US Pharm. 2014; 39 (4): HS2-HS7.
RESUMEN: El manejo de la hidrocefalia, la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos del cerebro, a menudo incluye la implantación de una derivación para prevenir efectos a largo plazo. Las derivaciones son dispositivos de drenaje diseñados para mantener la presión intracraneal y evitar una mayor acumulación de LCR, pero pueden introducir patógenos en el sistema nervioso central. Esto puede provocar infecciones y secuelas, como convulsiones, fallo de derivación, meningitis, sepsis y encefalitis. Las infecciones se pueden prevenir utilizando técnicas asépticas, quimioprofilaxis y/o derivaciones liberadoras de antibióticos. El tratamiento de una infección de derivación puede incluir la extracción del equipo infectado, la colocación de un dispositivo de drenaje y el uso de antibióticos intravenosos o intraventriculares.
La hidrocefalia es una afección que se caracteriza por la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos o en el espacio subaracnoideo del cerebro, lo que provoca un aumento de la presión intraventricular y de la dilatación ventricular. Una etiología común de la hidrocefalia es el deterioro del drenaje del LCR.1,2 La incidencia de hidrocefalia en los Estados Unidos y Europa se ha estimado en 0,5 a 0,8 por 1000 nacimientos y a menudo es secundaria a espina bífida, hemorragia intracraneal o etiología congénita.1,3 Otras posibles causas de hidrocefalia incluyen mielodisplasia, tumores, meningitis, quiste de la fosa posterior, malformación de Dandy-Walker o estenosis del acueducto.4
La derivación mecánica es el tratamiento primario para la hidrocefalia. Las colocaciones de derivación relacionadas con la hidrocefalia son el procedimiento neuroquirúrgico más común que se realiza en niños, pero también tienen la tasa de fracaso más alta.5 Más de 40,000 colocaciones de derivación se realizan anualmente en los Estados Unidos, con una tasa de mortalidad de pacientes hospitalizados estimada de 2.7%.5,6 La introducción de flora cutánea común y otros patógenos, tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio, puede provocar infecciones de derivación y provocar un fallo de la derivación.
La tasa de infecciones por derivación se estima entre el 1,6% y el 16,7% en pacientes adultos, pero hasta el 20% en pacientes pediátricos.2,7 Se cree que este aumento de la incidencia en la población pediátrica se debe a la falta de inmunidad (particularmente <1 año de edad), prematuridad (<35 semanas de edad gestacional), exposición a patógenos potenciales, morbilidades concomitantes y otros factores fisiológicos.3,4 Los pacientes pediátricos tienden a desarrollar infecciones de derivación antes que los adultos, y la mayoría de las infecciones ocurren dentro de los primeros 30 a 60 días posteriores a la colocación.1
Los pacientes de < 5 años de edad y los adultos de 50 a 59 años parecen tener la mayor incidencia de infecciones de derivación.1 Los factores de riesgo de infección de derivación pueden incluir una edad más temprana, fuga de LCR postoperatoria, hemorragia intraventricular, derivaciones múltiples, cirugía de revisión de derivación en los últimos 90 días, derivaciones colocadas inmediatamente después de la meningitis, hospitalización prolongada (>1 mes) e infección previa de derivación.2,4,7,8 Las complicaciones relacionadas con las infecciones de derivación incluyen mal funcionamiento de la derivación, deterioro cognitivo a corto o largo plazo, sepsis, meningitis y hospitalización prolongada.1,4,8
Tipos de derivación
Los tipos más comunes de derivación se resumen en la TABLA 1. Este artículo se centrará en las dos derivaciones más utilizadas: derivaciones ventriculoperitoneales (VP) y ventriculoauriculares (VA). Las derivaciones VP, la más común de las dos, funcionan desviando el líquido cefalorraquídeo al peritoneo, mientras que las derivaciones VA desplazan el líquido cefalorraquídeo a la aurícula del corazón.2,9,10
Patogénesis de Infecciones de Derivación
La contaminación de la derivación a menudo se produce cuando el extremo proximal de la derivación entra en contacto con la flora cutánea normal. Esto puede ocurrir en el postoperatorio debido a una infección de la herida o en el perioperatorio durante la implantación quirúrgica.11 Bacterias Gram positivas, como Staphylococcus epidermidis coagulasa negativa y Staphylococcus aureus, son responsables de 45% a 60% 1-3,12 y 20% a 33% 2,3 (con un reporte de hasta 80% 4) de infecciones de derivación, respectivamente. Estos patógenos están estrechamente asociados con infecciones de derivación tempranas (que ocurren dentro de las 4 semanas de la cirugía de derivación).2
Las infecciones tardías de la derivación pueden ocurrir varios meses después de la cirugía de la derivación y representan aproximadamente el 15% de las infecciones relacionadas con la derivación.3 En muchos casos, estas infecciones tardías pueden ser causadas por bacterias gram positivas, como las especies de Estreptococos o Enterococos, o bacterias gram negativas, más comúnmente Pseudomonas aeruginosa, si el paciente ha experimentado una perforación intestinal o peritonitis (vista principalmente en derivaciones VP).2 Los patógenos más comunes asociados con infecciones de derivación se resumen en la TABLA 2.1-4,11 Las infecciones aumentan la probabilidad de complicaciones y fracasos relacionados con la derivación.
