Obecné zásady o Vedení Solitární Plicní Uzlík | Archivos de Bronconeumología

Cíle

cílem těchto pokynů je usnadnit rozhodování v léčbě pacientů se solitární plicní uzlík (SPN).1-3 Tyto pokyny nejsou určeny k být tuhé, protože léčba SPN je příkladem toho, jak odhad pravděpodobnosti malignity (PM), přístup k různé diagnostické a terapeutické techniky a preference pacienta spolupracovat na plíseň optimální rozhodnutí. Tento proces by měl být individualizován v klinickém prostředí a pro každou konkrétní situaci. Vzhledem k tomu, že přístup k některým diagnostickým technikám se může lišit, v závislosti na nastavení je navržen obecný strategický algoritmus (obr. 1) se dvěma alternativami, v závislosti na stupni dostupnosti pozitronové emisní tomografie (PET) (obr. 2 a 3). Doporučení byla odstupňována podle síly (silná 1, slabá 2) na základě vztahu mezi předvídatelnými přínosy a riziky pro pacienta; a kvalita vědeckých důkazů, jako vysoká (A), střední (B), nízká (C) nebo velmi nízká (D), podle systému hodnocení.4 souhrn těchto doporučení2, 4, 6 je uveden v tabulce 1. Rozšířená verze těchto doporučení je k dispozici jako online doplněk spolu s dalšími tabulkami a obrázky (Dodatek 1).

obr. 1.

algoritmus pro řízení PN: počáteční klasifikace a pozorování SPN≤8mm a subsolid SPN. m: měsíce, PN: plicní uzlík; SPN: solitární plicní uzlík; CT: počítačová tomografie, včetně tenkých řezů. Sledování pomocí CT s nízkým zářením za předpokladu, že není detekován žádný růst. Čísla a písmena v závorkách odkazují na oddíly v textu, kde jsou diskutovány.

(0.43 MB).

obr. 2.

algoritmus pro správu PN>8mm: klinické nastavení se snadným přístupem k PET-CT. m: měsíce, PN: plicní uzlík; SPN: solitární plicní uzlík; PET-CT: pozitronová emisní tomografie s počítačovou tomografií; PM: pravděpodobnost malignity; CT: hrudníku, počítačová tomografie, včetně tenkostěnných profilů. Sledování pomocí CT s nízkým zářením za předpokladu, že není detekován žádný růst. Čísla a písmena v závorkách odkazují na oddíly v textu, kde jsou diskutovány.

(0.3 MB).

obr. 3.

algoritmus pro řízení PN>8mm: klinické nastavení s obtížným přístupem k PET-CT nebo preference pro cytohistologické studium SPN. FB: fiberoptic bronchoskopie a řízené biopsie; m: měsíců; SPN: solitární plicní uzlík; PET-CT: pozitronová emisní tomografie s počítačovou tomografií; PM: pravděpodobnost malignity; CT: hrudníku, počítačová tomografie, včetně tenkostěnných profilů. Sledování pomocí CT s nízkým zářením za předpokladu, že není detekován žádný růst. Čísla a písmena v závorkách odkazují na oddíly v textu, kde jsou diskutovány.

(0.31 MB).

Úvod: Koncepce a Etiologie

SPN je definován jako jeden, kulovitý, zřetelný, radiologické krytí s dlouhou osou ≤30mm, a primárně je obklopena oxidem uhličitým plic a bez souborům atelektáza, hilar rozšíření nebo pleurální výpotek.1-3 SPN lze pozorovat na rentgenové nebo hrudní počítačové tomografii (CT) prováděné ke studiu jiných onemocnění nebo k diagnostickému screeningu rakoviny plic (LC).3,6,7 milimetrové uzliny (≤8 mm v průměru)1,2,6 a subsolidní uzliny (SSNs)2,5 (obr. 4), vyžadující různé řízení, může být na CT detekováno 5-7 (obr. 1). SSN zahrnují jak uzliny mletého skla, tak částečně pevné uzliny, které kombinují složku mletého skla s pevnou složkou.2,5–7

obr. 4.

