Medicaid ’ s non-emergency medical transportation (NEMT) förmån underlättar tillgång till vård för låginkomsttagare som annars kanske inte har ett tillförlitligt prisvärt sätt att komma till hälsovårdsutnämningar. NEMT hjälper också personer med funktionshinder som har frekventa möten och personer som har begränsade kollektivtrafikalternativ och långa restider till vårdgivare, som de på landsbygden. NEMT kostnader berättigade till federal Medicaid matchande medel inkluderar ett brett utbud av tjänster, såsom taxibilar, kollektivtrafik bussar och tunnelbanor, och van program. Även om omfattande data om Medicaid NEMT-utgifter inte existerar eftersom stater inte är skyldiga att separat rapportera om denna artikel, uppskattar Transit Cooperative Research Program, en federalt finansierad oberoende forskningsenhet, NEMT-utgifterna till 3 miljarder dollar årligen, mindre än en procent av de totala Medicaid-utgifterna.1 i denna utgåva beskrivs NEMT-förmånen, hur stater administrerar den och orsakerna till att stödmottagarna ofta använder NEMT. Det undersöker också aktuella politiska frågor relaterade till NEMT i samband med alternativa Medicaid expansion undantag.
Vad är Medicaids icke-akut medicinsk Transportförmån?
statliga Medicaid-program krävs för att tillhandahålla nödvändig transport för mottagare till och från leverantörer. NEMT-tjänster ingår inte i den lagstadgade listan över obligatoriska Medicaid-förmåner men krävs av en långvarig federal förordning,2 baserat på Department of Health and Human Services lagstadgade myndighet att kräva statliga Medicaid-planer för att tillhandahålla administreringsmetoder som är nödvändiga för att de ska fungera korrekt och effektivt.3 dessutom, som en del av den tidiga och periodiska Screening, diagnostik och behandling (EPSDT) nytta, stater är skyldiga att erbjuda barn från födsel till ålder 21 och deras familjer ”nödvändig hjälp med transport” till och från leverantörer.4
Hur administreras Medicaid NEMT-förmånen?
statliga Medicaid-byråer har stor Latitud i hur de administrerar NEMT-fördelar. Federal lag innehåller en bred riktlinje som statliga Medicaid planer måste ange de metoder som används för att ge NEMT.5 de flesta stater använder mäklarfirmor från tredje part för att samordna transport för stödmottagare i utbyte mot en kapitaliserad betalning, medan vissa stater levererar NEMT direkt via ersättning för serviceavgifter, och andra är beroende av en blandning av kapitaliserad mäklare, direktleverans och kollektivtrafikkupongprogram efter behov baserat på geografiska och mottagarbehov.6
statliga utgifter för Medicaid NEMT-tjänster kan ersättas som en administrativ kostnad eller som en sjukvårdskostnad. Ersättning som administrativ kostnad täcker Federal Medical Assistance Percentage (FMAP), eller mängden federala matchande medel tillgängliga, till 50% som andra administrativa kostnader. Anspråk som en administrativ kostnad ger stater större flexibilitet i leveranssystemdesign och eliminerar det fria valet av leverantörskrav, vilket möjliggör kontrakt med en enda leverantör och alternativa betalningsmodeller, som kuponger. Att hävda NEMT som sjukvårdskostnad möjliggör ersättning vid Statens vanliga FMAP, som sträcker sig från 50 till 74.63% i FY 2017, beroende på statlig inkomst per capita, för de flesta befolkningar.7.att göra anspråk som sjukvårdskostnader gör i allmänhet NEMT föremål för ytterligare riktlinjer, inklusive att erbjuda stödmottagare fritt val av leverantörer och täcka resor för vårdgivare. Underskottsminskningslagen (DRA) från 2005 lade dock till ett alternativ för stater att inkludera NEMT-mäklarprogram i sina Medicaid-statliga planer där kostnadseffektiva.8 stater som använder DRA-alternativet kan göra anspråk på NEMT som en medicinsk kostnad, få tillgång till deras vanliga FMAP, samtidigt som de begränsar mottagarnas fria val av leverantör och varierande NEMT-program efter geografisk region och i mängd, varaktighet och omfattning.9
Varför använder Medicaid-mottagare NEMT?
