Abstrakt
46-rok-stará žena předložila dva záchranné útvary do 12 hodin, protože akutní bolest břicha. Fyzikální vyšetření prokázalo citlivost a epigastrickou ochranu. Ultrazvuk byl interpretován jako negativní, byla propuštěna domů. Později toho večera byla nalezena mrtvá. Posmrtné vyšetření odhalilo akutní hemoragickou nekrózu segmentu jejuna sekundárního volvulu. Klinické stopy naznačující projevy volvulu tenkého střeva jsou obvykle nespecifické; diagnóza je obvykle potvrzena při operaci. Její neustálá bolest břicha, přetrvávající zvracení, a absolutní neutrofilie byly v souladu s akutním procesem. Etiologie tohoto volvulus, byla způsobena elastickou vláknitou kapela u kořene jejunal okruží. Zatímco vrozené vláknité pásy jsou u dospělých vzácné, tato interpretace je upřednostňována ze dvou důvodů. První kapela byla umístěna 20 cm, vynikající pro pooperační srůsty v podbřišku a pánve. Za druhé, nedošlo k žádné anamnéze traumatu nebo předchozí operace zahrnující místo volvulu.
1. Úvod
tenkého střeva volvulus (SBV) je definována jako torzní smyčky tenkého střeva kolem osy jeho okruží, což vede k částečné nebo úplné obstrukce. SBV je vzácnou příčinou obstrukce tenkého střeva v západních zemích, zahrnující 1-6% případů . Představuje však 20-35% překážek tenkého střeva v Asii, Africe a na Středním východě. Srážecím faktorem může být požití velkého množství vlákniny po delší době půstu během festivalu ramadánu . SBV může být primární, bez jakýchkoli anatomických abnormalit nebo známých predispozičních faktorů. U dospělých, SBV je většinou sekundární pooperační srůsty, vláknité kapely, zahrnující okruží, nebo vrozené malrotace střeva . U pacientů s klinickými známkami malé střevní obstrukce, diagnostika, SBV může být navrhl břišní multispirální CT, který ukazuje na „víru znak“ v důsledku kroucení tenkého střeva, okruží, mezenterické cévy . SBV může vést k ischemické nekróze střeva, což zdůrazňuje nutnost rychlé diagnostiky a chirurgického zákroku . Úmrtnost se liší v závislosti na časovém zpoždění před chirurgickým zákrokem, ale celková úmrtnost se pohybuje od 10 do 38% . Představujeme případ 46leté ženy, jejíž klinické hodnocení nevedlo k chirurgickému zákroku, což mělo za následek smrt v důsledku komplikací infarktu tenkého střeva.
2. Shrnutí případu
46letá Afroameričanka přišla na pohotovostní oddělení kvůli akutní bolesti břicha trvající čtyři hodiny. Bolest popsala jako ostrou a silnou. Bylo jí nevolno a doma zvracela žlutou, nekrvavou tekutinu. Její anamnéza byla významná pro hypertenzi a minulý chirurgické historie zahrnuty hysterektomii (pro leiomyomas), jednostranné ooforektomie, a slepého střeva. Fyzikální vyšetření ukázalo měkké, nerušené, nehybné břicho bez hmot nebo střežení. Vitálními příznaky byly teplota 99,8°F, puls 100 / min, respirace 12 / min a krevní tlak 130/90 mmHg. Laboratorní studie, včetně AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy a elektrolytů, byly v normálních mezích. Kompletní krevní obraz ukázal WBC 10 300 / µL s 88% neutrofily, ale jinak byl v normálních mezích. Pacientovi byl podán jeden litr normálního fyziologického roztoku, hydromorfonu, promethazinu a ondansetronu. Byla propuštěna 4 hodiny po příjezdu a řekla, aby navázala s ní lékaře primární péče a vrátit se k ED-li se příznaky zhoršily.
pacient byl o sedm hodin později přiveden na jiné pohotovostní oddělení s pokračující bolestí břicha, která začala o 15 hodin dříve. Vitálními příznaky byly teplota 97,6°F, puls 116 / min, respirace 20 / min a krevní tlak 140/90 mmHg. Fyzikální vyšetření ukázalo pozitivní rebound něhu a hlídání v nadbřišku. Byly přítomny střevní zvuky a břicho nebylo roztaženo. Lipáza, amyláza, AST, ALT, alkalická fosfatáza a celkový bilirubin byly opět v normálních mezích. Ultrazvuk v pravém horním kvadrantu byl proveden a interpretován jako negativní pro žlučník, běžný žlučovod nebo pankreatickou patologii. Pacient byl léčen litrem normálního fyziologického roztoku, morfinu a ondansetronu. Její rodina požádala o něco“, aby ji uklidnila“ ; dostala prochlorperazin a difenhydramin. Byla propuštěna čtyři hodiny po příjezdu a řekla, aby zavolala svého lékaře na následnou schůzku. Ten večer doma, pacient telefonoval s příbuzným, který měl pocit, že je zmatená a nereaguje vhodně. Když příbuzný dorazil do domu pacienta, pacientka nereagovala s krvavými zvraceními na těle a kolem něj.