smíšený subsolid solitární plicní uzlík v levém horním laloku. Hrudníku, počítačová tomografie s 2mm tenkých řezů u pacientů se solitární plicní uzlík v levém horním laloku. Axiální řez (A) v horních lalocích a koronální (B) a sagitální (C) rekonstrukce v levém horním laloku. Je pozorován solitární plicní uzlík o průměru 18 mm s pevnou složkou 7 mm v interiéru. Resekce pomocí video-asistované torakoskopie odhalila adenokarcinom.

(0.27 MB).

Odhaduje se, že uzliny se vyskytují rychlostí 1 nebo 2 na 1000 rentgenových paprsků.1,3,8 prevalence uzlů na CTs prováděných u dospělých kuřáků pro LC screening je velmi vysoká, mezi 20% a 50% a je obecně menší než 10 mm; incidence v po sobě jdoucích ročních CTs je 10%.1,3,6,7

při hodnocení SPN s CT se často vyskytují další malé uzliny. Pokud je jich málo nebo jeden je jasně dominantní, měly by být považovány za nezávislé SPN, protože i když je situace LC, doprovodné subcentimetrické uzliny jsou obvykle benigní.1,2,6,7 navíc až v 20% případů není maligní uzlík největší.7

SPN je radiologický projev mnoha nemocí3 (online příloha-tabulka 1S). Většina uzlů je však způsobena plicními malignitami, granulomy a hamartomy.1 prevalence malignity se pohybuje mezi series8,9: mezi 5% a 70%, v závislosti na tom, zda údaje jsou převzaty ze zdravotních kontrol nebo studie diagnostické techniky, a v menší míře v Spn detekován v LC screeningové programy, kde prevalence je 1%-10%, v závislosti na uzlík velikosti.3,7 PM SPNs se zvyšuje zejména u pacientů s předchozím nádorovým onemocněním.3,10

většina maligních SPN jsou LC, nejčastěji adenokarcinomy a velkobuněčné karcinomy.2,3 V maligní SSN, nejčastější kmeny jsou v adenokarcinom spektrum,5,11,12, v rozmezí mezi atypické adenomatózní hyperplazie v nejmenší uzliny, adenokarcinom in situ, minimálně invazivní adenokarcinom a invazivní adenokarcinomy, pokud se pevná složka je přítomna, zvláště v mucinózní uzliny a ty s lepidic růst.5,11,12

diagnostické techniky ve studiu solitární plicní NoduleChest počítačová tomografie

tato technika je výrazně lepší než standardní rentgen při hodnocení SPNs.2,3 může detekovat další uzliny a mediastinální lymfadenopatie, diagnostikovat pseudonoduly (extraparenchymální léze)a pomáhat při plánování biopsie uzlin nebo aspirace. V některých případech může poskytnout specifickou diagnózu, jako jsou arteriovenózní malformace, mycetomy, zaoblená atelektáza nebo hamartomy. CT je proto nezbytné jako indexové vyšetření pro studium SPNs.2

Uzlík příslušenství nebo kontrastní materiál příjmu ukázala citlivost 98% pro malignitu s cutoff >15 Hounsfield units (HU) a specifičnost 58%.13 To platí pro sférické, homogenní SPN>8 mm, bez tuku, kavitace vápníku nebo nekrózy. To může být cenné v centrech s odbornými znalostmi v této technice, ale kvůli zavedení PET jeho použití nebylo rozšířené.3

pozitronová emisní tomografie

jednou z hlavních indikací pro PET-CT s 18F-deoxy-d-glukózou je studie SPNs. Střední citlivost pro pevné SPN>10-15mm je 0.93 (interval spolehlivosti 0,90-0,95) a průměrná specificita je 0,8 (CI 0,74–0,85).2,14,15 Falešné negativy na PET-CT jsou spojeny s vadným technika, nádor diameter7mm, karcinoidy, subsolid uzliny a některé adenokarcinomy, zejména v situ, neinvazivní, lepidic růst, nebo mucinózní adenokarcinomy.2,3 falešně pozitivní jsou častější a zahrnují zánětlivé a infekční léze, jako jsou granulomy, tuberkulóza, mykóza nebo pneumonie.2,16

