har jag HIV eller inte? Brist på RNA-detektion och fallet för känslig DNA-testning

Abstrakt

vi presenterar ett fall av en 20-årig man som hade tvetydiga HIV-testresultat efter att ha gått in i ny leverantörsvård och vars status senare komplicerades av odetekterbar viral RNA av antiretroviral terapi (ART). Verifiering av HIV-infektionsstatus kan ibland kräva känslig DNA-testning som kan behöva övervägas i diagnostiska riktlinjer för att lösa diagnos och säkerställa lämplig ART-hantering.

år 2017 diagnostiserades uppskattningsvis 85,8% av personer med HIV i USA, och i 42 jurisdiktioner med tillgängliga data undertrycktes 62,7% av personer med diagnostiserad HIV viralt . National Ending the HIV Epidemic plan (EHE) syftar till att öka medvetenheten om infektionsstatus bland personer med HIV till 95% och att uppnå virologisk undertryckning hos 95% av personer med diagnostiserad HIV .

trots mycket avancerade HIV-testfunktioner finns det fortfarande betydande problem med att tillhandahålla och tolka HIV-testresultat, leverera testresultat, koppling till HIV-vårdgivare, retention på ART och uppnå och upprätthålla HIV-virussuppression.

införandet av antiretroviral terapi (ART) har markant minskat sjuklighet och dödlighet, och viral undertryckning minskar kraftigt HIV-överföring till oinfekterade . När det tas som föreskrivet kan ART undertrycka viral belastning (VL), upprätthålla CD4-cellantal, förhindra AIDS och förlänga överlevnaden. Den nuvarande rekommendationen är att initiera ART så snart som möjligt efter diagnos . Tidig initiering av ART har rapporterats förbättra prognosen men presenterar också utmaningar för framtida HIV-testning och diagnos när omprövning av HIV-status kan krävas .

vi presenterar ett fall av en 20-årig manlig militärveteran som genomgick Snabbstart ART-initiering efter ett HIV-1 Ab-positivt testresultat, men innan vi fick HIV–1-virusbelastningsresultat. Uppföljningstestning 1 år senare vid Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) ledde till en serie tvetydiga HIV-testresultat, särskilt med HIV-screening och kompletterande tester. I denna korta rapport, Vi granskar HIV – testresultat i samband med att verifiera infektionsstatus, den rekommenderade HIV-diagnostiska algoritmen, och när och vilken typ av ytterligare HIV-testning kan utföras för att lösa ovanliga testresultat.

metoder

HIV-diagnostisk testning utförd när en 20-årig svart man engagerade sig i ny vård vid en VA-infektionssjukdom (ID) klinik i augusti 2019 gav tvetydiga resultat som ledde till en serie ytterligare laboratorietester för att verifiera HIV-1-infektion (Tabell 1). Viktigt är att upplösningen av HIV-status krävde samordning med laboratorietestningen som gjordes med VACHS, kommersiella laboratorier och CDC.

