Staging och Staging modaliteter
Mediastinal lymfkörtelmetastaser finns i nästan hälften av alla patienter med NSCLC. Noggrann iscensättning av NSCLC är avgörande för att bestämma behandlingsalternativ eftersom detektering av mediastinal lymfkörtelmetastas preoperativt har terapeutiska konsekvenser. I avsaknad av avlägsen metastas är dokumentationen av mediastinal metastas förmodligen den vanligaste avskräckande för att bota.15-26 TNM-staging-systemet som används för lungcancer (se ruta 31.1) betecknar ipsilaterala peribronchiala, intrapulmonala eller ipsilaterala hilar lymfkörtlar som N1-sjukdom och ipsilaterala mediastinala och subkarinala lymfkörtel involvering som N2-sjukdom. Även om N2-sjukdom är potentiellt resekterbar, får de flesta patienter med N2-sjukdom multimodalitetsbehandling. Kontralateral lymfkörtel involvering av mediastinala eller hilar noder eller antingen ipsilaterala eller kontralaterala scalene eller supraklavikulära lymfkörtlar betecknas N3-sjukdom, vilket utesluter resektion (tabell 31.1 och Fig. 31.1, och se ruta 31.1).12-14,26,27
olika tekniker är för närvarande tillgängliga för att diagnostisera och arrangera lungcancer, inklusive vanlig radiografi, datortomografi (CT), magnetisk resonansavbildning (MRI), positronemissionstomografi (PET), endobronchial ultraljud (EBUS) och EUS. CT-skanning av bröstet är den nuvarande standarden genom vilken mediastinal lymfadenopati detekteras. I allmänhet anses lymfkörtlar som är större än eller lika med 1 cm på CT-skanning i bröstet vara onormala. En granskning av tidigare publicerade studier avslöjar en noggrannhet av CT-iscensättning av mediastinum på 52% till 88%.28-38 denna variation har tillskrivits det brett spektrum av korrelation av lymfkörtelstorlek till närvaron av malignt engagemang. Även om den allmänna trenden är ökad risk för metastaser som korrelerar med ökande lymfkörtelstorlek, är lymfkörtelstorlek inte ett exakt kriterium för bedömning av risk. Problem som är förknippade med storlek som kriterium inkluderar oförmågan att skilja inflammatoriska eller reaktiva lymfkörtlar från malignt engagemang. I en studie var 37% av mediastinala lymfkörtlar som varierade i storlek från 2 till 4 cm godartade,38 och 40% av förstorade noder i en annan serie var inte cancerösa.39 på samma sätt kan lymfkörtlar i normal storlek innehålla cancerfokus. McKenna och colleagues40 fann ingen korrelation mellan närvaron av mediastinala nodala metastaser och nodstorlek. Metastaser kan hittas i 21% av normalstora noder.41
MR kan vara något överlägsen CT vid detektering av mediastinal sjukdom,42 och PET har visat sig vara överlägsen CT för staging för mediastinum.43,44 PET förlitar sig inte på en godtycklig cutoff av storlek för att diagnostisera maligna noder men detekterar den ökade glykolytiska hastigheten i metaboliskt aktiva tumörer. I en metaanalys hade PET en känslighet på 79% och en specificitet på 91% jämfört med CT, som hade känslighet och specificitet på 60% och 77% för detektering av mediastinal sjukdom.43 i en annan metaanalys av Toloza och kollegor jämfördes 44 prestandaegenskaperna hos CT,PET och EUS för iscensättning av mediastinum i NSCLC. PET var mer exakt än CT eller EUS för att detektera mediastinala metastaser med en känslighet på 84% och en specificitet på 89% för PET jämfört med CT (känslighet 57% och specificitet 82%) och EUS (känslighet 78% och specificitet 71%). PET är dock begränsat för små lesioner (1 cm i 1 cm), har falskt negativa resultat i tumörer med låg metabolisk aktivitet och har falskt positiva resultat i godartade lesioner såsom granulomatös sjukdom. Även PET har en relativt hög känslighet, på grund av betydelsen och konsekvenserna av iscensättning, specificitet är fortfarande för låg, och patologisk iscensättning fortfarande i allmänhet eftersträvas.45-47
Fritscher-Ravens och associates48 utförde en prospektiv jämförelse av CT, PET och EUS för detektering av metastatiska lymfkörtlar metastaser hos patienter med lungcancer som övervägs för operativ resektion. Efter bronkoskopisk utvärdering utfördes CT, PET och EUS för att utvärdera potentiellt mediastinalt engagemang med bronkoskopisk biopsi och cytologibevisad (n = 25) eller radiologiskt misstänkt (n = 8) lungcancer före operation. Kirurgisk histologi användes som” guldstandard ” och avslöjade NSCLC hos 30 patienter, neuroendokrin tumör hos 1 patient och godartad sjukdom hos 2 patienter. Med avseende på korrekt förutsägelse av mediastinal lymfkörtelstadium var känsligheten hos CT, PET och EUS 57%, 73% och 94%; specificiteter var 74%, 83% och 71%; och noggrannhet var 67%, 79% och 82%. Resultaten av PET kan förbättras när de kombineras med CT (känslighet 81%, specificitet 94%, noggrannhet 88%). Specificiteten för EUS (71%) förbättrades till 100% genom fin nål aspiration (Fna) cytologi. Författarna drog slutsatsen att ingen enskild avbildningsmetod ensam var avgörande för att utvärdera potentiellt mediastinalt engagemang. De föreslog också att CT kan vara nödvändigt för att utvärdera pretrachealregionen och resten av bröstkorgen och att PET kan vara värdefullt för att upptäcka avlägsna metastaser.
när förstorade lymfkörtlar ses i mediastinum på CT-skanning i bröstet, är standardpraxis att utföra en lymfkörtelbiopsi för mer exakt iscensättning. De traditionella metoderna för att utföra en lymfkörtelbiopsi är via CT eller bronkoskopi eller båda. Bronkoskopi med FNA används ofta för att utvärdera misstänkta paratracheal -, hilar-och subkarinala lymfkörtlar som ses på CT.49-52 bronkoskopiens roll vid diagnos och iscensättning av NSCLC är väl etablerad och har en känslighet på cirka 60%.53-59 bronkoskopi kan dock inte komma åt det aortopulmonala fönstret eller de sämre mediastinala noderna. CT-styrd biopsi av mediastinum begränsas av överliggande vaskulära och beniga strukturer. När lymfkörtelstatusen inte bestäms med CT eller bronkoskopi eller båda, utförs mediastinoskopi och i vissa fall begränsad thorakotomi för att klargöra sjukdomsstadiet.37,60-62 dessa procedurer är dock mer invasiva och kräver generell anestesi och inpatientåterhämtning, vilket ökar tiden, kostnaden och risken för stagingprocessen.63