Prevención de Infecciones de Derivación
Los métodos empleados para prevenir una infección de derivación incluyen el uso de técnicas estériles, antibióticos sistémicos y catéteres impregnados de antibióticos. Se ha demostrado que la técnica quirúrgica aséptica ayuda a reducir el riesgo de infecciones de derivación. Un protocolo quirúrgico estandarizado, que incluyó el lavado preoperatorio del cabello del paciente con champú de clorhexidina, el uso de guantes dobles por parte de todos los miembros del equipo quirúrgico y el uso de derivaciones impregnadas de antibióticos (AIS), que fue implementado por cuatro hospitales infantiles, demostró una tasa de reducción de infecciones de 8,8% a 5,7%.13
Se pueden utilizar antibióticos profilácticos sistémicos durante el procedimiento y en las primeras 24 horas después de la colocación de la derivación. De acuerdo con un metanálisis, el uso de antibióticos profilácticos sistémicos y catéteres impregnados con antibióticos redujo la tasa de infecciones de derivación.9 Este mismo estudio comparó el uso de antibióticos profilácticos sistémicos versus placebo para la reducción de la infección de derivación y encontró que los antibióticos disminuyeron las tasas de infecciones de derivación (odds ratio , 0,52).9 Aunque el antibiótico profiláctico más apropiado para la colocación de la derivación no estaba bien definido en el pasado, la mayoría de los médicos usan cefazolina o vancomicina IV para la profilaxis quirúrgica.2,14 Las guías recientes recomiendan la cefazolina para procedimientos neuroquirúrgicos de derivación de líquidos, con clindamicina y vancomicina como alternativas para pacientes alérgicos.15
Los catéteres AIS se han utilizado comúnmente para prevenir infecciones de derivación desde su introducción en 200216.La mayoría de los dispositivos están impregnados con una combinación de rifampicina y clindamicina.4,16,17 Están diseñados para atacar la colonización de bacterias grampositivas que producen una biopelícula de glicoproteínas que se adhiere a la superficie del catéter.16 En un metanálisis se analizó el uso de catéteres impregnados con antibióticos en comparación con catéteres estándar y se encontró que el uso de catéteres impregnados con antibióticos se relacionaba con una disminución de las tasas de infección por derivación (OR, 0,21). En este metanálisis se concluyó que el uso de profilaxis antibiótica sistémica y de catéteres impregnados con antibióticos podría ser beneficioso en la reducción de las infecciones de derivación.9
También se realizó un ensayo retrospectivo en pacientes pediátricos que se habían sometido a inserción de derivación durante un período de tiempo de 3 años. Durante los primeros 18 meses, los pacientes recibieron catéteres impregnados con antibióticos no; durante los siguientes 18 meses, cualquier paciente nuevo que requiriera la colocación de una derivación recibió catéteres impregnados con antibióticos. Todos los niños fueron seguidos durante 6 meses después de la colocación de la derivación. Los niños con catéteres impregnados con antibióticos no tenían una tasa de infección del 12%, mientras que la infección se observó en solo el 1,4% de los niños con catéteres impregnados con antibióticos.18 Una revisión más reciente de 15 ensayos también concluyó que los catéteres recubiertos con antibióticos reducen la tasa de infección clínica, particularmente en pacientes que tienen catéteres a largo plazo, lo que fue diferente de algunos análisis anteriores.19
Se ha demostrado que la prevención de infecciones de derivación mediante profilaxis y el uso de catéteres AIS reduce el costo de la atención al paciente.20 Se estima que el costo de tratar una infección de derivación puede oscilar entre 1 17,300 y 4 48,454 por paciente, lo que lleva a un costo hospitalario anual estimado en los EE.UU. de 2 2 mil millones.16,17 Aunque cada catéter AIS cuesta un promedio de 4 400, la cantidad de dinero ahorrada al prevenir infecciones y/o reinfecciones puede proporcionar ahorros significativos a largo plazo.16 Estos ahorros se deben a una probabilidad de infección 2,4 veces menor y a la disminución del tiempo en el hospital como resultado de la infección. Se ha informado de que estos ahorros ascenderían a más de 440.000 dólares por cada 100 pacientes desviados.17
