Abstrakt
en 46 år gammel kvinne presentert for to akuttmottak innen 12 timer på grunn av akutte magesmerter. Fysisk eksamen viste ømhet og epigastrisk vokting. En ultralyd ble tolket som negativ; hun ble tømt hjem. Senere den kvelden ble hun funnet død. Post mortem eksamen viste akutt hemoragisk nekrose av et segment av jejunum sekundært til tarmslyng. Kliniske ledetråder som tyder på presentasjoner av tarmvolvulus er vanligvis uspesifikke; diagnosen er vanligvis bekreftet ved kirurgi. Hennes vedvarende magesmerter, vedvarende oppkast og absolutt nøytrofili var i samsvar med en akutt prosess. Etiologien til denne volvulus ble forårsaket av et elastisk fibrøst bånd ved roten av jejunal mesenteri. Mens medfødte fibrøse bånd er sjeldne hos voksne, er denne tolkningen favorisert av to grunner. For det første ble bandet plassert 20 cm bedre enn postkirurgiske adhesjoner i underlivet og bekkenet. For det andre var det ingen historie med traumer eller tidligere kirurgi som involverte stedet for volvulus.
1. Introduksjon
Tarmvolvulus (Sbv) er definert som vridning av en løkke av tynntarm rundt aksen av mesenteriet, noe som resulterer i delvis eller fullstendig obstruksjon. SBV er en sjelden årsak til tarmobstruksjon I Vestlige land, bestående av 1-6% av tilfellene . Imidlertid står det for 20-35% av tarmhindringer I Asia, Afrika og Midtøsten. En utløsende faktor kan være inntak av en stor mengde fiber etter lengre perioder med faste Under Ramadan festivalen . SBV kan være primær, uten underliggende anatomiske abnormiteter eller kjente predisponerende faktorer. Hos voksne ER SBV oftest sekundært til postkirurgiske adhesjoner, fibrøse bånd som involverer mesenteri eller medfødt malrotasjon av tynntarmen . Hos pasienter med kliniske tegn på tarmobstruksjon, kan diagnosen SBV foreslås ved abdominal multislice CT-skanning som viser «virveltegn» på grunn av vridning av tynntarm, mesenteri og mesenteriske kar . SBV kan føre til iskemisk nekrose av tarmen, understreker nødvendigheten av rask diagnose og kirurgisk inngrep . Dødelighet varierer avhengig av tidsforsinkelse før kirurgisk inngrep, men total dødelighet varierer fra 10 til 38% . Vi presenterer et tilfelle av en 46 år gammel kvinne hvis klinisk evaluering ikke førte til kirurgisk inngrep, noe som resulterte i død på grunn av komplikasjoner av tarminfarkt.
2. Case Summary
en 46 år Gammel Afroamerikansk kvinne kom til beredskapsavdelingen på grunn av akutte nedre magesmerter av fire timers varighet. Hun beskrev smerten som skarp og alvorlig. Hun var kvalm og hadde kastet opp gul, nonblodig væske hjemme. Hennes tidligere medisinske historie var signifikant for hypertensjon og tidligere kirurgisk historie inkluderte hysterektomi (for leiomyomer), unilateral ooforektomi og appendektomi. Fysisk eksamen viste en myk, nondistended, nontender mage uten masser eller vokter. Vitale tegn var temperatur 99,8°F, puls 100 / min, respirasjon 12 / min og blodtrykk 130/90 mmHg. Laboratoriestudier, inkludert AST, ALT, Alkalisk fosfatase, lipase og elektrolytter, var innenfor normale grenser. Fullstendig blodtelling viste WBC 10 300 / µ med 88% nøytrofile, men var ellers innenfor normale grenser. Pasienten fikk en liter vanlig saltvann, hydromorfon, prometazin og ondansetron. Hun ble tømt 4 timer etter ankomst og fortalt å følge opp med sin primære omsorg lege og å gå tilbake til ED hvis symptomene forverret.
