nya behandlingsalternativ för personer med läkemedelsresistent epilepsi

uppskattningsvis 65 miljoner människor världen över har någon form av epilepsi; en av 26 amerikaner kommer att utveckla epilepsi under sin livstid. Många av dessa människor kan kontrollera sina anfall med mediciner, men mellan 30 och 40 procent har vad som kallas läkemedelsresistent eller medicinskt eldfast epilepsi, där de inte svarar på vanliga läkemedel mot anfall.

James Tao, MD, PhD, är en neurolog vid University of Chicago Medicine som specialiserat sig på diagnos och hantering av epilepsi. Vi pratade med honom om de olika kirurgiska och neurostimuleringsbehandlingsalternativen för patienter med läkemedelsresistent epilepsi.

kan du använda någon av de vanliga medicinerna för någon med läkemedelsresistent epilepsi?

detta är uppenbarligen en mycket betydande utmaning för att hantera en patient med läkemedelsresistent epilepsi. Vi försöker använda kombinationer av olika mediciner, vanligtvis med olika verkningsmekanismer, förhoppningsvis för att uppnå bästa effektivitet när det gäller anfallskontroll.

vi försöker också minimera biverkningarna eftersom när du använder flera mediciner är biverkningar alltid ett stort problem. Ofta försöker vi hitta en balans mellan bra anfallskontroll mot minimering av biverkningar. Detta är lättare sagt än gjort med mediciner. Många gånger är det trial and error. Vissa patienter kanske föredrar att få anfallen kontrollerade så mycket de kan, medan andra patienter känner att biverkningarna verkligen är försvagande. De skulle acceptera ett extra anfall i månaden för att få färre biverkningar eller ha en bättre livskvalitet mellan anfall.

med medicinen kommer patienterna att ha ett anfall baslinje, från några anfall per år till anfall varje månad eller varje vecka. Vissa patienter kan ha anfall varje dag. Tyvärr är detta en verklighet för de flesta patienter med läkemedelsresistent epilepsi.

vilka är biverkningarna från epilepsimedicin?

de flesta patienter känner sig mycket sömniga, dåsiga eller saknar energi. Andra har kognitiv försämring. Deras minne försämras på grund av medicinerna, eller deras förmåga att tala kan också försämras. Det finns också många metaboliska biverkningar. Många av dessa läkemedel kan störa leverfunktionen. De kan orsaka problem med bentäthet. Många gånger kan dessa läkemedel störa behandlingar för andra medicinska tillstånd som diabetes eller högt kolesterol. Dessa biverkningar är mycket vanliga och de kan vara värre hos läkemedelsresistenta patienter där vi kan försöka kombinationer av mediciner.

har de vanliga drogerna förbättrats genom åren?

det är typ av stillastående till viss del. En av utmaningarna är att vi på 1980-talet bara hade en handfull traditionella anfallsmediciner. Nu har vi 25 mediciner, men andelen personer med läkemedelsresistent epilepsi är fortfarande densamma. Vad som verkligen förändrats nu är att en del av den nya generationen mediciner faktiskt har en bättre biverkningsprofil med jämförbar effektivitet. Så nu behandlar vi med mediciner med färre biverkningar, vilket också är viktigt för våra patienter, eftersom biverkningarna kan vara lika försvagande som anfall.

för en patient som är läkemedelsresistent, vad är några av de andra alternativen förutom mediciner?

traditionellt finns det några alternativ tillgängliga för personer med medicinskt eldfast epilepsi. Den vanligaste är epilepsikirurgi, som har utförts sedan 1940-talet. Det är en mycket mogen procedur, mycket pålitlig, men det mesta av den kirurgiska behandlingen är fortfarande öppen hjärnkirurgi. För en patient med fokal epilepsi, där anfallen orsakas av en del av hjärnan, försöker du ta bort anfallsfokus. Någonstans mellan 60 och 70 procent av patienterna med läkemedelsresistent epilepsi som har denna operation blir anfallsfria, vilket är vårdstandarden om medicinerna inte skulle fungera. Så, alla patienter som har läkemedelsresistent epilepsi bör utvärderas för operation.