posmrtné vyšetření odhalilo akutní hemoragickou nekrózu 60 cm dlouhého segmentu jejuna sekundárního volvulu (Obrázek 1(a)). Okruží a nekrotické segmentu byly zkroucené a uvázána pod tlustou kapela elastické pojivové tkáně v zadní horní části břicha (Obrázek 1(b)). Pás byl umístěn o 10 cm nižší než okraj jater a 4 cm vpravo od středové čáry. Duodenum a jejunum proximálně k tomuto segmentu byly rozšířeny. Mezenterické tepny zásobující segment neobsahovaly žádné tromby. Nekrotický segment vykazoval difúzní ztenčení muscularis propria a transmurální tmavě fialové zabarvení (Obrázek 1(c)). Nebyly tam žádné masy, vředy, jizvy nebo perforace. Tenké střevo distální k volvulu mělo normální barvu a obsahovalo sérosanguineózní tekutinu. Mikroskopicky jejunum vykazovalo transmurální vaskulární kongesci a rozsáhlé krvácení(Obrázek 2 (a)). Sliznice byla většinou chybí, ukazuje jen rozptýlené zbytky klků s hypocelulární lamina propria a ne neporušený epitel. Vlákna hladkého svalstva v muscularis propria byla rozdělena a fragmentována, s vlákny cytoplazmy myocytů plovoucími v extravazované krvi (Obrázek 2(b)). Fokálně zůstala pod sérosou pouze tenká vrstva muscularis propria (Obrázek 2(c)).
()
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
()
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskuse
3.1. Patogeneze
Volvulus je zvláštní forma mechanické střevní obstrukce. Vyplývá to z abnormálního zkroucení smyčky střeva kolem osy vlastní mezenterie . Volvulus může být primární, bez predispozičních anatomických abnormalit a rizikových faktorů nebo sekundární k vrozeným nebo získaným lézím . Mechanismus primárního SBV byl korelován s požitím velkého množství potravin bohatých na vlákninu v krátkém čase. Předpokládá se, že následná silná peristaltika tenkého střeva způsobuje primární SBV . Sekundární příčiny jsou četné a zahrnují pooperační srůsty, malrotace, a, jako v našem případě, vrozené vazivové pruhy. Adheze jsou nejčastější příčinou u dospělých; vrozené vláknité pásy jsou vzácné a obvykle způsobují symptomatickou obstrukci u dětí . Mezenterická rotace (torze) způsobuje vaskulární nedostatečnost a výslednou ischemii a tkáňovou hypoxii. V závislosti na etiologii, střevní volvulus může prezentovat jako uzavřené smyčky obstrukce, ve kterém segmentu střeva je uzavřené na dva body po celé její délce, což vede k tekutiny sekvestrace uhlíku a produkce plynu v důsledku bakteriální přerůstání. Podstatné zvyšuje intraluminální tlak a dilataci střeva segmentu další kompromis cévní zásobení střevní stěny, což v konečném důsledku vede k hemoragické myokardu a perforace . V našem případě vláknitý pás působil jako bod uškrcení, což vedlo k nekróze tenkého střeva. Stupeň poškození oběhu závisí na těsnosti zkroucení; infarkt se vyskytuje přibližně v 50% případů . Pokud se jedná o rozsáhlý segment střeva, velké objemy krve a plazmy jsou extravazovány do střevní stěny a lumenu . Střevní bakterie jsou zavedeny do lymfatických cév a kapilár, stejně jako slizniční integrity je ztracen, potenciálně vede k septický šok, multiorgánové selhání a smrt.
