Abstract
Una donna di 46 anni si è presentata a due dipartimenti di emergenza entro 12 ore a causa di dolore addominale acuto. L’esame fisico ha dimostrato tenerezza e guardia epigastrica. Un’ecografia è stata interpretata come negativa; è stata dimessa a casa. Più tardi quella sera, fu trovata morta. L’esame post mortem ha rivelato necrosi emorragica acuta di un segmento del digiuno secondario al volvolo. Gli indizi clinici che suggeriscono presentazioni di volvolo dell’intestino tenue sono di solito non specifici; la diagnosi è in genere confermata in chirurgia. Il suo incessante dolore addominale, vomito persistente e neutrofilia assoluta erano coerenti con un processo acuto. L’eziologia di questo volvolo era causata da una banda fibrosa elastica alla radice del mesentere del digiuno. Mentre le bande fibrose congenite sono rare negli adulti, questa interpretazione è favorita per due motivi. In primo luogo, la banda si trovava a 20 cm superiore alle aderenze post-chirurgiche nell’addome inferiore e nel bacino. In secondo luogo, non c’era alcuna storia di trauma o precedente intervento chirurgico che coinvolge il sito del volvolo.
1. Introduzione
Il volvolo dell’intestino tenue (SBV) è definito come torsione di un anello dell’intestino tenue attorno all’asse del suo mesentere, con conseguente ostruzione parziale o completa. SBV è una rara causa di ostruzione dell’intestino tenue nei paesi occidentali, comprendente 1-6% dei casi . Tuttavia, rappresenta il 20-35% delle ostruzioni dell’intestino tenue in Asia, Africa e Medio Oriente. Un fattore precipitante può essere l’ingestione di una grande quantità di fibra dopo lunghi periodi di digiuno durante il festival del Ramadan . La SBV può essere primaria, senza anomalie anatomiche sottostanti o fattori predisponenti noti. Negli adulti, la SBV è più spesso secondaria alle aderenze post-chirurgiche, alle bande fibrose che coinvolgono il mesentere o alla malrotazione congenita dell’intestino tenue . Nei pazienti con evidenza clinica di ostruzione intestinale piccola, la diagnosi di SBV può essere suggerita dalla scansione TC multislice addominale che dimostra il “segno di vortice” dovuto alla torsione dell’intestino tenue, del mesentere e dei vasi mesenterici . SBV può portare alla necrosi ischemica dell’intestino, sottolineando la necessità di una diagnosi tempestiva e di un intervento chirurgico . I tassi di mortalità variano a seconda del ritardo prima dell’intervento chirurgico, ma la mortalità complessiva varia dal 10 al 38% . Presentiamo un caso di una donna di 46 anni la cui valutazione clinica non ha portato a un intervento chirurgico, con conseguente morte a causa di complicanze dell’infarto dell’intestino tenue.
2. Riepilogo del caso
Una donna afroamericana di 46 anni è arrivata al pronto soccorso a causa di un dolore addominale acuto della durata di quattro ore. Ha descritto il dolore come acuto e grave. Era nauseata e aveva vomitato liquido giallo e non sanguinante a casa. La sua storia medica passata era significativa per l’ipertensione e la storia chirurgica passata includeva l’isterectomia (per leiomiomi), l’ovorectomia unilaterale e l’appendicectomia. L’esame fisico ha mostrato un addome morbido, non disteso, non teso, senza masse o guardia. I segni vitali erano temperatura 99.8 ° F, impulso 100 / min, respirazioni 12 / min e pressione sanguigna 130/90 mmHg. Gli studi di laboratorio, inclusi AST, ALT, fosfatasi alcalina, lipasi ed elettroliti, erano entro i limiti normali. L’esame emocromocitometrico completo ha mostrato WBC 10.300 / µL con neutrofili all ‘ 88%, ma era comunque entro i limiti normali. Al paziente è stato somministrato un litro di soluzione salina normale, idromorfone, prometazina e ondansetron. È stata dimessa 4 ore dopo l’arrivo e ha detto di seguire con il suo medico di base e di tornare al DE se i sintomi peggioravano.
