absztrakt
egy 46 éves nő akut hasi fájdalom miatt 12 órán belül két sürgősségi osztálynak mutatta be. A fizikális vizsgálat érzékenységet és epigasztrikus védelmet mutatott. Az ultrahangot negatívnak értelmezték;hazaengedték. Még aznap este holtan találták. A halál utáni vizsgálat akut vérzéses nekrózist mutatott ki a jejunum egy szegmensében, amely a volvulus miatt másodlagos. A vékonybél volvulusának bemutatására utaló klinikai nyomok általában nem specifikusak; a diagnózist általában a műtét során erősítik meg. Szüntelen hasi fájdalma, állandó hányása és abszolút neutrofiliája akut folyamatra utal. Ennek a volvulusnak az etiológiáját egy rugalmas rostos sáv okozta a jejunal mesentery gyökerében. Míg a veleszületett rostos sávok felnőtteknél ritkák, ezt az értelmezést két okból részesítik előnyben. Először a sáv 20 cm-rel volt jobb, mint az alsó has és a medence posztsebészeti tapadása. Másodszor, nem volt anamnézisében trauma vagy korábbi műtét, amely a volvulus helyét érintette.
1. Bevezetés
a vékonybél volvulus (SBV) a vékonybél hurokjának torziója a mesenterium tengelye körül, ami részleges vagy teljes elzáródást eredményez. Az SBV a vékonybél elzáródásának ritka oka a nyugati országokban, amely az esetek 1-6% – át teszi ki . Ez azonban a vékonybél elzáródásának 20-35% – át teszi ki Ázsiában, Afrikában és a Közel-Keleten. Kiváltó tényező lehet nagy mennyiségű rost elfogyasztása a Ramadán fesztivál ideje alatt hosszabb böjt után . Az SBV lehet primer, anélkül, hogy bármilyen mögöttes anatómiai rendellenesség vagy ismert hajlamosító tényező lenne. Felnőtteknél az SBV leggyakrabban másodlagos a posztsebészeti adhéziók, a mesenteriát magában foglaló rostos sávok vagy a vékonybél veleszületett malrotációja miatt . Azoknál a betegeknél, akiknél klinikai bizonyíték van a vékonybél obstrukciójára, az SBV diagnózisát hasi multislice CT-vizsgálat javasolhatja, amely a vékonybél, a mesenteria és a mesenterialis erek csavarodása miatt “örvényjelet” mutat . Az SBV a bél ischaemiás nekrózisához vezethet, hangsúlyozva a gyors diagnózis és a sebészeti beavatkozás szükségességét . A halálozási arány a műtéti beavatkozás előtti késleltetéstől függően változik, de az általános halálozás 10-38% között mozog . Bemutatunk egy 46 éves nő esetét, akinek klinikai értékelése nem vezetett műtéti beavatkozáshoz, ami a vékonybél infarktus szövődményei miatt halált eredményezett.
2. Eset összefoglaló
egy 46 éves afro-amerikai nő négy órás akut alsó hasi fájdalom miatt jött a sürgősségi osztályra. A fájdalom éles és súlyos volt. Hányingere volt, és sárga, vér nélküli folyadékot hányt otthon. Korábbi kórtörténete jelentős volt a magas vérnyomás szempontjából, és a korábbi műtéti történelem magában foglalta a hysterectomiát (leiomyomák esetében), az egyoldalú oophorectomiát és az appendectomiát. A fizikális vizsgálat puha, nem torzult, nem hajlékony hasat mutatott tömeg vagy őrzés nélkül. Az életjelek a következők voltak: hőmérséklet 99,8 Ft, pulzus 100 / perc, légzés 12 / perc, vérnyomás 130/90 Hgmm. A laboratóriumi vizsgálatok, beleértve az AST – t, az ALT-t, az alkalikus foszfatázt, a lipázt és az elektrolitokat, a normál határokon belül voltak. A teljes vérkép WBC 10 300/MHL-t mutatott 88% neutrofilekkel, de egyébként a normál határokon belül volt. A páciens egy liter normál sóoldatot, hidromorfont, Prometazint és ondansetront kapott. Az érkezés után 4 órával elbocsátották, és azt mondták, hogy kövesse az elsődleges orvosát, és térjen vissza az ED-hez, ha a tünetek súlyosbodnak.
