vanligt gynekologiskt problem som onormal livmoderblödning och postmenopausal blödning kräver utvärdering genom provtagning av endometrialvävnaden som ursprungligen gjordes genom dilatation och curettage (D&C). D& C har ersatts av öppenvårdsprocedurer som endometrial sugcurettebiopsi, aspiration av Karmans kanyl eller fraktionerad curettage eller hysteroskopiskt styrd biopsi. Annan mindre procedur som kan utföras i polikliniska inställningar är sugavslutning, livmoderhalsbiopsi, saltinfusionssonografi etc. Den största begränsningen i framgångsrikt slutförande av förfarandet är smärtlindring. Patienter upplever ofta måttlig till svår smärta under dessa gynekologiska ingrepp och i vissa fall gör svårighetsgraden av smärta det omöjligt att ta adekvat prov i biopsi. De flesta patienter kan tolerera smärta för att slutföra nödvändiga procedurer men studier visar att smärtpoäng med livmoderhalsbiopsi och cervikal curettage sträcker sig från fyra till sex på en 10-punkts visuell analog skala (VAS)1,2. Endometriebiopsier har visat VAS-poäng från fem till sju3, 4. Smärta på VAS mer än sex föreslår behovet av smärtlindring.
valet av anestesi och analgesi är beroende av effektivitet, kostnad, säkerhet och biverkningar. Andra faktorer är relaterade till patientens och läkarens preferenser. Generell anestesi ger analgesi, amnesi och en hypnotisk effekt och ger adekvata driftsförhållanden för cervikal dilatation och livmoderintervention men det är förknippat med ökad dödlighet och sjuklighet. Lichtenberg et al5 visade att endast 10 procent av klinikerna använder narkos, så lokalbedövning blir en dominerande metod med 58 procent användning i kliniker och 32 procent användning av intravenös sedering med lokalbedövning.
det paracervikala blocket med lokalbedövningsmedel är ett av de vanligaste procedurerna som använts sedan 19256. Paracervikal anestesi blockerar överföring av smärta genom sympatiska och parasympatiska sensoriska fibrer, innan dessa fibrer kommer in i livmodern på nivån av den inre cervikala os6. Mest använda medlet är en procent lignokain injiceras vid 5 och 7 klockan position på livmoderhalsen. Paracervikal block är en bekväm, säker, enkel och effektiv anestetisk teknik för curettage som används av de flesta kliniker med eller utan ytterligare analgesi.
Tangsiriwatthana et al6 bedömde effekten av paracervikal block för cervikal dilatation och livmoderintervention och uppgav att inget lokalbedövningsmedel förhindrade smärta såväl som allmän anestesi. Det fanns inga bevis för att paracervikal block minskade smärta jämfört med alternativa regionala anestesimetoder eller systemiska analgetika och lugnande medel. I de flesta studier var smärtvärdet mer än sex under proceduren när man använde placebo vilket innebar behovet av smärtlindring6.
studien av Acmaz och kollegor7 bedömde den analgetiska effekten av preoperativ oral dexketoprofen trometamol, intravenös paracetamol, lidokainspray, petidin och diklofenaknatrium vid fraktionerad curettage-procedur. Totalt tilldelades 144 mutiparösa kvinnor slumpmässigt till de sex grupperna. Även om signifikant smärtreduktion uppnåddes för både intra-och postoperativa perioder genom att använda analgetika men lidokainspray var det bästa valet för att minska smärtpoäng under curettage-proceduren. Alla smärtstillande förfaranden var signifikant effektiva för att minska smärta i postoperativ period. Författarna förespråkade användningen av lidokainspray som det första valet analgetikum och petidin som det andra valet analgetikum i fraktionerad curettage-procedur.
lidokainspray ger signifikant smärtlindring även i frånvaro av kliniskt signifikanta serumnivåer eftersom det föreslås verka genom minskning av generering och ledning av perifera smärtimpulser i dysfunktionella eller skadade nociceptorer belägna direkt under applikationsplatsen2. Tillsatsen av 10 procent lidokainspray till ett paracervikalt block minskade säkert upplevd smärta under kirurgisk abort i första trimestern, jämfört med paracervikalt block ensam8.