Il paziente è stato portato in un altro pronto soccorso sette ore dopo con dolore addominale continuo che era iniziato 15 ore prima. I segni vitali erano temperatura 97.6 ° F, impulso 116 / min, respirazioni 20 / min e pressione sanguigna 140/90 mmHg. L’esame fisico ha mostrato una tenerezza di rimbalzo positiva e una guardia nell’epigastrio. I suoni intestinali erano presenti e l’addome non era disteso. Lipasi, amilasi, AST, ALT, fosfatasi alcalina e bilirubina totale erano nuovamente entro i limiti normali. Un’ecografia del quadrante superiore destro è stata eseguita e interpretata come negativa per la cistifellea, il dotto biliare comune o la patologia pancreatica. Il paziente è stato trattato con un litro di soluzione salina normale, morfina e ondansetron. La sua famiglia ha chiesto qualcosa “per calmarla”; le è stata data proclorperazina e difenidramina. È stata dimessa quattro ore dopo l’arrivo e ha detto di chiamare il suo medico per un appuntamento di follow-up. Quella sera a casa, la paziente ha parlato per telefono con un parente che sentiva che era confusa e non rispondeva in modo appropriato. Quando il parente arrivò a casa del paziente, il paziente non rispondeva con emesi sanguinosa su e intorno al suo corpo.
L’esame post mortem ha rivelato la necrosi emorragica acuta di un segmento di digiuno lungo 60 cm secondario al volvolo(Figura 1 (a)). Il mesentere e il segmento necrotico erano attorcigliati e legati sotto una spessa fascia di tessuto connettivo elastico nell’addome superiore posteriore(Figura 1 (b)). La fascia era situata 10 cm inferiore al bordo del fegato e 4 cm a destra della linea mediana. Duodeno e digiuno prossimale a questo segmento sono stati dilatati. Le arterie mesenteriche che alimentano il segmento non contenevano trombi. Il segmento necrotico ha mostrato un diradamento diffuso della muscularis propria e una decolorazione transmurale viola scuro(Figura 1 (c)). Non c’erano masse, ulcere, cicatrici o perforazioni. L’intestino tenue distale al volvolo era di colore normale e conteneva liquido sierosanguineo. Microscopicamente, il digiuno mostrava congestione vascolare transmurale ed emorragia estesa(Figura 2 (a)). La mucosa era per lo più assente, mostrando solo resti sparsi di villi con lamina propria ipocellulare e nessun epitelio intatto. Le fibre muscolari lisce nella muscularis propria erano divise e frammentate, con filamenti di citoplasma miocitico che fluttuavano nel sangue extravasato(Figura 2 (b)). In particolare, solo un sottile strato di muscularis propria è rimasto sotto la sierosa(Figura 2 (c)).
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3. Discussione
3.1. Patogenesi
Il volvolo è una forma speciale di ostruzione intestinale meccanica. Deriva dalla torsione anormale di un anello di intestino attorno all’asse del proprio mesentere . Il volvolo può essere primario, senza anomalie anatomiche predisponenti e fattori di rischio, o secondario a lesioni congenite o acquisite . Il meccanismo di SBV primario è stato correlato con l’ingestione di una grande quantità di alimenti ricchi di fibre in breve tempo. Si ritiene che la successiva peristalsi forzata dell’intestino tenue causi SBV primario . Le cause secondarie sono numerose e includono aderenze post-chirurgiche, malrotazione e, come nel nostro caso, bande fibrose congenite. Le aderenze sono la causa più comune negli adulti; le bande fibrose congenite sono rare e in genere causano ostruzione sintomatica nei bambini . La rotazione mesenterica (torsione) causa insufficienza vascolare e conseguente ischemia e ipossia tissutale. A seconda dell’eziologia, il volvolo intestinale può presentarsi come un’ostruzione a circuito chiuso in cui un segmento di intestino è occluso in due punti lungo la sua lunghezza, con conseguente sequestro di liquidi e produzione di gas a causa della crescita eccessiva batterica. Aumenti sostanziali della pressione intraluminale e della dilatazione del segmento intestinale compromettono ulteriormente l’apporto vascolare alla parete intestinale, portando infine a infarto emorragico e perforazione . Nel nostro caso, la banda fibrosa fungeva da punto di strangolamento con conseguente necrosi dell’intestino tenue. Il grado di compromissione circolatoria dipende dalla tenuta della torsione; l’infarto si verifica in circa il 50% dei casi . Se è coinvolto un ampio segmento di intestino, grandi volumi di sangue e plasma vengono stravasati nella parete intestinale e nel lume . I batteri intestinali vengono introdotti nei linfatici e nei capillari quando l’integrità della mucosa viene persa, portando potenzialmente a shock settico, fallimento multiorgano e morte.
