Resumen
Una mujer de 46 años de edad se presentó en dos departamentos de emergencia dentro de las 12 horas debido a dolor abdominal agudo. El examen físico demostró sensibilidad y protección epigástrica. Una ecografía fue interpretada como negativa; fue dada de alta a casa. Más tarde esa noche, la encontraron muerta. La autopsia reveló necrosis hemorrágica aguda de un segmento del yeyuno secundario al vólvulo. Las pistas clínicas que sugieren que las presentaciones de vólvulo del intestino delgado generalmente son inespecíficas; el diagnóstico generalmente se confirma en la cirugía. Su incesante dolor abdominal, vómitos persistentes, y absoluta neutrofilia fueron consistentes con un proceso agudo. La etiología de este vólvulo fue causada por una banda fibrosa elástica en la raíz del mesenterio yeyuno. Si bien las bandas fibrosas congénitas son poco frecuentes en adultos, esta interpretación se ve favorecida por dos razones. En primer lugar, la banda se ubicó 20 cm por encima de las adherencias postquirúrgicas en la parte inferior del abdomen y la pelvis. En segundo lugar, no había antecedentes de trauma o cirugía previa que involucrara el sitio del vólvulo.
1. Introducción
El vólvulo del intestino delgado (VBL) se define como la torsión de un asa de intestino delgado alrededor del eje de su mesenterio, lo que resulta en una obstrucción parcial o completa. El VSB es una causa rara de obstrucción del intestino delgado en los países occidentales, que comprende del 1 al 6% de los casos . Sin embargo, representa del 20 al 35% de las obstrucciones del intestino delgado en Asia, África y Oriente Medio. Un factor desencadenante puede ser la ingestión de una gran cantidad de fibra después de largos períodos de ayuno durante el festival de Ramadán . El VSR puede ser primario, sin anomalías anatómicas subyacentes ni factores predisponentes conocidos. En los adultos, el VSB suele ser secundario a adherencias posquirúrgicas, bandas fibrosas que comprometen el mesenterio o malrotación congénita del intestino delgado . En pacientes con evidencia clínica de obstrucción del intestino delgado, el diagnóstico de VSB se puede sugerir mediante una tomografía computarizada abdominal multicorte que demuestre el «signo de giro» debido a la torsión del intestino delgado, el mesenterio y los vasos mesentéricos . El VSB puede conducir a necrosis isquémica del intestino, lo que subraya la necesidad de un diagnóstico e intervención quirúrgica rápidos . Las tasas de mortalidad varían en función del tiempo transcurrido antes de la intervención quirúrgica, pero la mortalidad general oscila entre el 10 y el 38% . Presentamos el caso de una mujer de 46 años cuya evaluación clínica no condujo a intervención quirúrgica, resultando en muerte por complicaciones de infarto de intestino delgado.
2. Resumen del caso
Una mujer afroamericana de 46 años acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal bajo agudo de cuatro horas de duración. Describió el dolor como agudo y severo. Tenía náuseas y había vomitado líquido amarillo no sanguinolento en casa. Su historial médico anterior fue significativo para la hipertensión y el historial quirúrgico anterior incluyó histerectomía (para leiomiomas), ooforectomía unilateral y apendicectomía. El examen físico mostró un abdomen suave, no distendido, no distendido, sin masas ni protección. Los signos vitales fueron temperatura de 99,8 ° F, pulso de 100/min, respiraciones de 12 / min y presión arterial de 130/90 mmHg. Los estudios de laboratorio, incluyendo AST, ALT, fosfatasa alcalina, lipasa y electrolitos, estuvieron dentro de los límites normales. El hemograma completo mostró 10.300 leucocitos / µL con un 88% de neutrófilos, pero por lo demás estaba dentro de los límites normales. Al paciente se le administró un litro de solución salina normal, hidromorfona, prometazina y ondansetrón. Fue dada de alta 4 horas después de su llegada y se le dijo que hiciera un seguimiento con su médico de atención primaria y que regresara al departamento de Emergencias si los síntomas empeoraban.
