abstrakt
en 46-årig kvinde præsenteret for to akutafdelinger inden for 12 timer på grund af akut mavesmerter. Fysisk undersøgelse viste ømhed og epigastrisk bevogtning. En ultralyd blev fortolket som negativ; hun blev udskrevet hjem. Senere samme aften blev hun fundet død. Postmortem eksamen afslørede akut hæmoragisk nekrose af et segment af jejunum sekundært til volvulus. Kliniske spor, der tyder på præsentationer af tarmvolvulus, er normalt ikke-specifikke; diagnosen bekræftes typisk ved operation. Hendes utrættelige mavesmerter, vedvarende opkastning og absolut neutrofili var i overensstemmelse med en akut proces. Etiologien af denne volvulus var forårsaget af et elastisk fibrøst bånd ved roden af jejunal mesenteriet. Mens medfødte fibrøse bånd er sjældne hos voksne, foretrækkes denne fortolkning af to grunde. For det første var båndet placeret 20 cm bedre end postkirurgiske adhæsioner i underlivet og bækkenet. For det andet var der ingen historie med traumer eller tidligere operationer, der involverede stedet for volvulus.
1. Introduktion
tyndtarm volvulus (SBV) er defineret som torsion af en tarmsløjfe omkring aksen af dets mesenteri, hvilket resulterer i delvis eller fuldstændig obstruktion. SBV er en sjælden årsag til tarmobstruktion i vestlige lande, der omfatter 1-6% af tilfældene . Det tegner sig dog for 20-35% af tarmhindringer i Asien, Afrika og Mellemøsten. En udfældende faktor kan være indtagelse af en stor mængde fiber efter længere perioder med faste under Ramadan-festivalen . SBV kan være primær uden underliggende anatomiske abnormiteter eller kendte prædisponerende faktorer. Hos voksne er SBV oftest sekundært til postkirurgiske adhæsioner, fibrøse bånd, der involverer mesenteriet eller medfødt malrotation af tyndtarmen . Hos patienter med klinisk bevis for tyndtarmsobstruktion kan diagnosen SBV foreslås ved abdominal multislice CT-scanning, der demonstrerer “hvirveltegnet” på grund af vridning af tyndtarmen, mesenteriet og mesenteriske kar . SBV kan føre til iskæmisk nekrose i tarmen, hvilket understreger nødvendigheden af hurtig diagnose og kirurgisk indgreb . Dødeligheden varierer afhængigt af tidsforsinkelse før kirurgisk indgreb, men den samlede dødelighed varierer fra 10 til 38% . Vi præsenterer et tilfælde af en 46-årig kvinde, hvis kliniske evaluering ikke førte til kirurgisk indgreb, hvilket resulterede i død på grund af komplikationer af tyndtarminfarkt.
2. Casesammendrag
en 46-årig afroamerikansk kvinde kom til akutafdelingen på grund af akut nedre mavesmerter af fire timers varighed. Hun beskrev smerten som skarp og alvorlig. Hun var kvalme og havde opkastet gul, ikke-blodig væske derhjemme. Hendes tidligere medicinske historie var signifikant for hypertension og tidligere kirurgisk historie inkluderet hysterektomi (for leiomyomer), ensidig oophorektomi og appendektomi. Fysisk eksamen viste en blød, nondistended, nontender mave uden masser eller bevogtning. Vitale tegn var temperatur 99,8 liter F, puls 100/min, respirationer 12/min og blodtryk 130/90 mmHg. Laboratorieundersøgelser, herunder ASAT, ALAT, alkalisk phosphatase, lipase og elektrolytter, var inden for normale grænser. Komplet blodtælling viste leukocyttal på 10.300 / prisl med 88% neutrofiler, men var ellers inden for normale grænser. Patienten fik en liter normal saltvand, hydromorfon, promethasin og ondansetron. Hun blev udskrevet 4 timer efter ankomsten og bedt om at følge op med sin primærlæge og vende tilbage til ED, hvis symptomerne forværres.