a beteget hét órával később egy másik sürgősségi osztályra vitték, folyamatos hasi fájdalommal, amely 15 órával korábban kezdődött. A vitális jelek a következők voltak: hőmérséklet 97,6 .. F, pulzus 116/perc, légzés 20 / perc, vérnyomás 140/90 Hgmm. A fizikális vizsgálat pozitív rebound érzékenységet mutatott, és az epigastriumban védekezett. Bélhangok voltak jelen, a has nem volt kitágulva. A lipáz, az amiláz, az AST, az ALT, az alkalikus foszfatáz és az összbilirubin ismét a normál tartományon belül volt. Egy jobb felső kvadráns ultrahangot végeztünk, amelyet negatívnak értelmeztünk az epehólyag, a közös epevezeték vagy a hasnyálmirigy patológiájára. A beteget egy liter normál sóoldattal, morfinnal és ondansetronnal kezelték. A családja kért valamit, hogy “megnyugtassa”; proklorperazint és difenhidramint kapott. Négy órával az érkezés után elbocsátották, és azt mondta, hogy hívja orvosát egy utólagos időpontra. Aznap este otthon a beteg telefonon beszélt egy rokonával, aki úgy érezte, hogy összezavarodott, és nem reagál megfelelően. Amikor a rokon megérkezett a beteg otthonába, a beteg nem reagált véres hányással a testén és a testén.
a halál utáni vizsgálat a jejunum 60 cm hosszú szegmensének akut vérzéses nekrózisát tárta fel a volvulus miatt (1 (A) ábra). A mesenteriát és a nekrotikus szegmenst egy vastag, rugalmas kötőszövet alatt kötötték össze a hátsó felső hasban(1 (b) ábra). A sáv 10 cm-rel alacsonyabb volt a máj szélénél, 4 cm-rel pedig a középvonaltól jobbra. Az e szegmenshez közeli Duodenum és jejunum kitágult. A szegmenst ellátó mesenterialis artériák nem tartalmaztak trombit. A nekrotikus szegmens a muscularis propria diffúz elvékonyodását és a transzmurális sötétlila elszíneződést mutatta(1 (c) ábra). Nem volt tömeg, fekély, hegesedés vagy perforáció. A volvulustól disztális vékonybél normális színű volt, és szerosanguinos folyadékot tartalmazott. Mikroszkóposan a jejunum transzmurális vaszkuláris torlódást és kiterjedt vérzést mutatott(2 (A) ábra). A nyálkahártya többnyire hiányzott, csak szétszórt villi maradványokat mutatott hypocelluláris lamina propria-val, ép epithelium nélkül. A muscularis propria simaizomrostjai szétváltak és fragmentáltak voltak, a myocyta citoplazma szálai az extravazált vérben lebegtek(2.b) ábra). Fókuszban csak egy vékony muscularis propria réteg maradt a serosa alatt(2 (c) ábra).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Vita
3.1. Patogenezis
a Volvulus a mechanikus bélelzáródás speciális formája. A bélhurok rendellenes csavarodásából származik a saját mesentéria tengelye körül . A Volvulus lehet elsődleges, anélkül, hogy bármilyen prediszponáló anatómiai rendellenességet és kockázati tényezőt okozna, vagy másodlagos a veleszületett vagy szerzett léziók miatt . Az elsődleges SBV mechanizmusa Korrelált nagy mennyiségű rostban gazdag étel rövid idő alatt történő bevitelével. Úgy gondolják, hogy az ezt követő erőteljes vékonybél perisztaltika elsődleges SBV-t okoz . A másodlagos okok számosak, és magukban foglalják a posztsebészeti adhéziókat, a malrotációt és, mint a mi esetünkben, a veleszületett rostos sávokat. Összenövések a leggyakoribb oka a felnőttek; veleszületett rostos sávok ritkák, és jellemzően okoz tüneti elzáródás gyermekeknél . A mesenterialis forgás (torzió) érrendszeri elégtelenséget, valamint az ebből eredő ischaemiát és szöveti hipoxiát okoz. Az etiológiától függően az intesztinális volvulus zárt hurkú obstrukcióként jelenhet meg, amelyben a bél egy szegmense hosszában két ponton el van zárva, ami folyadékmegkötést és gáztermelést eredményez a baktériumok túlnövekedése miatt. Az intraluminalis nyomás jelentős növekedése és a bélszakasz tágulása tovább veszélyezteti a bélfal érellátását, ami végül vérzéses infarktushoz és perforációhoz vezet . Esetünkben a rostos sáv fojtási pontként működött, ami a vékonybél nekrózisát eredményezte. A keringési károsodás mértéke a csavar szorosságától függ; az infarktus az esetek körülbelül 50% – ában fordul elő . Ha a bél kiterjedt szegmense érintett, nagy mennyiségű vér és plazma extravazálódik a bélfalba és a lumenbe . A bélbaktériumok bejutnak a nyirokrendszerbe és a kapillárisokba, mivel a nyálkahártya integritása elveszik, ami szeptikus sokkhoz, többszerves kudarchoz és halálhoz vezethet.