öppen hjärnkirurgi är effektiv men medför också högre risk för komplikationer, smärta och psykologiska effekter. Nyligen har minimalt invasiv epilepsi hjärnkirurgi avancerat ganska signifikant, särskilt ett förfarande som kallas laserablation för patienter med epilepsi. I den operationen sätter vi in en liten laserfiber och bränner bort anfallsfokus men behöver inte öppna skallen.

vårt centrum är ett av de ledande centra för epilepsi laserablation i landet. Vi har utfört dessa tekniker under de senaste fem eller sex åren och har utvecklat en hel del kunskap och expertis. Numera är 80 till 90 procent av epilepsioperationen i vårt centrum minimalt invasiv genom laserablation. Vi tror att detta är ett paradigmskifte i teknik. Patienter med epilepsi bör övervägas för den minimalt invasiva tekniken om möjligt. Om det inte fungerar, är den öppna hjärnkirurgin fortfarande tillgänglig för dem.

finns det andra alternativ förutom kirurgi?

tyvärr är endast en liten andel patienter berättigade till kirurgisk behandling eftersom anfallsfokus måste vara på en plats som säkert kan tas bort utan att påverka deras funktioner som språk, styrka, syn etc. Men hos vissa av dessa patienter kan anfallsfokus inte tydligt lokaliseras eller anfallsfokus överlappar viktiga hjärnfunktioner. Då kan vi inte utföra operation för dem. Vad gör vi?

nu har vi neuromodulation eller neurostimuleringsanordningar. FDA har godkänt tre olika enheter: vagal nervstimulering (VNS), responsiv neurostimulering (RNS) och djup hjärnstimulering (DBS).

hur fungerar de?

de är mycket lika tekniskt. VNS implanteras som en pacemaker under huden nära kragebenet. Ledningarna går faktiskt inte in i hjärnan. De är lindade runt vagusnerven i nackområdet. Den här kan användas för alla som har epilepsi eftersom det inte kräver en tydlig anfallsplats, och det är ganska lätt att implantera.

RNS kräver dock kunskap om var anfallsfokus är, då implanteras enheten på skallen. De tar ut en bit ben och passar generatorn på skallen. Sedan finns det två ledningar implanterade inuti hjärnan runt anfallsfokus. När anfallet kommer kan enheten upptäcka det och skicka en stark elektrisk stöt för att avbryta anfallet. Denna enhet är mycket lik en hjärtdefibrillator. Det är förmodligen den mest effektiva av alla tre enheter i vår erfarenhet, även om det är lite mer invasivt.

DBS är mycket lika, implanterad i hjärnan i thalamus, en annan del av hjärnan. Det kräver inte kunskap om anfallsfokus men använder ledningarna för att stimulera olika områden för att kontrollera anfall.

hur effektiva är dessa enheter?

i allmänhet minskar VNS anfall med cirka 50 procent. De är inte botemedel, men de förbättrar symtomen. För RNS är förväntningarna cirka 60 till 70 procent anfallsminskning över fem år. DBS har förmodligen jämförbar fördel med RNS, även om vi har mindre erfarenhet av det.

vilka andra nya utvecklingar är i horisonten?

en annan viktig utveckling är användningen av marijuana eller cannabis för behandling av epilepsi. Det har godkänts av FDA för två pediatriska epilepsisyndrom, ett som heter Dravet syndrom och ett annat som heter Lennox Gastaut syndrom. Båda dessa typer av epilepsi har en hög risk för intellektuell försämring. FDA godkände CBD-olja under ett varumärke som heter Epidiolex, och det har visat sig vara effektivt för att kontrollera anfall hos dessa patienter. Vi har några patienter i vår klinik som visar en fördel också, så det här är ett lovande läkemedel.

vad är utsikterna för patienter med läkemedelsresistent epilepsi?

jag tror att vi har gjort betydande framsteg under de senaste åren. Den stora utvecklingen är uppenbarligen marijuana eller CBD olja eftersom det är en helt annan kategori av anfallsmedicin som kan vara lovande i kombination med andra mediciner.

vi är också mycket glada över den minimalt invasiva operationen. Detta är ett paradigmskifte i kirurgisk behandling. Denna teknik är inte tillgänglig i något annat land, och de flesta epilepsicentra i USA använder fortfarande inte denna teknik. Jag tror att detta kommer att bli det första linjens kirurgiska alternativet för personer med läkemedelsresistent epilepsi. Och det finns mycket potential inom neurostimuleringsområdet. Vi håller fortfarande på att bygga erfarenhet när det gäller hur dessa enheter bäst kan användas för olika patienter, men människor tror verkligen på fördelarna.