3.2. Diagnosi
I pazienti con SBV possono presentare con coliche dolore addominale, nausea, vomito, distensione addominale, e obstipation . Tuttavia, come visto in questo caso, alcuni di questi sintomi possono essere palesemente presenti e altri possono essere più sottili o del tutto assenti. Inoltre, alcuni risultati degli esami fisici come la tachicardia e la tenerezza di rimbalzo e la radiografia addominale producono risultati non specifici che non differenziano questo processo di malattia da altre cause di ostruzione dell’intestino tenue . Il clinico deve utilizzare TC multislice con contrasto per ottenere la visualizzazione della patologia sottostante . Inoltre, la ricostruzione tridimensionale dell’angiografia addominale può delineare le caratteristiche dei vasi mesenterici . Non è chiaro il motivo per cui né il dipartimento di emergenza ha scelto di utilizzare questa modalità di imaging, che potrebbe aver prodotto un risultato migliore. In genere, quando un paziente richiede la gestione degli oppioidi, viene avviato un ulteriore workup per identificare l’eziologia sottostante. Di nota, le scansioni TC possono rivelare la torsione dei cappi dell’intestino tenue intorno ai vasi mesenterici e al mesentere noti come” segno di vortice”. La sensibilità e la specificità del segno di vortice nella diagnosi di SBV sono variabili; sebbene non patognomonico, rimane una scoperta utile . Altri segni radiografici, come la” ruota a raggi”,” becco “e” palo del barbiere”, sono stati descritti anche in letteratura . Inoltre, Sandhu et al. dimostrato che più punti di transizione, definiti come un segmento di intestino dilatato seguito da un segmento di intestino collassato situato nell’addome posteriore, sono più prevalenti nei pazienti con SBV rispetto ad altre eziologie di ostruzione dell’intestino tenue .
3.3. Trattamento
L’intervento chirurgico emergente è necessario per evitare la necrosi ischemica o la perforazione dell’intestino . La laparotomia esplorativa può essere eseguita per confermare la diagnosi e guidare ulteriormente il processo decisionale . Secondo Grasso et al., non ci sono stati nessun prospettico, studi randomizzati che confrontano esiti di derotazione contro resezione con anastomosi. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che la resezione è necessaria per l’intestino necrotico . In assenza di necrosi, se l’intestino appare edematoso o congestionato, può essere presa in considerazione una semplice derotazione, con o senza fissazione dell’intestino tenue coinvolto. Tuttavia, questa procedura è associata alla ricorrenza di SBV . I tassi di mortalità pubblicati variano, ma il consenso è del 10-35% . Fattori specifici del paziente come età, comorbidità e salute generale svolgono un ruolo nella decisione di quale opzione di trattamento perseguire . L’intervento chirurgico immediato è altamente incoraggiato per prevenire esiti avversi tra cui peritonite, sepsi e morte .
3.4. Sommario
In sintesi, gli indizi clinici per la diagnosi di SBV sono spesso non specifici, motivo per cui il medico deve sempre considerare la diagnosi differenziale di SBV nei casi di dolore addominale acuto. Spesso, il dolore addominale precederà le alterazioni nei risultati delle analisi del sangue di laboratorio per ore. In questo caso, le cause di preoccupazione includevano la storia di dolore addominale incessante per almeno 15 ore, vomito, i risultati dell’esame addominale e una neutrofilia assoluta su presentazione al primo dipartimento di emergenza. Quando si valuta il dolore addominale acuto, una TAC può essere più utile degli ultrasuoni nel fornire prove di eziologia o localizzazione anatomica. Come affermato in precedenza, questa è la modalità di imaging chiave che può dimostrare il “segno di vortice” che può suggerire la diagnosi di SBV. L’esplorazione chirurgica è indispensabile per confermare la diagnosi di SBV e prevenire l’eccesso di morbilità o mortalità come è stato il risultato con il nostro paziente. Nel nostro caso, la banda fibrosa che causa il volvolo si trovava nella radice mesenterica del segmento ischemico del digiuno. Mentre una banda congenita è rara negli adulti, favoriamo questa interpretazione dell’eziologia del volvolo nel nostro paziente per due motivi. In primo luogo, la banda era anatomicamente isolata, situata a una distanza significativa (circa 20 cm) dalle lievi aderenze fibrose post-chirurgiche identificate nell’addome inferiore e nella pelvi. In secondo luogo, le grandi dimensioni della band sono difficili da spiegare come una lesione acquisita, specialmente senza una storia di trauma o un precedente intervento chirurgico nella regione epigastrica. In conclusione, è stata la mancanza di una corretta imaging a impedire la diagnosi di SBV nel nostro paziente, che ha portato alla sua morte. Se fosse stata eseguita una TAC, potrebbe aver subito un intervento chirurgico per la detorsione o la resezione dell’intestino tenue, che avrebbe potuto salvarle la vita.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.