3.2. Diagnózis
az SBV-ben szenvedő betegeknél colicky hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasi puffadás és obstipáció jelentkezhet . Amint azonban ebben az esetben látható, ezen tünetek némelyike nyilvánvalóan jelen lehet, mások pedig finomabbak vagy teljesen hiányozhatnak. Ezenkívül bizonyos fizikai vizsgálati eredmények, mint például a tachycardia és a rebound érzékenység, valamint a hasi radiográfia nem specifikus eredményeket hoznak, amelyek nem különböztetik meg ezt a betegség folyamatát a vékonybél obstrukciójának egyéb okaitól . A klinikusnak a multislice CT-t kontraszttal kell felhasználnia a mögöttes patológia megjelenítésének elérése érdekében . A hasi angiográfia háromdimenziós rekonstrukciója is meghatározhatja a mesenterialis edények jellemzőit . Nem biztos, hogy egyik sürgősségi osztály miért választotta ezt a képalkotási módot, amely jobb eredményt hozhatott. Jellemzően, amikor a betegnek opioidkezelésre van szüksége, további vizsgálatot indítanak a mögöttes etiológia azonosítása érdekében. Megjegyzendő, hogy a CT-vizsgálatok feltárhatják a vékonybél hurkainak torzióját a mesenterialis erek és a mesentery körül, amelyet “örvényjelnek” neveznek . A whirl jel érzékenysége és specifikussága az SBV diagnózisában változó; bár nem patognomonikus, továbbra is hasznos megállapítás . Más radiográfiai jelek, mint például a “küllőkerék”, a “csőr” és a “borbélyoszlop” jelek, az irodalomban is le vannak írva . Továbbá, Sandhu et al. kimutatták, hogy több átmeneti pont, amelyet a kitágult bél szegmenseként határoznak meg, amelyet a hátsó hasban elhelyezkedő összeomlott bél szegmense követ, gyakoribbak az SBV-ben szenvedő betegeknél a vékonybél egyéb etiológiáihoz képest elzáródás .
3.3. Kezelés
sürgős sebészeti beavatkozás szükséges az ischaemiás nekrózis vagy a bél perforációjának elkerülése érdekében . Feltáró laparotomia végezhető a diagnózis megerősítésére és a további döntéshozatal irányítására . Grasso et al., nem voltak prospektív, randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlították a derotáció eredményeit a reszekcióval szemben anasztomózissal. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a nekrotikus bél reszekciója szükséges . Nekrózis hiányában, ha a bél ödémásnak vagy torlódásnak tűnik, egyszerű derotáció mérlegelhető az érintett vékonybél rögzítésével vagy anélkül. Ez az eljárás azonban az SBV megismétlődésével jár . A közzétett halálozási arány változó, de a konszenzus 10-35% . Az olyan betegspecifikus tényezők, mint az életkor, a társbetegségek és az általános egészségi állapot, szerepet játszanak abban, hogy melyik kezelési lehetőséget választják . Az azonnali sebészeti beavatkozást erősen ösztönzik a káros eredmények megelőzésére, beleértve a peritonitist, a szepszist és a halált .
3.4. Összefoglaló
összefoglalva, az SBV diagnózisának klinikai nyomai gyakran nem specifikusak, ezért a klinikusnak mindig figyelembe kell vennie az SBV differenciáldiagnózisát akut hasi fájdalom esetén. Gyakran a hasi fájdalom órákkal megelőzi a laboratóriumi vérmunka eredményeinek megváltozását. Ebben az esetben aggodalomra ad okot a legalább 15 órán át tartó szüntelen hasi fájdalom, a hányás, a hasi vizsga eredményei, valamint az első sürgősségi osztálynak bemutatott abszolút neutrofilia. Az akut hasi fájdalom értékelésekor a CT-vizsgálat hasznosabb lehet, mint az ultrahang az etiológia vagy az anatómiai lokalizáció bizonyítékainak biztosításában. Mint korábban említettük, ez a legfontosabb képalkotási mód, amely bemutathatja az SBV diagnózisára utaló “örvényjelet”. A sebészeti feltárás elengedhetetlen az SBV diagnózisának megerősítéséhez, valamint a túlzott morbiditás vagy mortalitás megelőzéséhez, mint a betegünknél. Esetünkben a volvulust okozó rostos sáv a jejunum ischaemiás szegmensének mesenterialis gyökerében helyezkedett el. Míg a veleszületett sáv felnőtteknél ritka, két okból támogatjuk a volvulus etiológiájának ezt az értelmezését betegünkben. Először a sávot anatómiailag izolálták, jelentős távolságra (körülbelül 20 cm-re) az alsó hasban és a medencében azonosított enyhe posztoperatív rostos tapadásoktól. Másodszor, a zenekar nagy méretét nehéz megmagyarázni szerzett elváltozásként, különösen anamnézisében trauma vagy korábbi műtét nélkül az epigasztrikus régióban. Összefoglalva, a megfelelő képalkotás hiánya akadályozta meg az SBV diagnózisát betegünkben, ami halálát eredményezte. Ha CT-vizsgálatot végeztek volna, lehet, hogy műtéten esett át a vékonybél eltávolítása vagy reszekciója miatt, ami megmenthette volna az életét.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a jelen cikk közzétételét illetően.