Der elektrokardiographische Nachweis einer Verletzung tritt bei offensichtlicher diastolischer Depolarisation aufgrund einer erheblichen Verringerung der Blutversorgung oder anderer nicht ischämischer Kausalfaktoren auf. Dies wiederum führt zu einem „defekten“ Transmembran-Aktionspotential, das sich auf der EKG-Aufzeichnung als ST-Segment-Abweichung widerspiegelt. Wenn eine diastolische Depolarisation auf subendokardialer Ebene auftritt, erscheint ein ST-Segment-Abstieg im EKG, während eine Depolarisation auf subepikardialer (oder transmuraler) Ebene zu einer ST-Segment-Erhöhung führt.1
Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ist das ST-Segment-Elevationsmuster mit einer Ruptur oder Fissur einer instabilen Atheromplaque verbunden, mit akutem thrombotischen Verschluss einer Epikardarterie bei einem Patienten ohne vorherige wichtige Ischämie (ACS mit ST-Segment-Elevation ). Wenn die Okklusion unvollständig ist oder dank der Kollateralzirkulation ein distaler Fluss vorliegt, wird keine ST-Segment-Elevation beobachtet (ACS ohne ST-Segment-Elevation ).1-4 Die anfängliche Behandlung von ACSSTE umfasst die Notfallpermeation der betroffenen Arterie durch pharmakologische (Thrombolyse) oder mechanische Mittel (perkutane Revaskularisation). Im Gegensatz dazu ist die Thrombolyse bei ACSWSTE nicht wirksam, und die koronare Revaskularisation ist in solchen Fällen kein sofortiges Notfallproblem.2-4
In einer kleinen Gruppe von Patienten ist die ST-Segment-Elevation vorübergehend (weniger als 20 Minuten). Nach den aktuellen Kriterien der Internationalen Gesellschaft für Holter- und nichtinvasive Elektrokardiologie entsprechen 3 solcher Fälle Patienten mit einer „Vorherrschaft der ST-Segmenterhöhung“, die wiederum nach dem Grad der Erhöhung der Myokardnekrosemarker entweder als „abgebrochene Infarkte“ oder „Infarkte ohne ST-Segmenterhöhung“ unterklassifiziert werden. Die wichtigsten ACS-Managementleitfäden haben keine spezifische Bezeichnung für diese Patienten definiert und umfassen ACS mit vorübergehender ST-Segmenterhöhung innerhalb der Gruppe der ACSWSTE.2
In dieser Anzahl von Medicina Intensiva, Arroyo-Úcar et al.5 berichten, dass Patienten mit ACS und vorübergehender ST-Segmenterhöhung ein charakteristisches Profil aufweisen, das sie vom Rest der Patienten mit ACSWSTE unterscheidet: jüngeres Alter, eine größere Prävalenz von Männern und Rauchern, eine geringere Erhöhung der Nekrosemarker, eine größere Ejektionsfraktion und eine höhere Prävalenz von Einzelgefäßerkrankungen.
Diese Ergebnisse stimmen mit denen der vorherigen Studien überein. In diesem Zusammenhang haben Drew et al.,6 In einer Studie mit kontinuierlicher ST-Segment-Überwachung fanden Patienten mit Episoden von ST-Segment-Elevation eine größere Häufigkeit von Einzelgefäßerkrankungen, während Patienten mit ST-Segment-Depression häufiger Multigefäßerkrankungen zeigten.
Meisel et al.7 festgestellt, dass im Vergleich zu der Gruppe von Patienten mit persistierender ST-Segment-Elevation diejenigen mit ACS und transienter ST-Segment-Elevation einen geringeren Kreatinkinase-Peak, eine größere Ejektionsfraktion, eine weniger ausgedehnte Koronarerkrankung, eine größere Prävalenz von TIMI III Fluss und weniger koronare Ereignisse im Verlauf der Nachsorge zeigten.