PET-CT se nejvíce používá v SPN>8 mm s intermediárním PM: negativní studie výrazně snižuje PM.3 u pozitivního PET-CT indikuje větší standardizovaná hodnota příjmu (SUV) větší agresivitu nádoru a horší prognózu pro pacienta, i když je třeba vzít v úvahu jeho sníženou specificitu, a tím i šanci na falešně pozitivní.17,18 to může také pomoci vybrat nejúčinnější a přístupné místo pro biopsii a pomoci, pokud je to nutné, při plánování radiační terapie.19 PET-CT přispívá k inscenaci rakoviny2, 3 hodnocením mediastinálních a systémových metastáz a doporučuje se v mnoha pokynech pro správu LC.17,18,20 v těchto doporučeních se PET-CT používá dvěma způsoby: jako nástroj pro charakterizaci SPN a jako inscenační Technika v SPN s vysokým PM.

Cytohistological Odběr Solitární Plicní NoduleComputed Tomografie, Radioscopy nebo Ultrazvuk-Provázený tenkou Jehlou Transtorakální Aspirace

analýza literatury ze 48 studií vykazuje dobrou citlivost, 86% (CI 84%-88%), pro diagnózu malignity a velmi dobrou specificitu 99% (CI 98%-99%).21 V SPN menší než 15 mm, Citlivost je nižší, při 70% -82%.2,22 u benigního onemocnění je specificita také nižší.21 Průměrná rychlost pneumotoraxu byla 15%, z toho 7% vyžadovalo drenáž.2,21,23 Transtorakální aspirace je kontraindikován v případech špatné spolupráci pacienta, velmi ohrožena dýchací funkce nebo jednotlivé plic nebo hemoragické diatéza, a v přítomnosti emfyzému nebo rozsáhlé puchýře v oblasti uzlík. Mezi 4% a 50% výsledků neposkytuje diagnózu a až 20% jsou falešně negativní.2 Pokud je PM vysoká, míra skutečných negativů je stejná jako u falešných negativů, takže není užitečná pro vyloučení malignity.2

Fiberoptic Bronchoskopie a Související Techniky

V LC, diagnostické výtěžnosti CT-guided transbronchial aspirace (TBA) do cílového uzlu se pohybuje, podle série, z 20% na 80%, a je nižší v Spn menší než 20 mm, kde průměrný výnos je 30%.2 u benigních SPN je výtěžek 10%. Tato technika je účinnější u větších centrálních uzlů (>20 mm) pomocí vzduchového bronchogramu.2,24 existuje malé riziko TBA: pneumotorax, 2%, 2 a vzácněji, hemoptýza nebo hematomy. Ačkoli diagnostický výtěžek pro SPNs je menší než výtěžek získaný při transthorakální aspirační biopsii s jemnou jehlou (FNAB), lze před plánováním operace LC provést endobronchiální vyšetření.25 Ultra-jemné bronchoscopies pro lepší přístup k lézím, průvodce pouzdra pro umístění kleště, radiální sondy ultrazvuk endobronchoscopy, elektromagnetická navigace bronchoskopie a navigační bronchoskopie jsou všechny podle hodnocení, že techniky, které umožňují kleště být veden k uzlu, čímž se zlepší výnos.2,26 tyto techniky byly porovnány v metaanalýze26: kombinovaný výnos byl 70%, lépe než v předchozích radioscopy-komentovaná série, a výnosy jednotlivých technik se pohybovaly z 68,5% na 73%, i když široká variabilita a heterogenita byly pozorovány u studií. Výnos byl nižší v SPNs20mm, 61% oproti 80% v >20mm. Kombinování technik může zlepšit výtěžek poněkud.2 Jak lze vidět z těchto údajů, žádná technika, zejména překonává ostatní z hlediska výnosu, a doporučení je, že každé centrum by mělo používat techniky, pro které obě zařízení a odborné znalosti jsou k dispozici.