NEMT kan vara ett kostnadseffektivt sätt att underlätta tillgången till vård för Medicaid-mottagare. En studie uppskattade att minst 3,6 miljoner människor missar eller försenar medicinsk vård varje år eftersom de saknar tillgänglig eller prisvärd transport.10 Denna studie fann att förbättrad tillgång till NEMT för denna befolkning är kostnadseffektiv eller kostnadsbesparande för alla 12 medicinska tillstånd som analyseras, inklusive förebyggande tjänster som prenatal vård och kroniska tillstånd som astma, hjärtsjukdom och diabetes.11 En annan studie visade att vuxna som saknar transport till sjukvård är mer benägna att ha kroniska hälsotillstånd som kan eskalera till ett behov av akutvård om de inte hanteras ordentligt.12 denna studie noterade också att vuxna som saknar transport till sjukvård är oproportionerligt fattiga, äldre och funktionshindrade och mer benägna att ha flera hälsotillstånd.13 senast citerade en rapport för Arkansas Health Reform Task Force nationella studier som visar en positiv avkastning på investeringen för NEMT och rekommenderade att staten behåller sin nuvarande Medicaid NEMT-förmånsstruktur eftersom den har visat sig vara kostnadseffektiv.14
stödmottagare använder ofta NEMT för att få tillgång till beteendehälsovård, förebyggande hälsovårdstjänster och vård av kroniska tillstånd. Även om det inte finns några omfattande nationella uppgifter om mottagarens användning av NEMT (eftersom stater inte är skyldiga att separat rapportera dessa data), indikerar information från ett företag som tillhandahåller Medicaid NEMT-tjänster i 32 stater att de mest citerade orsakerna till att använda NEMT är tillgång till beteendehälsovårdstjänster (inklusive psykisk hälsa och missbruksbehandling), dialys, förebyggande tjänster (inklusive läkarbesök), specialistbesök, fysioterapi/rehabilitering och vuxen dagvårdstjänster.15 (Figur 1)
Figur 1: Medicaid icke-akuta medicinska Transportresor i 32 stater, efter behandlingstyp (Nov. 2015 år-till-datum)
vuxna Medicaid-mottagare använder ofta NEMT för att få tillgång till beteendehälsovårdstjänster. Till exempel, data om NEMT användning i 2 stater (Nevada och New Jersey) som antog ACA: s Medicaid expansion visar att både expansion vuxna och de som var berättigade till Medicaid före ACA oftast använda NEMT att få tillgång till psykisk hälsa och missbruk behandlingstjänster (över 40% av den totala resor för båda grupperna i NJ, och över 30% av den totala resor för båda grupperna i NV, från februari. till April 2014).16 dessa data indikerar också att expansion vuxna användning av NEMT har ökat över tiden (från 1,9% till 5,1% från februari. 2014 till April 2015 i NJ, och från 1.5% till 5.2% från mars 2014 till April 2015 i NV).17 Detta kan bero på att mottagarna lär sig om tillgängligheten av dessa tjänster eftersom de är inskrivna längre och har mer erfarenhet av att använda och förstå Medicaid-programmet.
Expansion vuxna och barn i synnerhet använder ofta NEMT för att få tillgång till förebyggande vård. När man överväger de tio bästa orsakerna till NEMT användning, expansion vuxna i Nevada och New Jersey var mer benägna än traditionella Medicaid mottagare att använda NEMT att få tillgång till förebyggande tjänster (54% större utnyttjande för förebyggande tjänster i NJ från februari. 2014 till April 2015 och 53% större utnyttjande för förebyggande tjänster i NV från mars 2014 till April 2015).18 En annan studie visade att barn som använde Texas Medicaid NEMT-program var betydligt mer benägna att få tillgång till EPSDTS förebyggande tjänster, med en hastighet på nästan ett besök per år.19 dessa tjänster kan hjälpa till att hantera hälsoskillnader i tidig barndom, till exempel de som härrör från socioekonomiska faktorer. NEMT-tjänster underlättade också Texas Barns tillgång till periodiska möten, såsom rutinmässiga immuniseringar, synundersökningar och neonatala besök.
vad är NEMTS roll i Medicaid Expansion undantag?