resultat

individen rapporterade vid besöket att han hade diagnostiserats med HIV-1 under rutinmässig militärakademins antagningstest i juli 2018 och hänvisade till en närliggande akademisk ID-Klinik 1 månad senare. Observera att han släpptes från militärakademin baserat på testresultatet. En månad efter denna initiala HIV-1-antikroppsdiagnos och 3 dagar före hans uppföljnings-ID-besök utfördes HIV-1 RNA viral load (VL) – testning, men VL-resultaten var ännu inte tillgängliga vid ID-besöket. Vid ID-besöket rapporterade individen till leverantören att han nyligen hade blivit sexuellt aktiv och hade engagerat sig i mottagligt kondomlöst analt samlag med manliga partners med okänd HIV-status det året, inklusive ~1 månad före testresultatet vid hans tillträde till militärakademin. Han rapporterade att han fick ett HIV-negativt testresultat året innan han gick in i militärakademin på en lokal walk-in-klinik; han rapporterade också att han inte hade tagit preexponeringsprofylax (PrEP) vid den tiden. Hans första ID-leverantör föreskrev dolutegravir + tenofovir / emtricitabin baserat på det positiva HIV-1 Ab-testresultatet som han fick vid militärakademin; VL-resultaten var inte tillgängliga vid besöket. Efter det första ID-besöket rapporterades pre-ART VL-resultatet som 28 RNA-kopior/mL, Geenius HIV-tilläggstestet var HIV-1 Ab-positivt och CD4-antalet var 1114 celler/mL. Klienten kontaktades sedan för att bekräfta HIV-positiv infektionsstatus och instruerades att fortsätta den föreskrivna ART-regimen. En månad efter ART-initiering rapporterades VL som target not detected (TND) och hans CD4-antal var 650 cell/mL. Han fortsatte på den föreskrivna ART-regimen tills leverantören bestämde sig för att ändra sin ART-regim i December 2018 till en gång dagligen bictegravir/TAF/emtricitabin för att underlätta doseringen innan han flyttade till Connecticut (CT) för att gå på college. Därefter hade han 2 HIV VL TND-testresultat i januari och mars 2019, och i mars 2019 hade han en CD4 på 755 celler/mL. I juli 2019 flyttade individen till CT och försökte initiera vård med VACHS.

individen presenterade sedan för ID-klinikbesöket vid VACHS i augusti 2019 för att etablera ny HIV-vård. Han rapporterade inga avbrott i ART, och hans Vachs HIV Ab/Ag-skärm var upprepade gånger reaktiv med ett lågt signal-till-cutoff (S/CO)-förhållande, en Geenius HIV-1/2 kompletterande analys (Geenius) HIV-1 obestämd och HIV-1 RNA rapporterades som TND. CT state lab bekräftade HIV combo Ag / Ab enzymimmunanalys (EIA) som upprepade gånger reaktiva, och Geenius HIV-1 obestämda och Western blot (WB) – resultat bekräftade Geenius, som var TND. Ett kvalitativt HIV-1-DNA-test utfördes 2 veckor senare i ett försök att detektera proviralt DNA som kan detekteras trots undertryckande av viral replikation, men HIV-DNA detekterades inte. Från dessa resultat hade va ID-leverantören nu oro för att individen kunde ha feldiagnostiserats med HIV eftersom det ursprungliga HIV-RNA endast var 28 kopior/mL och kunde ha varit ett falskt resultat. Individen kommunicerade regelbundet med Vachs ID-leverantören, och vid ett tillfälle frågade patienten om han verkligen var HIV-positiv. ID-leverantören uppgav att hon var osäker men skulle arbeta med experter för att bestämma sin status. Vidare var ID-leverantören mycket oroad över att om han för närvarande inte hade HIV-infektion och behandlingen avbröts, skulle han riskera att förvärva HIV via kondomlöst analt samlag. Efter samråd med många HIV-leverantörer, CT state lab, och en hotline, Art avbröts September 6, och 1 månad efter ART upphör oktober 2 patientens HIV-1 RNA och DNA förblev TND. Men också vid denna tidpunkt ökade hans Ab/Ag S/CO-förhållande till 25 gånger det tidigare resultatet, och ett geenius-differentieringstest var nu HIV-1-positivt, ett oväntat resultat med tanke på att HIV-nukleinsyra var odetekterbar. Individens kända art-regim startades om den 25 oktober som en försiktighetsprofylax på grund av att den enskilda rapporteringen fortsatte kondomlöst samlag. Planen var att upprepa blodprovning 1 månad senare, och prover erhölls den 15 November vid VACHS. Blodprover skickades också till CDC den 22 November 2019 för testning. CDC rapporterade HIV combo Ag / Ab MKB upprepade gånger reaktiv och Geenius HIV-1-positiv; fortsatt frånvaro av detekterbart RNA efter återinitiering ART verifierades med en icke-reaktiv Aptima HIV-1 RNA kvalitativ analys. Medan utvecklingen av serologisk testning starkt föreslog HIV-infektion och patienten uppfyllde serologiska kriterier för diagnos, vår tidigare oförmåga att upptäcka HIV RNA eller DNA var oroande. Efter samråd med CDC HIV Reference Laboratory, ett prov från samma insamlingsdatum i November 22 skickades också ut för kommersiell HIV-1 proviral DNA-resistensprovning genom djup sekvensering. Detta DNA-test rapporterades som HIV-1-subtyp B detekterad. Individen informerades om DNA-testresultaten och rekommenderades att fortsätta ART.

