett tidigare kejsarsnitt ärr. Det är den sällsynta typen av ektopisk graviditet och kan leda till allvarliga komplikationer, såsom livmoderstörning och svår blödning . Således är det viktigt att tidig och noggrann diagnos erhålls för att undvika komplikationer och bevara fertiliteten. Flera typer av konservativ behandling har använts: dilatation och curettage, excision av trofoblastiska vävnader (laparotomi eller laparoskopi) , lokal och/eller systemisk administrering av metotrexat , bilateral hypogastrisk artärligering associerad med trofoblastisk evakuering och selektiv livmoderartärembolisering kombinerad med curettage och/eller MTX-administrering .
i detta dokument beskriver vi ett fall av livskraftig cesarean ärr graviditet som behandlades framgångsrikt genom systemiskt administrerad MTX följt av en dilatation och curettage under ultraljudsvägledning.
2. Fallet
en 35-årig kvinna, gravida 2 para 1, med en tidigare historia av kejsarsnitt, togs in på sjukhus för vaginal blödning vid 6 veckors graviditet. Fysisk undersökning visade stabila vitala tecken medan bimanuell undersökning avslöjade ett förstorat livmoder utan adnexala massor. Transvaginal ultraljud avslöjade en 36 mm väldefinierad gestationssäck med en kronrumplängd på 11,6 mm och en fetal hjärtaktivitet i livmoderns nedre främre vägg (figurerna 1 och 2). Endast 1,3 mm myometrium visualiserades i livmoderhalsens främre vägg (Figur 3). Det fanns ingen vätska i återvändsgränden. Serumnivån för subenheten av humant koriongonadotropin (hCG) var 8332 mUI/mL. Dessa resultat var förenliga med en cesarean ärr graviditet. En magnetisk resonansavbildning avslöjade att graviditetssäcken implanterades på platsen för det tidigare kejsarsnittet ärr, som kom ner till serosa utan interposition av myometrium (figurerna 4 och 5), vilket bekräftar diagnosen. Patienten fick råd om sina förvaltningsalternativ, och eftersom hon tidigare hade kejsarsnitt, hade valt medicinsk behandling. Således fick hon en första dos (dag 0) metotrexat (75 mg: 1 mg/Kg kroppsvikt) intramuskulärt. Serumnivån för den humana korioniska gonadotropin-subenheten av humant koriongonadotropin vid den 4: e dagen var 18157 mUI/mL som krävde en andra dos metotrexat. Denna andra dos följdes av en mild vaginal blödning. De hCG-hCG nivåer på dag 8 minskade till 12562 mUI / mL, och patienten släpptes och följdes upp av öppenvården tills en total negativation av hCG-hCG nivåer, på Dag 34. Den transvaginala ultraljuden avslöjade uthålligheten hos en graviditetssäck utan foster, så vi bestämde oss för att gå vidare till en D och C under ultraljudsvägledning. Tio dagar efter D och C bekräftades att patienten inte hade någon vaginal blödning, ingen smärta och odetekterbar nivå av serumbacu-hCG. Ett oralt preventivmedel har ordinerats. En kontroll hysterosalpingografi realiserades 2 månader efter curettage för att utvärdera ärret. Det avslöjade inte någon kontinuitetslösning eller någon fistel.
Transvaginal ultraljudsbild av ärrgraviditetskronan – rumplängd 11,6 mm med fostrets hjärtaktivitet.
Transvaginal ultraljudsbild av ärret graviditet. Gestationssäck i livmoderns nedre främre vägg (pilhuvud), Tom livmoder (pil).
Trans ultraljud bild av ärr graviditet endast 1,3 mm av myometrium visualiseras i den främre väggen av livmoderhalsen, Tom cervikalkanalen (pil).
magnetisk resonanstomografi kejsarsnitt ärr graviditet, Tom livmoder (pil), Tom cervikalkanalen (pilhuvud).
magnetisk resonansavbildning graviditetssäck omgiven av myometrium (pilhuvud), frånvaro av myometrium mellan graviditetssäcken och urinblåsan (pil).
3. Diskussion
den ökande frekvensen av kejsarsnitt under de två senaste decennierna har lett till en uppsättning komplikationer som inte var så frekventa tidigare, inklusive graviditet med kejsarsnitt. Detta tillstånd definieras som en dräktighet helt omgiven av myometrium och fibrösa vävnader i kejsarsnitt ärr och separeras från endometrium hålighet och endocervikala kanalen . Det första fallet rapporterades 1978 (Larsen och Solomon) som en postabortal blödning på grund av vad författarna kallade en livmoderär sacculus . Sedan dess har fall rapporterats som leder till en bättre förståelse.
den möjliga förekomsten av denna typ av ektopisk graviditet varierar från 1/1800 till 1/2200 graviditeter . Det rapporterade fallet inträffade inom en period av 12 månader under vilken totalt 62 ektopiska graviditeter diagnostiserades i vår avdelning.
patofysiologin för cesarean ärr graviditet återstår att fastställas, men det är möjligt att conceptus tränger in i myometrium genom en mikroskopisk dehiscent kanal i cesarean ärr eller graviditetssäck implantation sker i ett dåligt läkt kejsarsnitt ärr. Det kan också bero på en defekt i endometrium orsakad av trauma som skapats av procedurer i assisterad reproduktionsteknik .
