Diskuse
Rektální výhřez může být částečné nebo úplné. Při částečném rektálním prolapsu vyčnívá část rektální stěny nebo anální sliznice z análního okraje, zatímco neúplný rektální prolaps vyčnívají všechny vrstvy rektální stěny . V závislosti na délce vyčnívající z konečníku anální pokraji, kompletní výhřez konečníku je klasifikován jako 1., 2., a 3. stupně . V našem případě byl úplný rektální prolaps 1. stupně, protože délka vyčnívajícího konečníku byla větší než 5 cm a zahrnovala mukokutánní spojení.
maximální věk, ve kterém rektální prolaps u dětí je 1-3 roky bez sexu zálibu . I když patogeneze kompletní výhřez konečníku není zcela zřejmé, v současné době přijata hypotéza uvádí, že kompletní výhřez konečníku začíná jako obvodové intususcepce rekta, které se postupně postupuje k dokončení rektální výhřez .
anatomické faktory, které byly nalezeny hrát roli ve vyšší náchylnost rektální výhřez u dětí patří vertikální konfigurace křížové kosti, větší mobilitu sigmatu, volné uchycení rektální sliznice do hlubších svalových, a špatně vyvinuté Houston ventily .
Predisponující faktory, které přispívají k rektální výhřez patří chronická zácpa, chronický kašel, černý kašel, cystická fibróza, malnutrice, střevní paraziti, myiasis, průjmová onemocnění, ulcerózní kolitida, CMV kolitida, pseudomembranózní kolitida, rektální nádory, rektální polypy, ektopie vesicae, meningomyelocele, Ehlers-Danlosův syndrom, hirschsprungova nemoc, obstrukce močových cest, autismus, a chirurgické postupy v blízkosti konečníku . V našem případě jsme zjistili, že srážecím faktorem mohlo být nadměrné namáhání při průchodu stolicí. Proto bylo rodičům pacienta doporučeno umístit dítě na toaletní sedátko pro dospělé, aby se snížilo napětí. Byla také předepsána strava s vysokým obsahem vlákniny a změkčovač stolice.
považovali jsme ileocekální intususcepci za jednu z diferenciálních diagnóz. Následně však bylo vyloučeno, protože břišní citlivost chyběla a drážka mezi vznikající hmotou a okrajem konečníku, když byl vložen prst, byla menší než 3 cm. Částečný rektální prolaps byl vyloučen velikostí, tloušťkou a přítomností charakteristických soustředných záhybů prolapsovaného konečníku .
většina případů dětského rektálního prolapsu spontánně vymizí nebo může vyžadovat ruční redukci, jako v našem případě. Pokud jsou základní podmínky a srážecí faktory identifikovány a adekvátně řešeny, šance na perzistenci nebo recidivu jsou velmi nízké. Naštěstí nebyla u našeho pacienta pozorována recidiva během 3 měsíců sledování. Pouze asi 10% případů nereaguje na a12měsíční studii konzervativního řízení .
postup výběru pro případy trvalé rektální výhřez nereagující na konzervativní vedení je vstřikování skleroterapii, kde sclerosant (dextranomer mikrokuličky, 98 % ethanolu, 5% fenolu v mandlový olej, 50% dextróza, 15-30% fyziologického roztoku, atd.) se injektuje do submukózní roviny v perirektální oblasti . To vede k zánětlivé reakci, která způsobuje adheze mezi rektální sliznicí a podkladovými svaly. Injekční skleroterapie má úspěšnost 90-100%.
u pediatrických případů, které nereagují na injekční skleroterapii, je v literatuře zmíněna široká škála chirurgických zákroků. Neexistuje však shoda ohledně výběru chirurgického zákroku kvůli téměř podobné úspěšnosti. Hlavní zásady každého tyto chirurgické postupy, obecně klasifikovány jako perineální nebo břicha, jsou buď zúžení/posílení análního svěrače, pozastavení konečníku, odstranit nadbytečné konečníku, nebo obnovení oslabené pánevní dno . Mezi nové chirurgické techniky, které získávají přijetí, patří laparoskopická a robotická Oprava. Výběr postupu je do značné míry založen na klinických vlastnostech pacienta a odborných znalostech chirurga .
Závěrem lze říci, že konzervativní léčba je nejlepším přístupem pro většinu případů dětského rektálního prolapsu. Správná identifikace a řešení srážecích faktorů je klíčem k prevenci recidiv. Pokud není konzervativně řízena, je preferovaným postupem volby injekční skleroterapie. Invazivní chirurgické zákroky by měly být zváženy v opakujících se a přetrvávajících případech.