Video-asistovaná torakoskopie a torakotomie

SPN lze resekovat pomocí těchto technik.2 Pokud názvy Spn jsou malé a nachází se hluboko v parenchymu, mohou být dříve barvené nebo označeny hookwire, obecně s CT-guided transtorakální punkce. Rizika torakoskopie asistované videem jsou nízká a mortalita je velmi vzácná (méně než 1%), morbidita je nízká a diagnostický výnos je dobrý, podobný torakotomii, ale s nižší mortalitou.2 Pokud je SPN LC, pokud to klinická situace pacienta dovolí, je indikována anatomická resekce: obecně se doporučuje lobektomie a disekce mediastinálních uzlin.2,20,27

Odhad Pravděpodobnosti Malignity

Maligní Spn liší od benigní Spn v některých klinických a radiologických aspektech, je podrobněji popsáno v rozšířené verzi těchto pokynů (viz on-line doplněk). Faktory velmi úzce spojeny s malignitou jsou velikost SPN, rozpětí funkce, hustota, věk pacienta, kumulované spotřeby tabáku, existence jiné malignity a detekce růstu.2,3,6,7,10,28-30 Střední, laminární nebo celkové kalcifikace SPN je považováno za dobré kritérium pro benignancy,2,3, jako je radiační stability pro více než 24 měsíců, což by znamenalo zdvojnásobení času více než 730 dní. Toto kritérium neplatí pro SSN, u kterého musí být pozorování prodlouženo na nejméně 3 roky.1-3,5

Většina kliničtí lékaři odhadují, PM intuitivně, ale několik SPN modelů a klasifikačních pravidel byly proposed7,28-32 a tam jsou i kalkulačky k dispozici on-line (on-line Příloha–Tabulka 2), nebo jako smartphone aplikace (Medcalc lékařské kalkulačka). Tabulka 2S online Dodatek dává množina formulí získaných z různých logistických modelů a Obrázek 1S je platný nomogram pro Spn v hrudníku X-ray.

tento odhad PM vede k následnému diagnostickému procesu.1,2,31 Logicky, když předpovídá, malignity, výsledky všech vyšetření techniky jsou přezkoumány, včetně PET-CT výsledků,31,32 biopsie nebo aspirace výsledky a hodnocení růstu, je-li vhodné obrázky jsou k dispozici.

spolu s PM musí být posouzeny předvídatelné přínosy a rizika léčby. Tam je práh PM označující pozorování, tj., žádné PM, pro které je nejrozumnější volba je prospektivní sledování stability nebo růstu SPN; a práh pro chirurgii, pro kterou operaci je jasně doporučeno, protože pravděpodobnost časného stadia karcinomu je vysoké. Tyto prahové hodnoty závisí na očekávané přínosy; například, pravděpodobnost vyléčení nebo odpověď na léčbu v případech maligního onemocnění, chirurgické rizika, která se mohou lišit mezi pacienty a osobní postoj a preference pacienta.1