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) visar sin effekt genom cyklooxygenashämning, vilket minskar frisättningen av prostaglandiner och skiljer inte mellan de två enzymerna cyklooxygenas (COX)-1 och -29. Administrering av orala NSAID som tramadol, naproxen, ibuprofen och mefenaminsyra med eller utan tilläggsanvändning av paracervikal block eller intrauterin anestesi före mindre gynekologisk kirurgi har införts de senaste åren. Dexketoprofen trometamol, den aktiva enantiomeren av racemisk ketoprofen, är ett relativt nytt NSAID med analgetiska och antipyretiska egenskaper9. Jämfört med ketoprofen, dexketoprofen det har fördelarna med snabbare verkan, ökad styrka och färre gastrointestinala biverkningar. Diklofenak tillhör också NSAID-gruppen och har visat sig vara effektivt för att minska intra – och postoperativ smärta efter fraktionerad curettage som i föreliggande studie7. Detta har varit förenligt med en tidigare studie som har visat effektivitet av NSAID i sådana förfaranden9.
petidin är ett fenylpiperidinderivat med en kemisk struktur som liknar lokalbedövning. På grund av dess lokalbedövningseffekt på perifera nerver kan det vara det perfekta smärtstillande medlet för curettage. I den aktuella studien gavs petidin subkutant medan det i tidigare studier gavs intramuskulärt eller intratekalt för postoperativ smärta efter kejsarsnitt eller annan perineal kirurgi10,11,12. Paracetamol verkar främst på centrala nervsystemet genom att hämma centralt cyklooxygenas. Det har förmodligen en indirekt effekt på det serotoninerga systemet13. Paracetamol anses vara säkert och kan korsa blodhjärnans barriär13.
de flesta smärtstillande medel är effektiva för att ge smärtlindring efter ingreppet vid gynekologiska ingrepp. Analgetika ledde till en minskning av smärtpoäng med 40-50 procent i studien av Acmaz et al7, men lidokainpuffar gav den bästa smärtlindringen än de andra analgetika eller placebo. Det observeras att under kolposkopibehandling kokainspray före behandling resulterade i bättre smärtlindring14.
i de senaste Cochrane-recensionerna6, 14 den befintliga litteraturen om smärtkontroll för intrauterina ingrepp som hysteroskopi, första trimester abort, intrauterin anordning (IUD) insättning och hysterosalpingografi (HSG) har utvärderats, och båda recensionerna har kommit fram till att optimala metoder för smärtkontroll är oklara eftersom resultaten av olika undersökningar inom detta område inte är konsekventa. Detta kan bero på heterogenitet i metoder och rapportering. Många studier var inte väl utformade, jämföraren som användes varierade som placebo, lokalt block eller ingen medicinering. Mätning av smärtlindring varierade eftersom flera resultat användes som 10 eller 20 cm VAS. Medan de flesta studier jämförde skillnaden i medelvärde eller median smärtpoäng mellan interventions-och kontrollgrupper, jämförde flera proportioner av patienter som rapporterade smärta över en fördefinierad Brytpunkt. Många studier gav betydelse för behovet av ytterligare smärtstillande medel som ett kriterium för smärtlindringsmätning. Smärtmätningar gjordes vid olika tidpunkter över studier, allt från en mätning under proceduren till totalt sju mätningar före, under och efter procedurer6, 14.
smärtstillande medel har komplikationer som illamående, kräkningar, utslag, bradykardi och magbesvär rapporterade i 2-10 procent fall5. Denna studie7 hade också liknande komplikationer i alla grupper. Styrkorna i studien av Acmaz et al7 var: randomiserad placebokontrollerad studie som var dubbelblind med en effekt på 80 procent, många förvirrande variabler beaktades som stränga inklusionskriterier, ingen misoprost eller smärtstillande medel före intervention, endast multipara patienter inskrivna, uteslutning av patienter med kronisk bäckensmärta och utförande av procedur av samma gynekolog. Studien hade också begränsningar. Antalet patienter i kontrollgruppen som fick placebo via olika administreringssätt var litet för att göra adekvata jämförelser med varje studiegrupp. Författarna i sin tidigare studie2 rekommenderade paracervikal block som den bästa metoden för att minska smärtpoäng i intra – och postoperativa perioder under curettage-procedurer. Så paracervikalt block borde också ha beaktats när man rekommenderade lämplig smärtlindringsteknik. Operatörens uppfattning om smärtstillande medel och patientens tillfredsställelse bör också ha inkluderats som en parameter för att välja bästa tillgängliga smärtlindringsmetod.
Sammanfattningsvis, även om topisk lidokainspray verkar lovande, finns det fortfarande ingen enighet om vilken typ av analgesi som ska användas hos patienter som genomgår fraktionerad curettage och endometrialbiopsi. Mer randomiserade kontrollerade studier med stort antal ämnen behövs för att dess användning ska rekommenderas.