El paciente fue trasladado a otro servicio de urgencias siete horas después con dolor abdominal continuo que había comenzado 15 horas antes. Los signos vitales fueron temperatura de 97,6 ° F, pulso de 116/min, respiraciones de 20/min y presión arterial de 140/90 mmHg. El examen físico mostró sensibilidad positiva por rebote y protección en el epigastrio. Los sonidos intestinales estaban presentes y el abdomen no estaba distendido. La lipasa, la amilasa, la AST, la ALT, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina total volvieron a estar dentro de los límites normales. Se realizó una ecografía del cuadrante superior derecho que se interpretó como negativa para patología de vesícula biliar, conducto biliar común o páncreas. El paciente fue tratado con un litro de solución salina normal, morfina y ondansetrón. Su familia pidió algo «para calmarla»; le dieron proclorperazina y difenhidramina. She was discharged four hours after arrival and told to call her doctor for a follow-up appointment. Esa noche en casa, la paciente habló por teléfono con un familiar que sentía que estaba confundida y no respondía adecuadamente. Cuando el familiar llegó a la casa del paciente, el paciente no respondía con emesis sangrienta en y alrededor de su cuerpo.
La autopsia reveló necrosis hemorrágica aguda de un segmento de yeyuno de 60 cm de largo secundario al vólvulo (Figura 1 (a)). El segmento mesenterio y necrótico se retorcieron y ataron bajo una banda gruesa de tejido conectivo elástico en la parte posterior superior del abdomen (Figura 1 (b)). La banda estaba situada a 10 cm inferior al borde del hígado y a 4 cm de la línea media derecha. El duodeno y el yeyuno proximal a este segmento se dilataron. Las arterias mesentéricas que abastecían el segmento no contenían trombos. El segmento necrótico mostró adelgazamiento difuso de la muscularis propia y decoloración transmural de color púrpura oscuro (Figura 1 (c)). No había masas, úlceras, cicatrices o perforaciones. El intestino delgado distal al vólvulo era de color normal y contenía líquido serosanguíneo. Microscópicamente, el yeyuno mostró congestión vascular transmural y hemorragia extensa (Figura 2(a)). La mucosa estaba en su mayoría ausente, mostrando solo restos dispersos de vellosidades con lámina propia hipocelular y sin epitelio intacto. Las fibras musculares lisas de la muscularis propia se dividieron y fragmentaron, con hebras de citoplasma de miocitos flotando en sangre extravasada(Figura 2 (b)). Focalmente, solo una fina capa de muscularis propia permaneció debajo de la serosa (Figura 2(c)).
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3. Discusión
3.1. Patogénesis
El vólvulo es una forma especial de obstrucción intestinal mecánica. Es el resultado de la torsión anormal de un asa de intestino alrededor del eje de su propio mesenterio . El vólvulo puede ser primario, sin anomalías anatómicas predisponentes ni factores de riesgo, o secundario a lesiones congénitas o adquiridas . El mecanismo del SBV primario se ha correlacionado con la ingestión de una gran cantidad de alimentos ricos en fibra en poco tiempo. Se cree que el peristaltismo forzado posterior del intestino delgado causa el VS primario . Las causas secundarias son numerosas e incluyen adherencias postquirúrgicas, malrotación y, como en nuestro caso, bandas fibrosas congénitas. Las adherencias son la causa más común en los adultos; las bandas fibrosas congénitas son poco frecuentes y, por lo general, causan obstrucción sintomática en los niños . La rotación mesentérica (torsión) causa insuficiencia vascular e isquemia e hipoxia tisular resultantes. Dependiendo de la etiología, el vólvulo intestinal puede presentarse como una obstrucción de circuito cerrado en la que un segmento del intestino está ocluido en dos puntos a lo largo de su longitud, lo que resulta en secuestro de líquido y producción de gas debido al crecimiento excesivo de bacterias. Los aumentos sustanciales de la presión intraluminal y la dilatación del segmento intestinal comprometen aún más el suministro vascular a la pared intestinal, lo que en última instancia conduce a un infarto hemorrágico y una perforación . En nuestro caso, la banda fibrosa actuó como un punto de estrangulación que resultó en la necrosis del intestino delgado. El grado de deterioro circulatorio depende de la rigidez de la torsión; el infarto ocurre en aproximadamente el 50% de los casos . Si un segmento extenso del intestino está involucrado, grandes volúmenes de sangre y plasma se extravasan en la pared intestinal y el lumen . Las bacterias intestinales se introducen en los vasos linfáticos y capilares a medida que se pierde la integridad de la mucosa, lo que puede provocar shock séptico, fallo multiorgánico y muerte.