vuxna som är berättigade till Medicaid enligt Affordable Care Act expansion upp till 138% FPL måste få ett förmånspaket som inkluderar NEMT.20 som med andra stödmottagare kan NEMT för expansion vuxna betraktas som en administrativ kostnad eller en sjukvårdskostnad för att hävda federala matchningsfonder. NEMT hävdade som en sjukvårdskostnad för expansion vuxna är föremål för ACA: s förbättrade FMAP, vilket är väsentligt högre än staternas vanliga FMAP, 100% fram till 2016, och gradvis minskar till 90% av 2020, där det förblir obestämt.21
två stater (Iowa och Indiana) med godkända avsnitt 1115 demonstrationer för att expandera Medicaid på sätt som skiljer sig från befintlig federal lag genomför tidsbegränsade undantag från NEMT.22 (Pennsylvania demonstration inkluderade också ett begränsat NEMT-undantag, även om Pennsylvania därefter övergick till en traditionell Medicaid-expansion, och dess demonstration implementeras inte längre.23) Iowa och Indianas NEMT-undantag utesluter medicinskt svaga individer. Dessa stater sökte undantag eftersom de försöker erbjuda ett förmånspaket till expansionsvuxna som liknar privat försäkringsskydd, vilket inte inkluderar NEMT.
vissa andra stater är intresserade av att avstå från NEMT som en del av Medicaid expansion demonstrationer. Arizona har en ansökan som väntar med CMS som söker ett års upphävande av NEMT för expansion vuxna från 101-138% FPL.24 NEMT-undantag var också en del av Medicaid-expansionsförslag som debatterades i Utah och Tennessee, även om inga undantag från dessa stater har lämnats in till CMS hittills.25
en annan Medicaid expansion waiver state, Arkansas, bestämde sig för att behålla sin NEMT-fördel eftersom staten anser att dess mäklarmodell har visat sig vara kostnadseffektiv. Vid ändring av Medicaid expansion waiver, Arkansas sökte myndighet att begränsa NEMT för expansion vuxna men etablerade därefter en förhandsgodkännande process för NEMT som inte krävde waiver authority.26 Arkansas ger NEMT till expansion vuxna som en wrap-around fördel på en avgift-för-service basis eftersom hela Medicaid expansion population krävs för att anmäla sig till Marketplace premium assistance, och NEMT erbjuds inte i Marketplace planer.27 En ny rapport för Arkansas Health Reform Task Force (beskriven ovan) rekommenderade att staten håller NEMT på plats eftersom det finns en ”mycket effektiv mäklarmodell för icke-akut medicinsk transport (NEMT) med en kapitaliserad förmånsstruktur som hanterar programmet på ett kostnadseffektivt sätt.”28
som svar på en nyligen USA. Government Accountability Office (GAO) studie, citerade stater ”anser att NEMT-förmånen är avgörande för att säkerställa inskrivna tillgång till vård” och ”vill anpassa förmåner för de nyligen berättigade inskrivna med de som erbjuds att anmäla sig omfattas av den traditionella Medicaid state plan” som bland de skäl som erbjuds för att upprätthålla NEMT-förmånen för expansion vuxna.29 av de 30 Medicaid-expansionstillstånd som studerades av GAO i September 2015 rapporterade 25 att de inte försökte utesluta NEMT när de implementerade ACA: s Medicaid-expansion och inte övervägde att göra det.30 GAO fann att statliga ansträngningar för att utesluta NEMT från Medicaid expansion vuxna är ”inte utbredd.”31
Vad är effekten av att avstå från NEMT för Expansion vuxna?
CMS konditionerad förlängning av Iowa och Indianas NEMT-undantag vid en utvärdering av upphävandets inverkan på mottagarens tillgång till vård.32 Iowas första NEMT-undantag godkändes från januari till December 2014 och dess Medicaid-expansiondemonstration löper ut den 31 December 2016. Indianas första NEMT-undantag godkändes från januari 2015 till januari 2016 och dess Medicaid-expansiondemonstration löper ut i januari 2018.