Sekvenční Vyhodnocení Solitární Plicní Uzlík

cílem hodnocení název SPN je diagnostikovat a léčit Spn, které představují aktivní onemocnění, zejména LC, od 5-leté přežití je 70%-80% v časném stadiu onemocnění.20 Dalším cílem je vyhnout se podávání pacientům s granulomy, hamartomy a jiných benigních lézí k nákladné a riskantní procedury. Neexistuje jediný postup. Klíčovými prvky pro hodnocení jsou odhad pravděpodobnosti malignity, dostupnost různých diagnostických testů a odborné znalosti lékařů v těchto technikách a preference pacienta.1,2

obr. 1-3 ukazují navrhované sekvenční hodnocení SPN: obr. 1 popisuje počáteční klasifikaci podle velikosti SPN, hustoty a pevnosti nebo subsolidity, oddělující pacienty, kteří vyžadují individualizované řízení, a ty, kteří mohou být diagnostikováni od samého počátku. Fík. 2 a 3 popisují navrhovanou strategii pro neurčité pevné SPN>8 mm, v závislosti na tom, zda je přístup k PET-CT snadný (obr. 2) nebo obtížnější (obr. 3).

Klinické a Počáteční Radiologického Hodnocení (1)

počáteční vyšetření se skládá z anamnézy, vyšetření a hodnocení radiační vlastnosti, spolu s porovnáním s všechny dostupné před X-rays2,31: stupeň doporučení 1C.

Pokud neexistuje žádný důkaz stability pro >2 roky nebo benigní kalcifikace, CT s tenkou částí přes uzlík zájmu je indicated2: stupeň doporučení 1B.

Některé uzliny mohou být klasifikovány v této fázi benigní, pokud jsou považovány za stabilní po dobu více než 2 let nebo z jejich funkce na ČT2,31: stupeň doporučení 2C.

V neurčité Spn, sledování bude pokračovat, v závislosti na charakteristikách pacienta a radiologické rysy uzlík.

pacienti ve zvláštních situacích (2)

situace pacienta může být považována za zvláštní kvůli změně etiologické frekvence nebo PM SPN nebo proto, že postup je omezen na neinvazivní techniky kvůli chirurgickým rizikům.

pacienti s předchozím nebo souběžným maligním onemocněním. PM plicní uzliny, ať už jeden nebo více, zvyšuje se výrazně u těchto pacientů,3,10, i když jsou malé.6 možnost metastáz je ještě větší, pokud SPN nebyly dříve přítomny. Nicméně, pokud názvy Spn jsou subcentimetric, až jedna třetina jsou benigní, takže diagnóza musí být potvrzena s biopsie, aspirace nebo video-asistované torakoskopie před odepřením potenciálně kurativní léčby: stupeň doporučení 2C.2,10 SPN u imunokompromitovaných pacientů bude vyžadovat individualizované hodnocení a upřednostňuje se biopsie nebo aspirace.33

u nefunkčních pacientů je hodnocení SPN omezené. Biopsie nebo aspirace je indikován v případech s vysokou PM nebo pozitivní výsledky na PET, pro vedení chemoterapie nebo radiační terapie, pokud je léčba LC, je nutné: stupeň doporučení 2C.

Solitární Plicní Uzlík>8mm (3) (Obr. 2 a 3)

prvním krokem je klasifikace pacienta podle odhadovaného PM: nízká (??5%), střední nebo vysoké (>65%)1,2,29,31: stupeň doporučení, 1C.

nízká pravděpodobnost malignity (3, 1)

nízká PM je odhadována na méně než 5%.2,31 To zahrnuje Spn, že jsou ještě malé (

mm), s výraznou marží, mladší pacienti (2,28–32,34 V těchto případech, radiační pozorování je recommended2,31: stupeň doporučení 2C.

zahrnuty jsou Rovněž Spn s meziprodukty PM a negativním PET-CT nebo ty, hodnocen s FNAB ukazuje, non-malignancy2: stupeň doporučení 2C.

