elektrokardiografické důkazy o újmě se objeví v přítomnosti zřejmé, diastolické depolarizace z důvodu důležité snížení přívodu krve nebo jiné non-ischemické příčinné faktory. To zase vede k „vadný“ transmembránový akční potenciál se projeví na EKG trasování jako ST-segmentu odchylka. Když dojde k diastolické depolarizaci na subendokardiální úrovni, na EKG se objeví sestup segmentu ST, zatímco depolarizace na subepikardiální (nebo transmurální) úrovni vede ke zvýšení segmentu ST.1
U pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS), elevací ST segmentu vzor je spojena k prasknutí nebo fissuring nestabilní aterom plaku, s akutní trombotické okluze z epikardiální tepny u pacientů bez předchozí důležité ischemie (ACS s ST-elevací ). Pokud je okluze neúplná nebo je přítomen distální tok díky kolaterální cirkulaci, není pozorována elevace ST segmentu (ACS bez elevace ST segmentu).1-4 počáteční léčba ACSSTE zahrnuje nouzovou clonu permeace postižené tepny farmakologickou (trombolýzou) nebo mechanickými prostředky (perkutánní revaskularizace). Naproti tomu trombolýza není účinná u ACSWSTE a koronární revaskularizace v takových případech není okamžitým nouzovým problémem.2-4
u malé skupiny pacientů je elevace ST segmentu přechodná (méně než 20 minut). Podle současných kritérií Mezinárodní Společnosti pro Holter a Neinvazivní Electrocardiology,3 takových případech odpovídají pacienti s „převahou elevací ST segmentu“, které jsou pak hodnoceny podle stupně elevace markerů nekrózy myokardu buď jako „aborted myokardu“ nebo „myokardu bez elevací ST segmentu“. Hlavní průvodci řízením ACS nedefinovali specifické označení pro tyto pacienty a zahrnují ACS s přechodnou elevací ST segmentu ve skupině ACSWSTE.2
v tomto počtu Medicina Intensiva, Arroyo-Ucar et al.5 zpráva, že u pacientů s ACS a přechodných elevací ST segmentu vykazují charakteristický profil, který je odlišuje od zbytku pacientů s ACSWSTE: mladší věk, vyšší prevalence mužů a kuřáků, v menší výšce markery nekrózy, vyšší ejekční frakce a vyšší prevalence single-onemocnění cév.
tyto výsledky jsou v souladu s výsledky předchozích studií. V této souvislosti Drew et al.,6 ve studii zahrnující kontinuální ST-segmentu sledování, našli pacientů s epizody ST-elevace větší frekvence single-onemocnění cév, zatímco u pacientů s ST-segmentu deprese ukázala častější postižením více onemocnění.
Meisel a kol.7 zjistil, že ve srovnání se skupinou pacientů s přetrvávající elevací ST segmentu, s ACS a přechodných elevací ST segmentu ukázal menší kreatin kinázy vrchol, větší ejekční frakce, méně rozsáhlé ischemické choroby, větší výskyt TIMI III toku, a méně koronárních příhod v průběhu follow-up.
Tento profil omezené poškození myokardu s normální systolickou funkcí nás odkazuje na známý dobrou prognózu pacientů s ACSSTE, které normalizovat jejich ST-segmentu po trombolýza,8,9, nebo u pacientů se podrobí primární perkutánní koronární revaskularizace s počáteční TIMI III toku.10 Nicméně, v posledních metaanalysis jednotlivých pacientů zahrnutých v FRISC II, RITA a IKTUS studiích, kardiovaskulární mortalita nebo myokardu riziko bylo zjištěno, že prakticky identické u pacientů s přechodné elevace deprese ST-segmentu (o 19,2% versus 19.4%, resp.).11
někteří autoři navrhli, že v těchto případech může být indikováno počáteční konzervativní řízení s ohledem na jejich údajně dobrou prognózu.12 nicméně, jak správně poznamenal Arroyo-Ucar et al., léčba ACS s přechodnou elevací ST segmentu nebyla dobře zavedena a průvodce řízením ACSWSTE nenabízejí pro takové případy žádná konkrétní doporučení.2,4 proto se v této oblasti nachází důležitá mezera ve znalostech, která musí být vyplněna budoucí výzkumnou prací.
je třeba zmínit, že studie ACS s přechodnou elevací ST segmentu představuje určité specifické potíže. Za prvé, přechodných elevací ST segmentu není nosologic entity jako takové, ale spíše o klinické příznaky, které mohou být v důsledku jiných příčin, než koronární trombózy, jako je například koronární vasospasmus (variantní angina) nebo tranzitorní apikální dysfunkce syndrom (tako-tsubo syndrom),13 mimo jiné neoficiální conditions14–17 s různými terapeutické konotace. Na druhé straně nebyly dělící nebo rozlišovací linie mezi některými z těchto chorobných stavů dobře definovány.18 část ARIAM studie odpovídající 2010 bylo zjištěno 64 pacientů s přechodnou elevací ST segmentu z celkem 1379 pacientů s počáteční diagnózou ACS (o 4,6%); z nich 3 byly klasifikovány jako odpovídající Prinzmetalovy anginy pectoris, 12 jako je nestabilní angina pectoris („aborted myokardu“), 45 myokardu, a 4 další podmínky/příčiny (nepublikované údaje).
za druhé, dynamická povaha ACS musí být zdůrazněna, s častými epizodami ischémie myokardu v důsledku tvorby a lýzy trombů, intermitentní vazokonstrikce a embolizace trombů trombů.19 jako příklad můžeme považovat případ pacienta s přetrvávajícím subepikardiálním poškozením sekundárním k trombotické okluzi tepny, vykazující spontánní reperfuzi. V závislosti na okamžiku, EKG záznam, pacient může být klasifikován jako prezentaci ACSSTE (brzy EKG), ACS s přechodnou elevací ST segmentu (EKG trasování těsně před reperfuzí), nebo ACSWSTE (pozdní EKG obrysu).
v zásadě by kontinuální monitorování ST-segmentu s více vodiči mohlo zabránit nízké citlivosti spojené s povrchovými EKG záznamy při detekci přechodné elevace ST-segmentu. Opatrnosti je zapotřebí, nicméně, od studií s konvenční EKG a tyto na základě průběžného sledování EKG se liší nejen v diagnostický nástroj používá, ale také v populaci, které jsou předmětem hodnocení. V prvním případě jsou subjekty s přechodnou elevací ST segmentu pacienti, kteří pravděpodobně zažili spontánní reperfuzi. Druhý případ zase odpovídá jednotlivcům, kteří nadále trpí ischemickými epizodami, a je proto vystaven zvýšenému riziku vzniku koronárních příhod.20,21
V každém případě, vědecké důkazy týkající se řízení těchto pacientů by měla být odvozena z randomizovaných klinických studiích zahrnujících pacienty s ACS s přechodnou elevací ST segmentu. Dokud takové informace k dispozici, non-randomizované studie kování pro léčbu tendence nebo systematické přehledy randomizovaných studií (analýz podskupin podle počáteční EKG vzor) by mohlo přispět užitečné podklady pro rozhodování v této důležité skupině pacientů.