Postoperativ dehiscens af mavesåret og dets indvirkning på overdødelighed, hospitalsophold og omkostninger / Cirug Larra Espa Pritola (engelsk udgave)

introduktion

postoperativ sårdehiscens (PVD) er en alvorlig komplikation med en forekomst på 0,4% -3,5%, 1-8,der forbinder høje komplikationer og dødelighed.3-9 på trods af fremskridtene inden for anæstesi og perioperativ pleje forbliver den tilknyttede forekomst, sygelighed og dødelighed stabil, sandsynligvis på grund af stigningen i forekomsten af relaterede risikofaktorer blandt den kirurgiske population.5

Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet inkluderer graden af postoperativ dehiscens af mavevæggen som en af patientens sikkerhedsmarkører,10 som også er blevet vedtaget i andre lande, såsom Spanien. Denne sats beregnes ved hjælp af databaser over udledninger fra hospitalet i USA og minimumssæt af databaser i Spanien (CMBD på spansk). På trods af relevansen af denne komplikation, vi har ikke fundet nogen undersøgelser udført på virkningen af denne specifikke markør af AHRK på sygelighed og dødelighed og sundhedspleje og økonomisk byrde blandt patienter med abdominal kirurgi.

derfor har vi med henblik på at analysere risikofaktorerne ved indlæggelse på hospitalet undersøgt problemet hos patienter på 18 år eller derover, der blev indlagt ved hjælp af en prøve på 87 spanske hospitaler i perioden 2008-2010, hvor vi forsøgte at kontrollere andre forvirrende og interaktionsvariabler såsom alder, køn, hospitalstype, afhængighed og et betydeligt antal comorbiditeter. Tilsvarende er et andet formål med denne undersøgelse at analysere den potentielle indflydelse af denne komplikation på dødelighed, forlængelse af ophold og overskydende omkostninger blandt patienter indlagt til abdominal kirurgi.

Metodertype undersøgelse, prøve og deltagere

retrospektiv observationsundersøgelse i en prøve af spanske hospitaler.

for at prøven skal være repræsentativ på nationalt og autonomt niveau og under hensyntagen til lagdeling af hospitaler i henhold til klassificeringen af grupper af hospitaler baseret på deres størrelse og kompleksitet i Sundhedsministeriet, 11 der blev udført en flertrinsprøveudtagning,og 87 spanske hospitaler af alle spanske CCAA ‘ er blev valgt, som er anført i tillægget.

baseret på dette skriftlige eller digitaliserede sammendrag af sygehistorien kodificeres diagnoserne for hver patient og de anvendte procedurer baseret på reglerne i den 9.Revision af International Classification of Diseases i listen over dødsårsager (CIE9). Kodning og indtastning af oplysninger i databasen blev udført af specialister i dataoptagelse. Disse databaser over udledninger fra hospitalet eller CMBD indeholder oplysninger om hospitalet, der yder pleje, demografiske data for patienten (fødselsdato og køn), datoer for optagelse og udskrivning, type optagelse og type afladning. Til diagnoser af hovedårsagen og sekundære diagnoser, eksterne årsager og procedurer anvendes CIE9-koderne. Disse databaser inkluderer også grupper relateret til diagnosen (GRD), og hvert hospital klassificeres i en gruppe baseret på dets størrelse og kompleksitet af pleje.11 analysen var begrænset til patienter, der var 18 år eller ældre ved udskrivning.

variabler

i henhold til definitionen af hjertekrampe blev tilfælde af hjertekrampe defineret som tilfælde med procedurekode 54.61 i CIE9 (“lukning af Bugvægsforstyrrelser “). Efter de relaterede kriterier blev tilfælde med ophold på mindre end 2 dage, obstetriske tilfælde og tilfælde blandt immunkompromitterede patienter udelukket. Alle patienter med abdominal kirurgi og ingen PV, der også opfyldte kriterierne ovenfor, blev inkluderet som en sammenligningsgruppe. Vi brugte CIE9 koder for 386 abdominal og bækken kirurgi procedurer beskrevet af AHRK i sine tekniske specifikationer.10 alderen blev stratificeret i følgende grupper: 18-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 og 85 år eller derover. En betydelig gruppe af comorbiditeter blev identificeret (vist i tabel 1) ved anvendelse af CIE9-koder foreslået af Kvan et al.12 CIE9-koderne blev brugt til at definere lidelser forårsaget af misbrug af alkohol, tobak og andre stofmisbrug.13