Střední Pravděpodobnost Malignity (3, 2)

PM mezi 5% a 65% je považována za střední.2,28-32,34 v těchto případech se doporučuje PET-CT, který je neinvazivní, má nízké riziko a má vysokou diskriminační sílu (obr. 2): stupeň doporučení 1B. Negativní výsledek snižuje PM značně, a pozorování, může být doporučeno; pozitivní výsledek zvyšuje PM a klasifikuje ji jako vysokou.2,31

v Závislosti na dostupnosti a čekací doby na provedení PET-CT, alternativní postup je CT-guided FNAB nebo fiberoptic bronchoskopie (FB)-TBA řídí radioscopy, ultrazvuk, endoskopie a elektromagnetické nebo virtuální navigace (Obr. 3): stupeň doporučení, 2C. Biopsie možnost je zvláště vhodné, když klinické PM a nálezy na zobrazovacích vyšetřeních, jsou nesouhlasné, když se etiologií, které vyžadují zvláštní lékařskou péči (např, tuberkulóza) jsou podezřelí, nebo pokud pacient je nežádoucí, aby surgery2: stupeň doporučení 2C.

Opakování biopsie nebo aspirace techniky v případě počáteční negativita se doporučuje pouze tehdy, když PM z SPN je vysoká a diagnóza před operací je považováno za nezbytné, nebo kdy je operace kontraindikována.

pokud je výsledek negativní, doporučuje se PET-CT (obr. 3): stupeň doporučení, 1B. pokud není k dispozici PET-CT, alternativou by bylo sledování pomocí CT, zejména pokud byla FNAB negativní, nebo chirurgický zákrok.

Vysoká Pravděpodobnost Malignity (3, 3)

PM je vysoká u pacientů nad 50 let věku s anamnézou kouření nebo radiologické rysy malignity: SPN>15mm, spekuloval, marže nebo heterogenní hustoty. SPN, které jsou hypermetabolické na PET-CT, ty, které se zvětšily nebo změnily tvar a ty s cytologickou nebo plicní biopsií naznačující malignitu, mají také vysoký PM.2,28-32,34

v těchto případech někteří autoři doporučují přímou diagnosticko-terapeutickou chirurgii a jiní dávají přednost technikám biopsie.2,31 v populaci vybrané tímto algoritmem, kdy byli pacienti s jinými druhy rakoviny vyloučeni, většina SPN jsou rakoviny plic. Doporučuje se tedy,aby byly spravovány jako takové, 2 s doporučením PET-CT jako metoda pro inscenaci17, 18: stupeň doporučení, 2C.

předoperační histologická diagnóza může být stanovena pomocí FB-TBA, techniky, která také umožňuje vyhodnocení bronchiálního stromu před operací nebo FNAB. Negativní výsledek dostatečně nesnižuje PM, aby zabránil resekci SPN. Účinnost pokusu o předoperační diagnostiku SPN s vysokým PM v klinickém stadiu I nebo II s CT a PET-CT, pokud je pacient operabilní, nebyla zkoumána. Z tohoto důvodu je to v algoritmu nabízeno jako možnost (obr. 2), ačkoli předoperační hodnocení s FB je standardní praxí: stupeň doporučení 2C.

Pokud PET-CT odhaluje mediastinální nebo extrathoracic uptakes sugestivní metastáz, ty by měly být hodnoceny, než resekce operaci.17,18, Pokud hlavní název služby s vysokou PM je negativní na PET-CT, PM není dostatečně snížen doporučit pozorování,2 a resekce prostřednictvím video-asistované torakoskopie je doporučeno: stupeň doporučení 2C. Nižší příjem, však naznačuje lepší prognózu a menší pravděpodobnost šíření, něco, co lze vzít v úvahu, pokud má pacient silné námitky na operaci.3,31

V navrhované strategie, hodnocení SPN s vysokou PM by měly uzavřít s určitou diagnózou nebo diagnostický-terapeutický resekce (Obr. 2 a 3).

Solitární Plicní Uzlík mm (4)

výskyt těchto Spn je velmi vysoká v CT studie, a PM je nízká, pokud je v anamnéze dřívější nebo souběžné metastazující nádor.2,6 jsou obtížně přístupné pro získání biopsií a PET-CT a dynamické CT mají velmi nízkou citlivost.2,6 pozorovací strategie podle doporučení Fleischnerovy Společnosti6 (obr. 1) je navrhováno s přihlédnutím asymptomatických pacientů bez souběžné maligní onemocnění: stupeň doporučení 2C.

