Fallpräsentation
Eine 36-jährige nullipare Frau wurde mit Bauchschmerzen, Übelkeit und Appetitlosigkeit von 6 Monaten ins Krankenhaus eingeliefert. β-humanes Choriongonadotropin im Urin war positiv und Ultraschall ergab eine lebensfähige dichorionisch-diamniotische Zwillingsschwangerschaft von 17 Schwangerschaftswochen. Dies war eine ungeplante Schwangerschaft mit komplexen sozialen Umständen. Diese eritreische Frau hatte 12 Jahre in Großbritannien gelebt und war in den letzten 2 Jahren obdachlos gewesen. Sie gab eine Geschichte von vermindertem Appetit und schlechtem Zugang zu Nahrung, was zu einem Verlust von > 10% ihres Körpergewichts über 6 Monate führte. Sie bestritt den Konsum von Alkohol, Tabak oder illegalen Substanzen und war nicht an der Prostitution beteiligt. Ihre Krankengeschichte war signifikant für Uterusmyome und weibliche Genitalverstümmelung.
Bei der Untersuchung war die Patientin kachektisch und ihr Gewicht betrug 49 kg (Body-Mass-Index 17). Sie hatte kein Fieber und ihre Brust war klar. Zusätzlich zum graviden Uterus waren im Abdomen zwei große, nicht zarte, unregelmäßige, bewegliche Massen zu spüren, die mit Myomen übereinstimmten. Es gab keine tastbare Lymphadenopathie.
Ihr schlechter Ernährungszustand wurde zunächst auf Armut und Lebensstilfaktoren zurückgeführt. Sie wurde mit oralen Nahrungsergänzungsmitteln begonnen und zur sozialen Unterstützung in der Gemeinde überwiesen.
Sie wurde in der Schwangerschaftswoche 23 in der Geburtsklinik untersucht. Sie hatte anhaltende Magersucht und das Gewicht war auf 48 kg gefallen. Beckenultraschall bestätigte große intraabdominale Massen im Einklang mit Myomen, aber aufgrund ihrer signifikanten Morbidität wurde sie zur weiteren Aufarbeitung zugelassen.
Bei der Aufnahme wurde eine Eisenmangelanämie festgestellt (Hämoglobin (Hb) 95 g / l, mittleres Korpuskularvolumen 79 fL, Serumeisen 5 µg / dl, Transferrinsättigung 8%). Nierenfunktion, Elektrolyte, Leberfunktion und Schilddrüsenfunktion waren alle normal. Albumin betrug 33 g / l (normal für das zweite Trimester). Das C-reaktive Protein betrug 38 mg / l und die Zöliakie-Serologie war negativ. Die HIV- und Strongyloides-Serologie war negativ, und die Stuhlmikroskopie war negativ für Parasiten. Arbeitsdiagnose war Malignität unbekannter Herkunft.
Eine MRT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens (siehe Abbildung 1A, B) zeigte eine Zwillingsschwangerschaft und zwei große Uterusmyome von 18 bzw. 12 cm. Beide hatten Merkmale einer hämorrhagischen Degeneration, aber keine anderen Merkmale. Es gab keine Hinweise auf Darmverschluss (obwohl der Darm durch die Masse verdrängt wurde – siehe Abbildung 1B), keine signifikante freie Flüssigkeit und keine pathologische Lymphadenopathie.
( A) Axialer Schnitt aus MRT (T2-gewichtet) nach 23 Schwangerschaftswochen. (B) Sagittalschnitt aus der MRT nach 23 Schwangerschaftswochen.
Um die Suche nach vermuteten Krebserkrankungen zu erweitern, wurden mehrere andere Untersuchungen durchgeführt. Die Röntgenaufnahme der Brust war unauffällig. Eine CT des Thorax wurde ebenfalls durchgeführt, wobei speziell nach neoplastischen Läsionen oder pathologischer Lymphadenopathie gesucht wurde. Dies zeigte ein normales Lungenparenchym mit Anzeichen von weder Malignität noch Tuberkulose. Die obere gastrointestinale (GI) Endoskopie zeigte Gastritis und Duodenitis mit Helicobacter pylori. Es gab weder makroskopische noch histologische Merkmale der Malignität.
Die Patientin wurde mit Antibiotika behandelt, um H. pylori auszurotten, aber in Ermangelung eines identifizierbaren malignen Prozesses wurde sie unterstützend mit nasogastrischer Fütterung und Eisenpräparaten behandelt und blieb 8 Wochen stationär.