dataanalyse

hovedformålet var at beregne risikoen for PV blandt patienter med abdominal kirurgi. De sekundære formål var at bestemme dødelighed, opholdets varighed og hospitalsomkostninger hos patienter med og uden denne komplikation. Vi beregnede omkostninger ved hjælp af specifikke hospitalsomkostninger for hver GRD stratificeret i henhold til gruppen af hospitaler, baseret på de skøn, der blev offentliggjort af Sundhedsministeriet i årene 2008-2010.11

en uvarieret analyse blev udført for at analysere forholdet mellem PV og alder, køn, type optagelse (presserende vs planlagt), afhængighedsforstyrrelser og comorbiditeter. Derefter blev multivariate modeller fremstillet ved anvendelse af analysen af ubetinget logistisk regression for at bestemme sammenhængen mellem disse variabler på forekomsten af PVD, og det blev bestemt, at statistisk signifikans var

Resultaterkarakteristika for patienterne

i alt 323894 patienter behandlet med abdominal kirurgi blev identificeret, hvoraf 2294 (0,71%) præsenterede PVD. Karakteristika for patienter med og uden DPOA er anført i tabel 1. Patienter med PVD var ældre (gennemsnitsalder på 67,7 år), hovedsageligt mænd (68%), med en højere akut optagelsesrate (53,1%) og med højere forekomst af afhængighed, især tobak (24,4%) og alkohol (7,7%). Der var også en højere prævalens i mange af de undersøgte comorbiditeter.

en analyse af fordelingen af prævalensen af PVD (ved 1000) ifølge grupper af alder og køn er vist i Fig. 1, hvor vi kan se, at prævalensen steg med alderen i begge køn, men fra 35 år og fremefter var der en højere prævalens blandt mænd.

Fig. 1.

prævalens af postoperativ dehiscens af abdominal sår hos patienter med abdominal kirurgi og deres fordeling efter grupper af alder og køn. Priser ved 1000. Prøve på 87 spanske hospitaler, 2008-2010.

(0.1 MB).

risiko for postoperativ dehiscens af mavesåret eller arret

tabel 2 viser resultaterne af den multivariate analyse, og vi kan se, at risikofaktorerne stadig er alder, mandligt køn, akut optagelse vs planlagt optagelse, alkoholmisbrugsforstyrrelser, misbrug af tobak og andre stofmisbrug, fedme, optagelse med hydroelektrolytiske lidelser, arytmier, kongestiv hjertesygdom, nyresygdom og kræft.

tilskrevet dødelighed, forlængelse af ophold og overskydende omkostninger

fordelingen af dødelighed blandt patienter med PV i henhold til deres alder og kønsgruppe er vist i Fig. 2, hvor vi kan se en progressiv stigning i dødeligheden, især blandt mænd. Gruppen med den højeste dødelighed var den for mænd 85 år eller ældre med PVD, der havde en dødelighed på 38,0%.

Fig. 2.

dødelighed med 100 blandt patienter med postoperativ dehiscens af abdominal sår efter grupper af alder og køn. Prøve på 87 spanske hospitaler, 2008-2010.

(0.1 MB).

den multivariate analyse af kovarians, som omfattede alder, køn, hospitalsgruppe, type indlæggelse og alle afhængighed og comorbiditeter nævnt ovenfor, er vist i tabel 3 og viste, at blandt patienter med abdominal kirurgi havde de med PVD et ekstraordinært overskud af dødelighed med en justeret sats på 4,0% blandt dem, der ikke havde PVD og 8,3% blandt dem, der gjorde: det vil sige et 2,1:1-forhold. Patienter med PVD havde en gennemsnitlig opholdstid på 15, 6 dage og et overskud af omkostninger på 14327 euro pr.

Diskussion

i flere undersøgelser blev risikofaktorerne for PV analyseret, 1-4, 8 forudsigelige modeller er blevet udarbejdet og valideret,2, 5-7 og deres indvirkning på postoperativ dødeligheden er undersøgt.3-9 i Spanien er der offentliggjort fremragende videnskabelige artikler om forekomst, risikofaktorer, validering af forudsigelige modeller og dødelighed af denne postkirurgiske komplikation.4,7,8

vi blev overrasket over manglen på undersøgelser af denne komplikation som en sikkerhedsmarkør for AHRK for patienten. I USA er det bevist, at PV-markøren har en fremragende positiv forudsigelsesværdi14, og dets anvendelse er blevet anbefalet som et værktøj til at måle overholdelse af sikkerhedsreglerne for kirurgiske patienter.14,15 vi fandt også en mangel på analyse af virkningen af denne markør i overdødeligheden, forlængelsen af ophold og relaterede ekstraomkostninger.