Follow-up se provádí s nízkou dávkou, non-kontrast CT6: stupeň doporučení, 1C. Opět platí, že pacient musí být informován a jeho/její preferencí, musí být vzaty v úvahu.2

Subsolidní plicní uzlík (5)

jedná se o uzlíky z broušeného skla, čisté nebo s pevnou složkou5 (obr. 4). Stanovení subsolid uzlík vyžaduje tenkých řezů, nejlépe 1mm, od malé pevné Spn v 5-mm CT plátky se mohou objevit jako broušené sklo.2,5

SSN jsou obtížně přístupné pro biopsii nebo aspiraci a citlivost PET-CT je nízká.5,35 na druhé straně, jejich PM je relativně vysoká, 15% nebo více v případě SPN broušeného skla a více než 50% pro smíšený uzlík.5 je také obtížnější stanovit změny ve velikosti nebo objemu těchto lézí během sledování a malignity, které se objevují v této formě, mohou být indolentní po delší dobu,z tohoto důvodu musí být doba pozorování delší, 5 tj.

protože mnoho benigních etiologií jsou akutní nebo subakutní procesy, navrhuje se počáteční strategie pozorování s CT po 3 měsících, protože některé SPN mohou zmizet. Pokud přetrvávají, strategie bude určena velikostí SPN, pokud mají pevnou složku a pokud jsou jednoduché nebo vícenásobné (obr. 1). Tabulka 2 podrobně uvádí doporučení navržená společností Fleischner.5

konečné Možnosti po vyhodnocení

• a.

  diagnóza benigní: Pacienti s určitou diagnózou na CT, jako jsou hamartomy, arteriovenózní malformace cystické léze, okrouhlé atelektázy, mycetomas, pseudonodules nebo kalcifikované uzliny, nebo kteří mají kritéria pro benignancy, např. zdokumentovány stabilitu po dobu nejméně 2 let, v případě pevné uzlíky, nebo alespoň 3 roky na subsolid nodules2,3: stupeň doporučení 2C.

• B.

  Radiologické pozorování: Uvedeno v Spn s nízkými PM, nebo se střední HOD při PET-CT je negativní, stupeň doporučení 2C. To může také být uvedena v diagnostikováno Spn případě, že riziko operace je velmi vysoká, nebo pokud pacient odmítá operaci: stupeň doporučení 2C.

  SPN>8mm s nízkými PM, CT, doporučuje se monitorování na 3-6 měsíců, opět na 9-12 měsíců a opět na 24 měsíců.2 existují specifické strategie pro SPN≤8 mm a SSN2, 5, 6 (obr. 1 a Tabulka 2): stupeň doporučení 2C. Sledování CTs musí být provedeny s nízkou dávkou a non-kontrast: stupeň doporučení, 1C.

• C.

  Diagnostický-terapeutický zákrok: Funkční pacientů s nediagnostikovaným SPN a PM vyšší než nízká, by měly být nabízeny resekce: stupeň doporučení 2C. I když video-asistované torakoskopie je metodou volby (stupeň doporučení, 1C), každý chirurgický tým bude rozhodovat o ten nejlepší přístup. Peroperační biopsie je doporučeno pro dokončení vhodné resekce v případě LC: stupeň doporučení, 1C.

• D.

  Konkrétní diagnózu: jedná se o etiologické diagnóze SPN. Pokud je diagnostikována LC, budou použity specifické lokální stagingové a léčebné protokoly.20

  algoritmus nemůže být dokončena, aniž by re-s důrazem, že optimální rozhodnutí musí obsahovat názor a preference náležitě informováni patient2: stupeň doporučení, 1C.

Střet Zájmů

autoři uvádějí, že nemají konflikt zájmů.