pasienten ble brakt til en annen akuttavdeling syv timer senere med vedvarende magesmerter som hadde begynt 15 timer tidligere. Vitale tegn var temperatur 97,6°F, puls 116 / min, respirasjon 20 / min og blodtrykk 140/90 mmHg. Fysisk eksamen viste positiv rebound ømhet og vokter i epigastrium. Tarmlyder var tilstede, og magen ble ikke oppblåst. Lipase, amylase, ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase og total bilirubin var igjen innenfor normale grenser. En ultralyd i øvre høyre kvadrant ble utført og tolket som negativ for galleblæren, vanlig gallegang eller bukspyttkjertelpatologi. Pasienten ble behandlet med en liter normal saltvann, morfin og ondansetron. Hennes familie ba om noe «for å roe henne ned»; hun fikk proklorperazin og difenhydramin. Hun ble utskrevet fire timer etter ankomst og bedt om å ringe sin lege for en oppfølging avtale. Den kvelden hjemme snakket pasienten på telefon med en slektning som følte at hun var forvirret og ikke reagerte riktig. Når den relative kom til pasientens hjem, var pasienten ikke reagerer med blodig oppkast på og rundt kroppen hennes.
post Mortem eksamen viste akutt hemoragisk nekrose av en 60 cm lang segment av jejunum sekundært til tarmslyng(Figur 1 (a)). Det mesenteriske og nekrotiske segmentet ble vridd og bundet under et tykt bånd av elastisk bindevev i bakre øvre del av magen(Figur 1 (b)). Bandet var plassert 10 cm dårligere enn kanten av leveren og 4 cm til høyre for midtlinjen. Duodenum og jejunum proksimalt til dette segmentet ble utvidet. Mesenteriske arterier som leverer segmentet inneholdt ingen trombi. Det nekrotiske segmentet viste diffus fortynning av muscularis propria og transmural mørk lilla misfarging (Figur 1(c)). Det var ingen masser, sår, arrdannelse eller perforeringer. Tynntarm distal til tarmslyng var normal i farge og inneholdt serosanguineous væske. Mikroskopisk viste jejunum transmural vaskulær overbelastning og omfattende blødning (Figur 2 (a)). Slimhinnen var for det meste fraværende, og viste bare spredte rester av villi med hypocellulær lamina propria og ikke intakt epitel. Glatte muskelfibre i muscularis propria ble splittet og fragmentert, med tråder av myocytt cytoplasma flytende i ekstravasert blod (Figur 2 (b)). Focally, bare et tynt lag av muscularis propria forble under serosa (Figur 2 (c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c))
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c))
3. Diskusjon
3.1. Pathogenese
Volvulus er en spesiell form for mekanisk tarmobstruksjon. Det skyldes unormal vridning av en tarmsløyfe rundt aksen av sin egen mesenteri . Tarmslyng kan være primær, uten predisponerende anatomiske avvik og risikofaktorer, eller sekundært til medfødte eller ervervede lesjoner . Mekanismen for primær SBV har vært korrelert med inntak av en stor mengde fiberrike matvarer på kort tid. Den etterfølgende kraftige tarmperistalmen antas å forårsake primær SBV . Sekundære årsaker er mange og inkluderer postkirurgiske adhesjoner, malrotasjon og, som i vårt tilfelle, medfødte fibrøse bånd. Adhesjoner er den vanligste årsaken hos voksne; medfødte fibrøse bånd er sjeldne og forårsaker vanligvis symptomatisk obstruksjon hos barn . Mesenterisk rotasjon (torsjon) forårsaker vaskulær insuffisiens, og resulterende iskemi og vevshypoksi. Avhengig av etiologien, kan tarmslyng presentere som en lukket sløyfe obstruksjon der et segment av tarmen er okkludert på to punkter langs sin lengde, noe som resulterer i væskesekvestrasjon og gassproduksjon på grunn av bakteriell overvekst. Betydelig økning i intraluminalt trykk og utvidelse av tarmsegmentet kompromitterer ytterligere vaskulær tilførsel til tarmveggen, noe som til slutt fører til hemorragisk infarkt og perforasjon . I vårt tilfelle virket det fibrøse båndet som et stranguleringspunkt som resulterte i nekrose av tynntarmen. Graden av sirkulasjonsforstyrrelser avhenger av vridningens tetthet; infarkt forekommer i omtrent 50% av tilfellene . Hvis et omfattende tarmsegment er involvert, blir store mengder blod og plasma ekstravasert i tarmveggen og lumen . Tarmbakterier blir introdusert i lymfatiske og kapillærer da mukosal integritet går tapt, noe som potensielt fører til septisk sjokk, multiorgansvikt og død.