vi har begrænset analysen til de variabler, der gælder ved indlæggelse af patienten. Vores resultater slutter sig til mange andres om vigtigheden af alder, køn, type optagelse, afhængighed og flere comorbiditeter som risikofaktorer for denne komplikation. I tilfælde af alkoholmisbrugsforstyrrelser svarer vores resultater til undersøgelser udført i Spanien og andre ovennævnte lande, begrundet i virkningen af ethanol på den kirurgiske patients immunstatus.16,17 resultater matcher også for spørgsmål relateret til brugen af tobak, der er forbundet med den højeste grad af postkirurgiske bivirkninger.18,19 andre risikofaktorer såsom fedme, dehydrering og kronisk hjerte -, lunge -, nyre-og onkologiske sygdomme er blevet beskrevet bredt i anmeldelserne af denne komplikation,2,3 og i de undersøgelser, der blev offentliggjort i Spanien.4,7,8

vores resultater indikerer, at denne komplikation har en overvældende indvirkning på hospitalsdødeligheden med et overskud af dødelighed på 107,5%, en unødig forlængelse af opholdet på 15,6 dage og en ekstra omkostning på 14327 Euro.

vores undersøgelse har flere begrænsninger. De data, vi har brugt, er udelukkende dem, der er angivet i CMBD, og blev ikke suppleret med yderligere data om patienterne. Under hele undersøgelsen har vi brugt definitioner af afhængighedsforstyrrelser, PND og comorbiditeter som tildelt af læger i hvert center, og kodificeret og indtastet i databasen af kodere. En anden begrænsning er det potentielle tab af information på grund af det faktum, at ikke alle de data, der er nødvendige for kodere til at udfylde disse koder eller på grund af variation i kodernes fortolkning, vises på patientens medicinske historie. De strenge inklusions-og eksklusionskriterier for denne markør for AHRK eliminerer alle patienter med et ophold på mindre end 2 dage, dem med immunsuppression og obstetriske patienter, hvilket kan påvirke sammenligninger med andre serier.

databaser som CMBD har også klare fordele. De indsamlede data registreres normalt i alle udskrivninger på hospitaler, og ved at inkludere alle tilfælde giver de ret præcise skøn over forekomst, prævalens, comorbiditeter og dødelighed af sygdomme, der er assisteret på hospitaler.20,21 disse data kan analyseres med tilbagevirkende kraft, i modsætning til andre designs, der krævede indsamling af potentielle oplysninger. Dataindsamling i lange perioder og med et stort antal patienter, som i denne undersøgelse, kan foretages relativt hurtigt og nemt, og da dataene systematisk indsamles, er reduktionen af omkostningerne betydelig. I disse undersøgelser kan der være mindre selektionsforstyrrelser, såsom dem, der er forårsaget af afvisning af patienter eller deres juridiske repræsentanter til at underskrive samtykke og deltage i undersøgelsen.

i betragtning af stikprøvens størrelse og hospitalernes mangfoldighed kan disse resultater generaliseres og er ikke begrænset til patienter indlagt på et eller nogle få hospitalscentre. Tilgængeligheden af omkostninger for hver GRD stratificeret af hospitalsgrupperne og for hvert år gør beregningen af omkostningsoverskridelser for PV lettere. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der beregner overskuddet af dødelighed, forlængelsen af ophold og overskuddet af omkostninger, der kan henføres til PV, der kontrollerer et betydeligt antal variabler ved optagelse.

på baggrund af resultaterne kan der udledes et stort antal forebyggende foranstaltninger og ikke kun dem, der er orienteret mod vigtigheden af en ordentlig kirurgisk teknik22 (herunder forebyggelse af infektioner23), men også andre, der er meget vigtige i den præoperative periode, såsom kontrol af vægt og patientens ernæringsstatus, og afholdenhed fra tobak,24 alkohol25 og andre lægemidler og fra kort rådgivning til overførsel til rehabiliteringscentre, hvis det er nødvendigt. Alle disse foranstaltninger bidrager til et fald i overskuddet af dødelighed hos disse patienter, for at forbedre deres livskvalitet efter udskrivning (mindske byrden af problemer, som patienter og deres familier har lidt), og for at gøre mere effektiv brug af sundhedsressourcer.

Funding

denne undersøgelse blev finansieret ved hjælp af: (A) tilskud til finansiering af biomedicinsk forskning og Sundhedsvidenskab i Andaluc Karra for året 2013. Afdelingen for sundhed og Sociale Anliggender i Andaluc Karras bestyrelse (PI−0271-2013) og (b) Regeringsafdelingen for den nationale narkotikaplan (Aid 2009i017, projekt G41825811).

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.