naturhistoriken för detta tillstånd är fortfarande oklart, det kan leda till en graviditet som förlorar sina vaskulära anslutningar medan de växer, vilket orsakar en spontan abort, eller det kan fortsätta att växa och få nya starkare vaskulära anslutningar som slutar i en lågt liggande vidhäftande placenta med eller utan invasion av omgivande organ . Tidig diagnos är därför viktig för att undvika allvarliga komplikationer.
det vanligaste symptomet är smärtfri vaginal blödning som kan vara massiv. Eftersom det inte finns något specifikt kliniskt tecken på CSP är endovaginal ultraljud och färgflödesdoppler avgörande för diagnos. De sonografiska kriterierna för diagnos är (i) tom livmoder och Tom livmoderhalskanal; (ii)utveckling av säcken i den främre väggen i den istmiska delen;(iii) en diskontinuitet på livmoderns främre vägg demonstrerad på ett sagittalplan i livmodern som löper genom fostervattensäcken; (iv) frånvarande eller minskad hälsosam myometrium mellan blåsan och säcken;(v)hög hastighet med låg impedans peri-trofoblastiskt vaskulärt flöde som tydligt omger säcken föreslås i Doppler-undersökning.
missfall (abort och missad abort) och cervicoistmiska graviditeter kan vara källor till förvirring vid diagnosen CSP. Ultraljud är ett värdefullt diagnostiskt instrument för att skilja dessa förhållanden. De differentierande punkterna mellan CSP och cervicoistmisk graviditet inkluderar frånvaron av friska livmodervävnader mellan säcken och urinblåsan .
på grund av CSP: s sällsynthet finns det inga optimala linjer för terapi. Behandlingsmetoderna är antingen medicinska eller kirurgiska och kombineras ibland. Det kirurgiska tillvägagångssättet innefattar radikala och konservativa förfaranden. Det radikala förfarandet består i hysterektomi när livmodern bryts eller om blödning är okontrollerbar. Det konservativa förfarandet innefattar (i) evakuering av graviditeten och reparation av livmoderfelet genom laparotomi eller laparoskopi, (ii) dilatation och curettage och excision av trofoblastiska vävnader med laparotomi eller laparoskopi , och (iii) bilateral hypogastrisk artärligering associerad med D och C under laparoskopisk vägledning . Den medicinska behandlingen består av MTX-administrering lokalt eller systemiskt vissa författare kombinerar MTX injicerat i säcken och kaliumklorid injicerat lokalt i fostrets hjärta . Den medicinska behandlingen kräver en långvarig uppföljning (hCG-nivån tar upp till 4 månader att återgå till normal) och innebär en hög kostnad. Blödning kan inträffa efter MTX-injektionen som i det rapporterade fallet, vilket kan kräva kirurgisk ingrepp. Misslyckande av graviditetsresorption och persistens av en relativt stor gestationssäck kan innebära en dilatation och curettage eller en laparoskopisk ingrepp. En annan viktig fråga är tillståndet av livmoderärret kvar efter medicinsk behandling och dess efterföljande beteende i framtida graviditeter (dehiscences rapporteras) .
en annan behandlingsmöjlighet är uterusartärembolisering UAE, som är allmänt accepterad som en konservativ behandling vid postpartumblödning, i livmoderfibrer, anses det också som den bästa metoden för att förhindra massiv blödning under D och C för cervikal graviditet. Även om UAE verkar vara lovande vid behandling av stabila fall, rekommenderas det inte som en primär linjeterapi.
i vårt fall, eftersom patienten var stabil och inte ville ha ett kirurgiskt ingrepp och eftersom det inte fanns några anläggningar för UAE, valde vi medicinsk behandling. Användningen av D och C dikterades av graviditetssäckens uthållighet, trots hCG-negativiteten.
de omedelbara komplikationerna av CSP är livmoderbrott, svår blödning, behov av hysterektomi och moderns sjuklighet. Långsiktiga resultat som ska beaktas efter medicinska, UAE eller konservativa kirurgiska behandlingar är framtida fertilitet och återfall av CSP. En studie av 2007 rapporterade ett gynnsamt reproduktivt resultat och en låg återfallsfrekvens.
4. Slutsats
i denna observation visade vi att livskraftig CSP kan behandlas säkert genom systemisk metotrexatinjektion och efterföljande dilatation och curettage. Beslut om behandlingsalternativ bör dikteras delvis av graviditetsålder, hCG-nivåer, närvaron av fostrets hjärtaktivitet, önskan om framtida fertilitet och de erfarenheter och faciliteter som finns tillgängliga. Rådgivning patienter med CSP är inte lätt, eftersom det inte finns några data om den optimala behandlingen. Fler rapporter behövs för att rationalisera behandlingsmetoderna på detta tillstånd.
samtycke
skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av detta dokument och medföljande bilder. En kopia av det skriftliga samtycket är tillgängligt för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarbidrag
A. Fadhlaoui analyserade och tolkade patientdata och bidrog till beredningen av manuskriptet, assisterade i ultraljudet och utförde D och C, M. Khrouf assisterade i granskningen av litteraturen och i pappersförberedelsen övervakade K. Khburmiri patienten under hennes uppföljning, K. Nouira utförde ultraljudet och Mr, A. Chaker och F. Zhioua deltog i granskningen av papperet. Alla författare läste och godkände det slutliga papperet.