3.2. Diagnose
Pasienter med SBV kan oppleve kolikaktig magesmerter, kvalme, oppkast, abdominal distensjon og obstipasjon . Men som sett med dette tilfellet, noen av disse symptomene kan være åpenlyst til stede, og andre kan være mer subtil eller fraværende helt. I tillegg gir visse fysiske undersøkelsesfunn som takykardi og rebound ømhet samt abdominal radiografi uspesifikke resultater som ikke skiller denne sykdomsprosessen fra andre årsaker til tarmobstruksjon . Klinikeren må bruke multislice CT med kontrast for å oppnå visualisering av den underliggende patologien . Også tredimensjonal rekonstruksjon av abdominal angiografi kan avgrense egenskapene til de mesenteriske karene . Det er usikkert hvorfor ingen av akuttmottakene valgte å bruke denne avbildningsmodaliteten, noe som kan ha gitt et bedre resultat. Vanligvis, når en pasient krever opioidbehandling, påbegynnes ytterligere arbeid for å identifisere den underliggende etiologien. Av notatet, CT kan avsløre vridning av sløyfer av tynntarmen rundt mesenteriske fartøy og mesenteri kjent som «virvel tegn». Sensitiviteten og spesifisiteten til virvelskiltet i diagnosen SBV er variabel; mens det ikke er patognomonisk, forblir det et nyttig funn . Andre radiografiske tegn, slik som «talte hjulet,» «nebb,» og «barber pole» tegn, har blitt beskrevet i litteraturen også . I tillegg, Sandhu et al. vist at flere overgangspunkter, definert som et segment av dilatert tarm etterfulgt av et segment av kollapset tarm som ligger i bakre buk, er mer utbredt hos pasienter med SBV sammenlignet med andre etiologier av tarmobstruksjon .
3.3. Behandling
Emergent kirurgisk inngrep er nødvendig for å unngå iskemisk nekrose eller perforering av tarmen . Undersøkende laparotomi kan utføres for å bekrefte diagnosen og veilede videre beslutningstaking . Ifølge Grasso et al. det har ikke vært noen prospektive, randomiserte studier som sammenligner utfall av derotasjon versus reseksjon med anastomose. De fleste forfattere er enige om at reseksjon er nødvendig for nekrotisk tarm . I fravær av nekrose, hvis tarmen ser ut til å være edematøs eller overbelastet, kan enkel derotasjon, med eller uten fiksering av den involverte tynntarmen, vurderes. Denne prosedyren er imidlertid forbundet med gjentakelse AV SBV . Publisert dødelighet varierer, men konsensus er 10-35% . Pasientspesifikke faktorer som alder, komorbiditeter og generell helse spiller en rolle i beslutningen om hvilket behandlingsalternativ som skal forfølges . Umiddelbar kirurgisk inngrep oppfordres sterkt til å forhindre uønskede utfall, inkludert peritonitt, sepsis og død .
3.4. Sammendrag
oppsummert er kliniske ledetråder til diagnosen SBV ofte uspesifikke, og derfor må klinikeren alltid vurdere differensialdiagnosen AV SBV i tilfeller av akutt magesmerter. Ofte vil magesmerter gå foran endringer i laboratorieblodarbeidsresultater etter timer. I dette tilfellet inkluderte årsaker til bekymring historien om uopphørlig magesmerter i minst 15 timer, oppkast, abdominal eksamensfunn og en absolutt nøytrofili ved presentasjon til den første beredskapsavdelingen. Ved vurdering av akutte magesmerter, KAN EN CT scan være mer nyttig enn ultralyd i å gi bevis for etiologi eller anatomisk lokalisering. Som nevnt tidligere, er dette nøkkelen imaging modalitet som kan demonstrere «virvel tegn» som kan foreslå diagnosen SBV. Kirurgisk undersøkelse er uunnværlig for å bekrefte diagnosen SBV og forhindre overflødig morbiditet eller dødelighet som var resultatet med vår pasient. I vårt tilfelle var det fibrøse båndet som forårsaket volvulus plassert ved mesenterisk rot av det iskemiske segmentet jejunum. Mens en medfødt band er sjelden hos voksne, vi favoriserer denne tolkningen av etiologien av tarmslyng i vår pasient av to grunner. 20 cm) fra de milde postkirurgiske fibrøse adhesjoner identifisert i underlivet og bekkenet. For det andre er bandets store størrelse vanskelig å forklare som en ervervet lesjon, spesielt uten en historie med traumer eller tidligere kirurgi i epigastriske regionen. Til slutt var det mangelen på riktig avbildning som forhindret diagnosen SBV hos vår pasient, noe som resulterte i hennes død. HVIS EN CT-skanning hadde blitt utført, kan hun ha gjennomgått kirurgi for tynntarm detorsjon eller reseksjon, noe som kunne ha reddet livet hennes.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.