3.2. Diagnóstico
Los pacientes con SBV pueden presentar dolor abdominal con cólicos, náuseas, vómitos, distensión abdominal y obstinación . Sin embargo, como se ve en este caso, algunos de estos síntomas pueden estar descaradamente presentes y otros pueden ser más sutiles o ausentes por completo. Además, ciertos hallazgos del examen físico, como taquicardia y sensibilidad por rebote, así como la radiografía abdominal, producen resultados inespecíficos que no diferencian este proceso de la enfermedad de otras causas de obstrucción del intestino delgado . El médico debe utilizar TC multicorte con contraste para lograr la visualización de la patología subyacente . Además, la reconstrucción tridimensional de la angiografía abdominal puede delinear las características de los vasos mesentéricos . No se sabe por qué ninguno de los servicios de urgencias eligió utilizar esta modalidad de diagnóstico por imágenes, que puede haber producido un mejor resultado. Por lo general, cuando un paciente requiere tratamiento con opioides, se inician estudios adicionales para identificar la etiología subyacente. Cabe destacar que las tomografías computarizadas pueden revelar torsión de bucles del intestino delgado alrededor de los vasos mesentéricos y el mesenterio conocido como el «signo de giro» . La sensibilidad y especificidad del signo de giro en el diagnóstico de VSR son variables; aunque no patognomónicas, sigue siendo un hallazgo útil . Otros signos radiográficos, como la «rueda de radios», el «pico» y el «poste de barbero», también se han descrito en la literatura . Además, Sandhu et al. se demostró que los puntos de transición múltiples, definidos como un segmento de intestino dilatado seguido de un segmento de intestino colapsado ubicado en el abdomen posterior, son más prevalentes en pacientes con VBL en comparación con otras etiologías de obstrucción del intestino delgado .
3.3. Tratamiento
La intervención quirúrgica de emergencia es necesaria para evitar la necrosis isquémica o la perforación del intestino . Se puede realizar una laparotomía exploratoria para confirmar el diagnóstico y guiar la toma de decisiones posteriores . Según Grasso et al., no se han realizado ensayos prospectivos aleatorizados que comparen los resultados de la derotación versus la resección con anastomosis. La mayoría de los autores coinciden en que la resección es necesaria para el intestino necrótico . En ausencia de necrosis, si el intestino parece estar edematoso o congestionado, se puede considerar una simple derotación, con o sin fijación del intestino delgado afectado. Sin embargo, este procedimiento está asociado con la recurrencia del VSB . Las tasas de mortalidad publicadas varían, pero el consenso es del 10-35% . Los factores específicos del paciente, como la edad, las comorbilidades y la salud general, desempeñan un papel en la decisión de qué opción de tratamiento seguir . Se recomienda la intervención quirúrgica inmediata para prevenir resultados adversos, como peritonitis, sepsis y muerte .
3.4. Resumen
En resumen, las pistas clínicas para el diagnóstico de SBV a menudo son inespecíficas, por lo que el médico siempre debe considerar el diagnóstico diferencial de SBV en casos de dolor abdominal agudo. A menudo, el dolor abdominal precederá a las alteraciones en los resultados de los análisis de sangre de laboratorio por horas. En este caso, las causas de preocupación incluyeron la historia de dolor abdominal incesante durante al menos 15 horas, vómitos, los hallazgos del examen abdominal y una neutrofilia absoluta en el momento de la presentación en el primer servicio de urgencias. Al evaluar el dolor abdominal agudo, una tomografía computarizada puede ser más útil que una ecografía para proporcionar pruebas de etiología o localización anatómica. Como se indicó anteriormente, esta es la modalidad de diagnóstico por imágenes clave que puede demostrar el «signo de giro» que puede sugerir el diagnóstico de SBV. La exploración quirúrgica es indispensable para confirmar el diagnóstico de VSB y prevenir el exceso de morbilidad o mortalidad como fue el resultado con nuestro paciente. En nuestro caso, la banda fibrosa causante del vólvulo se localizó en la raíz mesentérica del segmento isquémico del yeyuno. Si bien una banda congénita es rara en adultos, favorecemos esta interpretación de la etiología del vólvulo en nuestro paciente por dos razones. En primer lugar, la banda se aisló anatómicamente, ubicada a una distancia significativa (unos 20 cm) de las adherencias fibrosas postquirúrgicas leves identificadas en la parte inferior del abdomen y la pelvis. En segundo lugar, el gran tamaño de la banda es difícil de explicar como una lesión adquirida, especialmente sin antecedentes de trauma o cirugía previa en la región epigástrica. En conclusión, fue la falta de imágenes adecuadas lo que impidió el diagnóstico de VSB en nuestra paciente, lo que resultó en su muerte. Si se le realizó una tomografía computarizada, es posible que se haya sometido a una cirugía para la resección o la detorsión del intestino delgado, lo que podría haberle salvado la vida.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.