preliminära statliga data som utvärderar effekterna av Iowas NEMT-undantag indikerar att undantaget kan ha negativa konsekvenser för mottagarens tillgång till vård. En fall 2014-mottagarundersökning visade att Iowa Medicaid-mottagare vars förmånspaket inte inkluderar NEMT är mer benägna än de med tillgång till NEMT att behöva hjälp med resor till ett vårdbesök.33 CMS noterade att dessa uppgifter ” väckte oro över mottagarens tillgång, särskilt för dem med inkomster under 100 procent av FPL.”34
CMS har utökat Iowas och Indianas NEMT-undantag, i väntan på ytterligare utvärderingsresultat. Iowas undantag förlängdes till och med den 31 juli 2015 och igen till och med den 31 mars 2016. Indianas undantag har tillfälligt förlängts till och med den 30 November 2016.
ytterligare data från NEMT waiver-utvärderingarna förväntas men ännu inte vara tillgängliga för allmänheten. Efter att ha granskat de preliminära utvärderingsresultaten instruerade CMS Iowa att genomföra en annan undersökning för att jämföra med fall 2014-uppgifterna.35 av December 31, 2015, Iowa var att ge CMS med resultaten av denna undersökning och dess utkast interim demonstration utvärdering jämföra utnyttjanderesultat för mottagare som har en ouppfyllda transportbehov och som inte har tillgång till NEMT med andra stödmottagare. Iowa skulle också lämna in en beredskapsplan för att starta NEMT-tjänster i händelse av att CMS inte förlänger NEMT-undantaget efter mars 2016.36 Indiana ska lämna in Statliga undersökningsdata och analyser som utvärderar sitt NEMT-undantag till CMS senast den 29 februari 2016. Förutom de statliga utvärderingsresultaten noterade CMS att det kommer att överväga mottagarundersökningsdata från federal demonstration evaluation i Indiana, när man bestämmer om Indianas undantag ska förlängas på grund av CMS oro över provstorlekar och begränsad användning av kontrollgrupper i den statliga utvärderingen.37
den senaste GAO-rapporten identifierar minskad tillgång till vård och ökade vårdkostnader som potentiella konsekvenser av att avstå från NEMT för expansion vuxna.38 de forsknings-och förespråksgrupper som intervjuades av GAO som en del av sin studie citerade tillgång till vårdfrågor, särskilt för dem som bor på landsbygden eller underserverade områden och för dem med kroniska hälsotillstånd.39 medan expansion vuxna som kvalificerar sig som medicinskt svaga i Iowa och Indiana måste få NEMT, noterade vissa intervjuade att medicinska svaghetsbestämningar kan vara för begränsade när det gäller vilka personer med kroniska hälsotillstånd kan kvalificera sig och kan innebära långa väntetider.40 Gaos intervjuade noterade också att de ”utan tillgång till transport kan avstå från förebyggande vård eller hälsovård och sluta behöva dyrare vård, såsom ambulanstjänster eller akutbesök.”41
ser framåt
Medicaid-stödmottagare är beroende av NEMT i avsaknad av annan överkomlig tillgänglig transport till nödvändig medicinsk vård. Bevis stöder denna tjänst som en kostnadseffektiv eller kostnadsbesparande åtgärd för att underlätta tillgången till vård för stödmottagare med låga inkomster, inklusive personer som söker förebyggande tjänster samt personer med funktionshinder och kroniska tillstånd som kräver mer frekvent regelbunden vård. Stater har flexibilitet i hur de administrerar NEMT enligt befintlig lag, och de senaste demonstrationerna har gjort det möjligt för Iowa och Indiana att testa om att avstå från denna fördel för expansion vuxna påverkar tillgången till vård negativt. CMS har utökat dessa undantag i avvaktan på tillgången till ytterligare data, samtidigt som man noterar att tidiga data från Iowa väcker oro över en negativ inverkan på mottagarens tillgång till vård. Andra stater, som Arkansas, har bestämt att det är kostnadseffektivt att tillhandahålla NEMT till expansionsvuxna, och data från Nevada och New Jersey indikerar att expansionsvuxna använder NEMT för att få tillgång till beteendehälsovårdstjänster i samma takt och förebyggande vård i högre takt jämfört med den traditionella Medicaid-befolkningen. Med tanke på intresset för NEMT-undantag för expansionsvuxna i andra stater kommer följande utveckling på detta område att vara viktigt för att utvärdera NEMTS roll för att underlätta Medicaid-mottagarnas tillgång till vård och dess inverkan på hälsoutfall.