3.2. Diagnóza
Pacientů s SBV se může objevit křečovité bolesti břicha, nevolnost, zvracení, břišní distenze, zácpa . Nicméně, jak je vidět v tomto případě, některé z těchto příznaků mohou být očividně přítomny a jiné mohou být jemnější nebo zcela chybí. Kromě toho, některé fyzikální vyšetření zjištění, jako jsou tachykardie a oživení něhu, stejně jako břišní rentgen výnos nespecifické výsledky, které nerozlišují tento proces nemoci z jiné příčiny obstrukce tenkého střeva . Lékař musí využít multislice CT s kontrastem k dosažení vizualizace základní patologie . Také trojrozměrná rekonstrukce břišní angiografie může vymezit vlastnosti mezenterických cév . Není jisté, proč se ani pohotovostní oddělení nerozhodlo použít tuto zobrazovací modalitu, což mohlo přinést lepší výsledek. Typicky, když pacient vyžaduje léčbu opioidy, je zahájeno další zpracování k identifikaci základní etiologie. Za zmínku, CT vyšetření může odhalit torzi smyček tenkého střeva kolem mezenterických cév a mezenterie známé jako „vířivé znamení“. Citlivost a specificita znaku víření v diagnostice SBV jsou variabilní; i když to není patognomonické, zůstává užitečným nálezem . Další radiografické znaky, jako je „paprskové kolo“,“ zobák, „a“ barber pole“, byly popsány také v literatuře . Kromě toho Sandhu et al. prokázal, že více přechodových bodů, definované jako segment rozšířené střevo, následuje segment zhroutil střev nachází v zadní části břicha, jsou častější u pacientů s SBV ve srovnání s jinými etiologie obstrukce tenkého střeva .
3.3. Léčba
naléhavý chirurgický zákrok je nezbytný, aby se zabránilo ischemické nekróze nebo perforaci střeva . Průzkumná laparotomie může být provedena k potvrzení diagnózy a vedení dalšího rozhodování . Podle Grasso et al., nebyly provedeny žádné prospektivní, randomizované studie porovnávající výsledky derotace versus resekce s anastomózou. Většina autorů souhlasí s tím, že pro nekrotické střevo je nutná resekce . Při absenci nekrózy, pokud se střevo jeví jako edematózní nebo přetížené, lze zvážit jednoduchou derotaci s fixací postiženého tenkého střeva nebo bez něj. Tento postup je však spojen s opakováním SBV . Publikovaná úmrtnost se liší, ale konsensus je 10-35% . Faktory specifické pro pacienta, jako je věk, komorbidity a celkové zdraví, hrají roli při rozhodování o tom, kterou možnost léčby sledovat . Okamžitá chirurgická intervence je vysoce podporována, aby se zabránilo nepříznivým výsledkům včetně peritonitidy, sepse a smrti .
3.4. Shrnutí
Stručně řečeno, klinické stopy k diagnóze SBV jsou často nespecifické, a proto musí lékař vždy zvážit diferenciální diagnózu SBV v případě akutní bolesti břicha. Bolest břicha často předchází změnám výsledků laboratorní práce v krvi o hodiny. V tomto případě, příčiny k obavám součástí historie nepolevující bolest břicha po dobu nejméně 15 hodin, zvracení, břišní zkoušku zjištění, a absolutní neutrofilie na prezentaci první pohotovost. Při hodnocení akutní bolesti břicha může být CT vyšetření užitečnější než ultrazvuk při poskytování důkazů o etiologii nebo anatomické lokalizaci. Jak již bylo uvedeno výše, jedná se o klíčovou zobrazovací modalitu, která může prokázat „vířivé znamení“, které může naznačovat diagnózu SBV. Chirurgický průzkum je nezbytný pro potvrzení diagnózy SBV a prevenci nadměrné morbidity nebo úmrtnosti, jak tomu bylo u našeho pacienta. V našem případě byl vláknitý pás způsobující volvulus umístěn u mezenterického kořene ischemického segmentu jejunu. Zatímco vrozená kapela je u dospělých vzácná, upřednostňujeme tuto interpretaci etiologie volvulu u našeho pacienta ze dvou důvodů. První kapela byla anatomicky izolované, nachází se na značné vzdálenosti (asi 20 cm) z mírné pooperační vazivové srůsty identifikovány v dolní části břicha a pánve. Za druhé, velká velikost kapely je obtížné vysvětlit jako získanou lézi, zejména bez anamnézy traumatu nebo předchozí operace v epigastrické oblasti. Závěrem lze říci, že nedostatek správného zobrazování zabránil diagnóze SBV u naší pacientky, což vedlo k její smrti. Pokud bylo provedeno CT vyšetření, mohla podstoupit operaci detorze nebo resekce tenkého střeva, což jí mohlo zachránit život.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.