In der 31. Schwangerschaftswoche begann sie an Gewicht zuzunehmen und wurde in eine vorübergehende Unterkunft entlassen. Sie kehrte dann in der 36. Schwangerschaftswoche mit spontanem Membranbruch zurück. Zwilling A war kephal und der Patient wurde erwartungsvoll behandelt. Vierundzwanzig Stunden nach dem Bruch der Membranen blieb der Gebärmutterhals trotz regelmäßiger Kontraktionen unverdünnt. Nach der Beratung, die eine Diskussion über die Augmentation mit intravenösem Oxytocin beinhaltete, operative abdominale Lieferung, Risiken in Bezug auf Kaiserschnitt, insbesondere Notfall-Kaiserschnitt, und Risiken in Bezug auf eine mögliche Obstruktion von Zwilling B, wenn Zwilling A vaginal geliefert werden sollte, Die Entscheidung wurde getroffen, einen Kaiserschnitt der Kategorie 3 durchzuführen.
Beim Kaiserschnitt wurde festgestellt, dass der Uterus an der vorderen Bauchwand auf der rechten Seite der Mutter anhaftet. Die Blase war mit peritonealen Adhäsionen erhöht. Diese wurden geteilt und ein hoher Uterusschnitt vorgenommen. Twin B (Weibchen mit einem Gewicht von 2,45 kg) wurde zuerst durch Verschlussextraktion geliefert. Zwilling A (männlich mit einem Gewicht von 2,32 kg) wurde aufgrund eines Aufpralls des Kopfes und des Drucks der oben genannten Myome nur schwer kopfgebunden abgegeben. Aufgrund der ausgedehnten Masse der Myome und ihrer Anhaftung an der Bauchdecke war es nicht möglich, den Bauch weiter zu erforschen. Das Verfahren wurde durch einen geschätzten Blutverlust von 2,3 L infolge von Blutungen aus einer Verlängerung der Gebärmutterinzision kompliziert. Der Patient wurde transfundiert 2 Einheiten rote Blutkörperchen im Theater und erholte sich in der High Dependency Unit.
Die Mutter und ihre Babys erholten sich postoperativ gut und wurden nach 1 Woche aus dem Krankenhaus entlassen.
Sie präsentierte sich 19 Tage nach der Geburt erneut mit einem mit Sepsis kompatiblen Krankheitsbild. Die Temperatur betrug 38,9 ° C und sie war bei 142 Schlägen pro Minute tachykard und bei 90/60 mm Hg blutdrucksenkend. Ihr Bauch war aufgebläht und sehr zart. Sie begann mit Breitbandantibiotika mit einer Arbeitsdiagnose der Sepsis. Untersuchungsergebnisse waren wie folgt: Hb 67 g / l, Leukozytenzahl 9,4 × 109 / l, C-reaktives Protein 261 mg / l und Albumin 22 g / L. Nierenfunktion, Elektrolyte und Leberfunktionstests waren normal. Blutkulturen waren negativ und Urinkulturen zeigten ein mäßiges Wachstum (104 KBE / ml) von Klebsiella pneumoniae. Abstriche der Bauchwunde zeigten ein starkes gemischtes Wachstum von Coliformen. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine leichte basale Atelektase, war aber ansonsten unauffällig.
Wiederholter MRT-Scan zeigte mehrere Beckensammlungen, einschließlich einer Sammlung innerhalb der Kaiserschnittnarbe, die Gasstellen enthielt, die mit einer infizierten Sammlung übereinstimmten. Dies stand in Verbindung mit einer Flüssigkeitsansammlung in der Gebärmutterhöhle und erstreckte sich durch die Uterusserosa in die vordere Bauchwand (siehe Abbildung 2B). Die Myome waren vergrößert und die hämorrhagische Degeneration fortgeschritten (siehe Abbildung 2A). Aufgrund der schieren Größe der Myome und des ausgedehnten entzündlichen Fettstrangs war es nicht möglich, den Darm im Detail zu beurteilen, aber es war klar, dass die entzündlichen Massen eine Verschiebung und Kompression des Darms verursachten (siehe Abbildung 2A).
( A) Axiale MRT-Schicht (T2-gewichtet) nach 19 Tagen nach der Geburt. (B) Sagittale MRT-Scheibe (T2-gewichtet) nach 19 Tagen nach der Geburt.