Dieses Profil der begrenzten Myokardschädigung mit normaler systolischer Funktion verweist uns auf die bekannte gute Prognose von Patienten mit ACSSTE, die ihr ST-Segment nach Thrombolyse normalisieren,8,9 oder zu den Patienten, die einer primären perkutanen Koronarrevaskularisation mit initialem TIMI III-Fluss unterzogen wurden.10 In der jüngsten Metaanalyse einzelner Patienten, die in die FRISC-II-, RITA- und ICTUS-Studien einbezogen wurden, wurde jedoch festgestellt, dass das kardiovaskuläre Mortalitäts- oder Infarktrisiko bei Patienten mit vorübergehender Erhöhung der Depression des ST-Segments praktisch identisch war (19, 2% gegenüber 19.4%).11
Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass in diesen Fällen eine anfängliche konservative Behandlung angezeigt sein könnte, wenn man ihre angeblich gute Prognose berücksichtigt.12 Wie von Arroyo-Úcar et al., die Behandlung von ACS mit vorübergehender ST-Segmenterhöhung ist nicht gut etabliert, und die ACSWSTE-Managementleitfäden bieten keine spezifischen Empfehlungen für solche Fälle.2,4 Daher besteht auf diesem Gebiet eine wichtige Wissenslücke, die durch zukünftige Forschungsarbeiten geschlossen werden muss.
Es sollte erwähnt werden, dass die Untersuchung von ACS mit transienter ST-Segment-Elevation einige spezifische Schwierigkeiten aufwirft. Erstens ist die vorübergehende Erhöhung des ST-Segments keine nosologische Entität als solche, sondern ein klinisches Zeichen, das auf andere Ursachen als die Koronarthrombose zurückzuführen sein kann, wie z koronarer Vasospasmus (Angina pectoris) oder vorübergehendes Syndrom der apikalen Dysfunktion (Tako-tsubo–Syndrom)13 unter anderen anekdotischen Zustanden14-17 mit unterschiedlichen therapeutischen Konnotationen. Andererseits sind die Trenn- oder Differenzierungslinien zwischen einigen dieser Krankheitszustände nicht genau definiert.18 Der Abschnitt der ARIAM-Studie, der 2010 entsprach, identifizierte 64 Patienten mit vorübergehender ST-Segmenterhöhung von insgesamt 1379 Patienten mit einer Erstdiagnose von ACS (4,6%); Von diesen wurden 3 als Prinzmetal-Angina, 12 als instabile Angina („abgebrochene Infarkte“), 45 als Infarkte und 4 als andere Zustände / Ursachen klassifiziert (unveröffentlichte Daten).
Zweitens muss die dynamische Natur von ACS betont werden, mit häufigen Episoden von Myokardischämie aufgrund von Thrombusbildung und Lyse, intermittierender Vasokonstriktion und Thrombozyten-Thrombus-Embolisation.19 Als Beispiel können wir den Fall eines Patienten mit persistierender subepikardialer Schädigung infolge eines thrombotischen Verschlusses einer Arterie betrachten, der eine spontane Reperfusion aufweist. Abhängig vom Zeitpunkt der EKG-Aufzeichnung kann der Patient als ACSSTE (frühes EKG), ACS mit vorübergehender ST-Segmenterhöhung (EKG-Tracing unmittelbar vor der Reperfusion) oder ACSWSTE (spätes EKG-Tracing) klassifiziert werden.
Im Prinzip könnte eine kontinuierliche ST-Segment-Überwachung mit mehreren Ableitungen die geringe Empfindlichkeit vermeiden, die mit Oberflächen-EKG-Aufzeichnungen bei der Erkennung einer vorübergehenden ST-Segment-Elevation verbunden ist. Vorsicht ist jedoch geboten, da sich Studien mit konventionellem EKG und solche, die auf kontinuierlicher EKG-Überwachung basieren, nicht nur im verwendeten Diagnosetool, sondern auch in der zu untersuchenden Population unterscheiden. Im ersteren Fall handelt es sich bei Probanden mit vorübergehender ST-Segmenterhöhung um Patienten, bei denen wahrscheinlich eine spontane Reperfusion aufgetreten ist. Der letztere Fall entspricht wiederum Personen, die weiterhin an ischämischen Episoden leiden, und hat daher ein erhöhtes Risiko, koronare Ereignisse zu entwickeln.20,21
In jedem Fall sollten die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Behandlung dieser Patienten aus randomisierten klinischen Studien mit Patienten mit ACS mit vorübergehender ST-Segmenterhöhung abgeleitet werden. Bis solche Informationen verfügbar sind, könnten nicht randomisierte Studien, die für Behandlungstendenzen geeignet sind, oder systematische Überprüfungen randomisierter Studien (Analysen von Untergruppen nach dem anfänglichen EKG-Muster) nützliche Hinweise für die Entscheidungsfindung in dieser wichtigen Patientengruppe liefern.