Urinsamling

urin, den andra bärnsten nektar, är något vi verkar vilja kolla in nästan varje dåligt uppträdande barn. Men vad gör du om de bara inte vill gå? Du har fyllt dem med isiga stolpar eller utspädd äppeljuice och du väntar bara på att ett prov ska produceras. Som läkare (och som förälder) har jag blivit urinerad på (av barn) fler gånger än jag vågar komma ihåg (det hände mig faktiskt bara i morse) men hur ser vi till att vi får ett prov när vi behöver det? Med 4 timmars mål för att möta det är värt att överväga något sätt att påskynda processen.

en positiv urinodling definieras som en ren tillväxt av > 104 kolonibildande enheter om via SPA eller CSU

en positiv urinodling definieras som en ren tillväxt av > 108 kolonibildande enheter om via CCU eller BSU

Vad är så viktigt med en ren fångst ändå?

en diagnos av urinvägsinfektion har nedströms (pun intended) konsekvenser så det är viktigt att se till att alla prov som diagnosen ställs på är så fria från föroreningar som möjligt. Medan guldstandardtekniken är suprapubisk aspiration (SPA) är det en invasiv teknik och så är det ofta ett medel för sista utväg. De flesta studier som jämför rena fångsturiner och SPA är små men visar en hög grad av klinisk korrelation. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar att man använder ett rent fångstprov som sin föredragna metod men tillåter också användning av insamlingskuddar.

förorenade prover kan leda till förseningar vid diagnos, upprepad testning och administrering av olämpliga antibiotika så det är viktigt att om det används görs det ordentligt. En studie från gruppen vid Monash i Melbourne såg ut att förbättra utbildningen för vårdgivare som skulle samla provet med hjälp av ett färdigt samlingspaket, komplett med informationsutdelning men de fann liten förändring från förtestnivåer (även om detta kan ha varit relaterat till en lägre än normal föroreningsnivå före rättegången).

så ser vi bara och väntar?

standard ren fångst teknik är tidskrävande. Normalt rengörs perineum noggrant med steril saltlösning och spädbarnet vilade på ett föräldrars knä. Om de bara får den vanliga gula toppade urinprovburken kommer barnet alltid att pissa så snart mamma eller pappa ser åt andra hållet så att vissa förespråkar en steril skål för att fånga provet. Andra metoder har testats som urinpåsar eller blöjkuddar men dessa ger inte samma kvalitetsresultat. Sterilitet i peri-genital hud kan vara svårt att uppnå och underhålla och så ren fångsthastighet om kontaminering är hög (upp till 26% eller 1 i 4 fall).

Urinsamlingskuddar är ett alternativ för den mindre vaksamma föräldern men de löper risken för kontaminering med fekal eller perineal flora och därmed upphäver testet. Att minska dynans kontakttid till 30 minuter i kombination med ett hörbart enuresis-larm kan minska graden av förorening.

påsade prover härrör från en påse som är tejpad på perineum. En studie från 1976 fann att 22 av 26 prover var förorenade – det fanns en falsk positiv hastighet på 50%!

kan vi påskynda processen?

den som har bytt blöja vet att bara att torka perineum eller könsorgan verkar stimulera en urinkälla, speciellt när du bara har lagt en ren blöja på. Kaufman och kollegor använde denna bit av föräldrakunskap för att försöka påskynda urinleveransprocessen. Tekniken som de beskriver innebär att man rengör könsorganet med saltlösning i 10 sekunder innan man utför mild suprapubisk massage i upp till 5 minuter. I denna genomförbarhetsstudie av 40 barn under 2 år passerade 30% (tolv barn) urin inom 5 minuter. En randomiserad kontrollerad studie är på gång.

en alternativ icke-invasiv teknik från Herreros Fern Bisexndez et al.Labrosse et al. har någon snabbt knackat på den suprapubiska regionen med en hastighet av 100 per minut i 30 sekunder följt av lumbar paravertebral massage i ytterligare 30 sekunder. Användaren bör växla dessa två tekniker tills 5 minuter har gått eller urin produceras. Denna metod har validerats externt i ett antal andra institutioner.

vad händer om det inte fungerar?

Föroreningshastigheter för de mer invasiva teknikerna är mycket lägre med en rapporterad frekvens från 0 till 7% för SPA-prover och 9 till 23% för ett kateterbaserat prov. Det är svårt för oss att veta hur obekväma dessa procedurer är för barnen och så lämplig smärtlindring bör ges. Det har föreslagits att SPA är mer obekväma.

suprapubisk aspiration,’ guldstandarden’, kan vara en utmaning att prestera bra och har en av de högsta nivåerna av misslyckande. Det finns få kontraindikationer – bukdistension, en blödande diatese eller massiv organomegali-och proceduren kan göras mycket enklare med hjälp av ultraljud vid sängen. Den neonatala blåsan är ett bukorgan och så ses lätt med grundläggande ultraljudskunskaper. Blind insättning av en nål har en framgångsgrad på cirka 50%. Detta förbättrar upp till cirka 90% med denna teknik. Framgång är mycket mer sannolikt om blåsan är full och så är den första uppgiften att se till att det faktiskt finns ett mål att sikta på.

hur … suprapubisk aspiration

utrustning krävs:

• 23g nål (eller mindre för en preemie)
• 3 ml eller 5 ml spruta
• Provburk
• Hudförberedelse
• ultraljudsskanner
• förnuftig assistent

beredning:

• applicera topisk analgesi om möjligt
• använd oral sackaros hos spädbarn mindre än tre månader

positionering:

• assistent ska hålla barnet nere med benen ihop och förlängas
• identifiera platsen för inresa (se nedan)

hitta korsningen mellan det suprapubiska vecket och en linje som dras mellan umbilicus och pubic symfisis

procedur:

• rengör huden med en alkoholpinne (använd den inte för könsorganen)
• sätt in nålen i rät vinkel mot huden
• gör det snabbt och fast som om du poppar en ballong
• sätt in nålen i navet och aspirera sedan när du drar ut

pärlor:

• se till att du är redo att fånga så snart du ångrar blöjan – de verkar alltid kissa när du rengör området
• gör spaet innan något annat (kanyl eller LP) av samma anledning
• du behöver minst 20 ml i urinblåsan för att få ett rimligt mål

uretral kateterisering är säkert lättare än ett SPA och kan utföras av vårdpersonal med en framgångsgrad (dvs. tillräckligt med urin samlas in) på nära 100%. Det är inte beroende av volymen i urinblåsan, till skillnad från ett SPA, och har visat sig vara mindre smärtsamt för barnet. Det finns dock en ökad risk för kontaminering.

den nedersta raden

om Andrew Tagg

en akutläkare med ett särskilt intresse för utbildning och livslångt lärande. När han inte dricker kaffe och läser Batman-serier leker han med sina barn.
han / honom
@ andrewjtagg / + Andrew Tagg / Andrews dftb inlägg

Visa alla inlägg av Andrew Tagg / webbplats