patienten blev bragt til en anden akutafdeling syv timer senere med fortsatte mavesmerter, der var begyndt 15 timer tidligere. Vitale tegn var temperatur 97,6 liter F, puls 116/min, respirationer 20/min og blodtryk 140/90 mmHg. Fysisk undersøgelse viste positiv rebound ømhed og bevogtning i epigastrium. Tarmlyde var til stede, og maven blev ikke fjernet. Lipase, amylase, ASAT, ALAT, alkalisk phosphatase og total bilirubin var igen inden for normale grænser. En højre øvre kvadrant ultralyd blev udført og fortolket som negativ for galdeblære, fælles galdekanal eller bugspytkirtelpatologi. Patienten blev behandlet med en liter normal saltvand, morfin og ondansetron. Hendes familie bad om noget” for at berolige hende”; hun fik prochlorperasin og diphenhydramin. Hun blev udskrevet fire timer efter ankomsten og bedt om at ringe til sin læge for en opfølgningsaftale. Den aften derhjemme talte patienten telefonisk med en slægtning, der følte, at hun var forvirret og ikke reagerede korrekt. Da den pårørende ankom til patientens hjem, reagerede patienten ikke med blodig opkastning på og omkring hendes krop.
postmortem-undersøgelse afslørede akut hæmoragisk nekrose af et 60 cm langt segment af jejunum sekundært til volvulus (Figur 1(a)). Mesenteriet og det nekrotiske segment blev snoet og bundet under et tykt bånd af elastisk bindevæv i den bageste øvre del af maven (Figur 1(b)). Båndet var placeret 10 cm ringere end kanten af leveren og 4 cm til højre for midterlinjen. Duodenum og jejunum proksimalt til dette segment blev udvidet. Mesenteriske arterier, der leverer segmentet, indeholdt ingen trombi. Det nekrotiske segment viste diffus udtynding af muscularis propria og transmural mørk lilla misfarvning (Figur 1(c)). Der var ingen masser, sår, ardannelse eller perforeringer. Tyndtarmen distalt til volvulus var normal i farve og indeholdt serosanguinøs væske. Mikroskopisk viste jejunum transmural vaskulær overbelastning og omfattende blødning (figur 2(a)). Slimhinden var for det meste fraværende og viste kun spredte rester af villi med hypocellulær lamina propria og intet intakt epitel. Glatte muskelfibre i muscularis propria blev delt og fragmenteret, med tråde af myocytcytoplasma flydende i ekstravaseret blod (figur 2(b)). Fokalt forblev kun et tyndt lag muscularis propria under serosa(figur 2 (c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
3.1. Patogenese
Volvulus er en speciel form for mekanisk tarmobstruktion. Det skyldes unormal vridning af en tarmsløjfe omkring aksen af sin egen mesenteri . Volvulus kan være primær uden prædisponerende anatomiske abnormiteter og risikofaktorer eller sekundær til medfødte eller erhvervede læsioner . Mekanismen for primær SBV er blevet korreleret med indtagelse af en stor mængde fiberrige fødevarer på kort tid. Den efterfølgende kraftige lille tarmperistalitet antages at forårsage primær SBV . Sekundære årsager er talrige og omfatter postkirurgiske adhæsioner, malrotation og som i vores tilfælde medfødte fibrøse bånd. Adhæsioner er den mest almindelige årsag hos voksne; medfødte fibrøse bånd er sjældne og forårsager typisk symptomatisk obstruktion hos børn . Mesenterisk rotation (torsion) forårsager vaskulær insufficiens og resulterende iskæmi og vævshypoksi. Afhængig af etiologien kan intestinal volvulus præsentere som en lukket sløjfe obstruktion, hvor et tarmsegment er okkluderet på to punkter langs dets længde, hvilket resulterer i væskesekvestrering og gasproduktion på grund af bakteriel overvækst. Væsentlige stigninger i intraluminal tryk og udvidelse af tarmsegmentet kompromitterer yderligere vaskulær forsyning til tarmvæggen, hvilket i sidste ende fører til hæmoragisk infarkt og perforering . I vores tilfælde fungerede det fibrøse bånd som et strangulationspunkt, hvilket resulterede i nekrose i tyndtarmen. Graden af kredsløbssvigt afhænger af snoet af snoet; infarkt forekommer i cirka 50% af tilfældene . Hvis et omfattende tarmsegment er involveret, ekstravaseres store mængder blod og plasma i tarmvæggen og lumen . Tarmbakterier indføres i lymfatiske stoffer og kapillærer, da slimhindeintegriteten går tabt, hvilket potentielt fører til septisk chok, multiorgansvigt og død.