diskussion

denna fallrapport belyser begränsningarna i vårdgivarnas förmåga att verifiera HIV-infektionsstatus efter initiering av terapi, vid behov, där en hämmande immunologiska svar som leder till tvetydiga diagnostiska resultat kan vara ett problem, särskilt om ART initierades tidigt i infektion. Användningen av VL för att bekräfta HIV-infektion kan inte vara användbar i fall av en atypisk brist på RNA-uttryck, och dialog med HIV-kliniker om lämplig tolkning är motiverad. Orsakerna bakom dessa disharmoniska diagnostiska fynd är spekulativa, eftersom infektionens varaktighet före ART-initiering och möjligheten till odokumenterad PrEP-användning är okända. Med tanke på det låga initiala VL-värdet som rapporterats kan personen som beskrivs här inte ha haft ett reproducerbart detekterbart VL-resultat med upprepad testning. Därför, med mycket låga initiala VL-resultat och frånvaron av ett definitivt andra serologiskt test, bör man överväga om det är lämpligt att omedelbart börja behandlingen. Ett efterföljande laboratoriebaserat serologiskt test kan rekommenderas för att utesluta potentiellt falsk reaktivitet i antingen den initiala serologiska och / eller VL-analysen. Fallet som rapporteras här belyser komplexiteten att överväga VL (eller ett kvalitativt nukleinsyratest) det andra steget i en diagnostisk algoritm, och dialog med HIV-vårdkliniker om dess begränsningar är motiverad.

som illustreras här ledde ihållande odetekterbar HIV VL även efter upphörande av ART till stor osäkerhet om infektionsstatus, medan laboratoriebaserad antikroppstestning pekade på förekomsten av HIV. För att lösa sällsynta fall av motstridiga eller diskordanta HIV-testresultat kan känsliga analyser för DNA-detektion behövas. De kliniska prestandaegenskaperna hos dessa tester beskrivs inte väl hos komplexa patienter som liknar den patient som beskrivs här, och vi gynnades av diskussion med CDC och lokala experter inom HIV-diagnostik. I detta fall var direkt (standard polymeraskedjereaktion) testning för HIV-DNA förvånansvärt negativ; endast vår mycket höga kliniska misstanke ledde oss att bedriva en känslig DNA-analys som involverade djup sekvensering. Vi är inte medvetna om någon jämförelse av känsligheten hos dessa metoder för klinisk detektion av proviralt DNA. Tillgängligheten av en godkänd känslig DNA-diagnostik tidigt under testningen skulle dock lösa fall som detta mycket tidigare. Information som erhållits från ytterligare forskning om cellulär testning kan behöva övervägas för riktlinjer för testning. Diagnostiska framsteg inom icke-plasmabaserad testning kan visa sig vara fördelaktiga för att lösa svåra diagnoser och säkerställa lämplig ART-hantering.

bekräftelser

ekonomiskt stöd. Detta arbete stöddes genom National Institute of Drug Abuse (NIDA) independent scientist award (K02DA032322) till S. A. S.

ansvarsfriskrivning. Innehållet är enbart författarnas ansvar och representerar inte nödvändigtvis de officiella åsikterna från National Institutes of Health eller Centers for Disease Control eller Veterans Administration Healthcare System.

potentiella intressekonflikter. Springer NIH och VA forskningsfinansiering; vetenskapligt samråd för Alkermes Inc. Alla författare har lämnat in ICMJE-formuläret för utlämnande av potentiella intressekonflikter. Konflikter som redaktörerna anser vara relevanta för innehållet i manuskriptet har avslöjats.

patientens samtycke. Denna studie inkluderar INTE faktorer som kräver patientens samtycke.