3.2. Diagnose
patienter med SBV kan have colicky mavesmerter, kvalme, opkastning, abdominal distention og obstipation . Imidlertid, som det ses med denne sag, nogle af disse symptomer kan være åbenlyst til stede, og andre kan være mere subtile eller fraværende helt. Derudover giver visse fysiske undersøgelsesresultater såsom takykardi og rebound ømhed samt abdominal radiografi uspecifikke resultater, der ikke adskiller denne sygdomsproces fra andre årsager til tarmobstruktion . Klinikeren skal bruge multislice CT med kontrast for at opnå visualisering af den underliggende patologi . Tredimensionel rekonstruktion af abdominal angiografi kan også afgrænse funktionerne i de mesenteriske kar . Det er usikkert, hvorfor ingen af akutafdelingen valgte at bruge denne billeddannelsesmodalitet, hvilket kan have givet et bedre resultat. Typisk, når en patient kræver opioidbehandling, indledes yderligere oparbejdning for at identificere den underliggende etiologi. Bemærk, CT-scanninger kan afsløre torsion af sløjfer i tyndtarmen omkring de mesenteriske kar og mesenteri kendt som “hvirveltegnet” . Følsomheden og specificiteten af hvirveltegnet i diagnosen SBV er variabel; selvom det ikke er patognomonisk, forbliver det et nyttigt fund . Andre radiografiske tegn, såsom” egerhjulet”,” næb “og” barber pole ” tegn, er også beskrevet i litteraturen . Derudover Sandhu et al. demonstreret, at flere overgangspunkter, defineret som et segment af udvidet tarm efterfulgt af et segment af kollapset tarm placeret i den bageste mave, er mere udbredt hos patienter med SBV sammenlignet med andre etiologier af tarmobstruktion .
3.3. Behandling
Emergent kirurgisk indgreb er nødvendig for at undgå iskæmisk nekrose eller perforering af tarmen . Sonderende laparotomi kan udføres for at bekræfte diagnosen og vejlede yderligere beslutningstagning . Ifølge Grasso et al., der har ikke været nogen prospektive, randomiserede forsøg, der sammenligner resultaterne af derotation versus resektion med anastomose. De fleste forfattere er enige om, at resektion er nødvendig for nekrotisk tarm . I fravær af nekrose, hvis tarmen ser ud til at være ødematøs eller overbelastet, kan simpel derotation med eller uden fiksering af den involverede tyndtarm overvejes. Denne procedure er imidlertid forbundet med gentagelse af SBV . Offentliggjorte dødelighed varierer, men konsensus er 10-35% . Patientspecifikke faktorer som alder, comorbiditeter og generel sundhed spiller en rolle i beslutningen om, hvilken behandlingsmulighed der skal forfølges . Øjeblikkelig kirurgisk indgreb opfordres stærkt til at forhindre uønskede resultater, herunder peritonitis, sepsis og død .
3.4. Sammendrag
Sammenfattende er kliniske spor til diagnosen SBV ofte uspecifikke, hvorfor klinikeren altid skal overveje den differentielle diagnose af SBV i tilfælde af akut mavesmerter. Ofte vil mavesmerter gå forud for ændringer i laboratorieblodarbejdsresultater efter timer. I dette tilfælde omfattede årsager til bekymring historien om utrættelige mavesmerter i mindst 15 timer, opkastning, abdominal undersøgelsesresultater og en absolut neutrofili ved præsentation til den første akutafdeling. Ved evaluering af akut mavesmerter kan en CT-scanning være mere nyttig end ultralyd til at give bevis for etiologi eller anatomisk lokalisering. Som tidligere nævnt er dette den vigtigste billeddannelsesmodalitet, der kan demonstrere “hvirveltegnet”, der kan antyde diagnosen SBV. Kirurgisk efterforskning er uundværlig for at bekræfte diagnosen SBV og forhindre overskydende sygelighed eller dødelighed, som det var resultatet med vores patient. I vores tilfælde var det fibrøse bånd, der forårsager volvulus, placeret ved den mesenteriske rod af det iskæmiske segment af jejunum. Mens et medfødt bånd er sjældent hos voksne, favoriserer vi denne fortolkning af etiologien af volvulus hos vores patient af to grunde. 20 cm) fra de milde postkirurgiske fibrøse adhæsioner identificeret i underlivet og bækkenet. For det andet er bandets store størrelse vanskelig at forklare som en erhvervet læsion, især uden en historie med traumer eller tidligere operation i den epigastriske region. Afslutningsvis var det manglen på korrekt billeddannelse, der forhindrede diagnosen SBV hos vores patient, hvilket resulterede i hendes død. Hvis der var udført en CT-scanning, hun kan have gennemgået en operation for tarmdetorsion eller resektion, hvilket kunne have reddet hendes liv.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.