Diagnóstico de infecciones de derivación
Los síntomas generales de infección de derivación incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos, inflamación del sitio quirúrgico, anormalidad neurológica, fiebre y convulsiones.2,3 Las manifestaciones clínicas específicas del paciente de las infecciones por derivación dependen del tipo de derivación implantado. Las derivaciones de VP pueden estar asociadas con peritonitis, anorexia, irritabilidad y dolor abdominal, 8 mientras que las derivaciones de VA pueden estar asociadas con sepsis y endocarditis.2,3 Si se observan manifestaciones clínicas como alteración del estado mental, eritema que rodea el lugar de la derivación, líquido a lo largo de la vía de la derivación, secreción purulenta, edema papilar, fontanela abultada, rigidez nucal o pérdida evidente de líquido cefalorraquídeo, se debe evaluar al paciente con análisis de líquido cefalorraquídeo, hemocultivos e imágenes cerebrales.8
El análisis del LCR predictivo de infección incluye un aumento del recuento de glóbulos blancos, un aumento de las concentraciones de proteínas y una disminución de los niveles de glucosa; el LCR también debe cultivarse y teñirse con gram. Los hemocultivos son indicadores más útiles de infecciones de derivación VA en comparación con las infecciones de derivación VP.11 Las imágenes cerebrales se pueden utilizar para identificar ventriculitis o evidencia de obstrucción del LCR. Las imágenes abdominales también se pueden usar para identificar el mal funcionamiento de la derivación VP.
Opciones de tratamiento
Actualmente, no existen pautas de práctica para el tratamiento de las infecciones por derivación; sin embargo, la extracción del hardware infectado, la colocación de un drenaje ventricular externo, los cultivos y el tratamiento con antibióticos intravenosos o intraventriculares se muestran como parte de un proceso de manejo efectivo.2
Las recomendaciones actuales para el tratamiento empírico de la infección del sistema nervioso central (SNC) en presencia de una derivación recomiendan usar vancomicina IV en combinación con un agente que tenga una cobertura gramnegativa adecuada, como cefepima, ceftazidima, cefotaxima o meropenem. La capacidad de un medicamento para penetrar en el líquido cefalorraquídeo, así como la actividad del antibiótico contra la biopelícula bacteriana, también son importantes a considerar para la elección de antibióticos.Estos agentes deben administrarse hasta que se identifique el patógeno y se determine el tratamiento definitivo.22,23 En una derivación VP, la punta distal de la derivación se encuentra dentro de la cavidad peritoneal y es más susceptible a las bacterias gramnegativas; se puede agregar gentamicina para obtener sinergia.2 El tratamiento antimicrobiano empírico y las recomendaciones de dosificación para infecciones de derivación se resumen en la TABLA 3.2,18,22,23
En pacientes refractarios al tratamiento con vancomicina, se ha demostrado que linezolid 10 mg/kg cada 8 horas es eficaz como monoterapia en pacientes pediátricos.21 La adición de rifampicina como terapia adyuvante también puede considerarse debido a su penetración en el SNC.24 La duración de la terapia antibiótica depende en gran medida del abordaje quirúrgico utilizado, el tipo de derivación y el patógeno involucrado; en un estudio se notificó un intervalo de duración de la terapia de 4 a 47 días.25,26 Más específicamente,se ha sugerido de 7 a 10 días para la duración del tratamiento, 23 con un curso más largo (10-14 días) recomendado para infecciones gram negativas.2
En el caso de infecciones de derivación complicadas o resistentes al tratamiento, los médicos deben considerar la administración intratecal o intraventricular de antibióticos para aumentar la eficacia debido a su capacidad para alcanzar concentraciones bactericidas más altas en el SNC.23 La vancomicina y la gentamicina se usan comúnmente en esta situación; sin embargo, no hay recomendaciones definitivas sobre su uso.22,23
Infecciones fúngicas de derivación
Una infección fúngica de derivación se considera rara, con un estudio que notificó una tasa de incidencia del 0,01%.27 Los patógenos más comunes responsables de una infección de derivación fúngica son las especies de Candida (incluyendo C albicans, C parapsilosis y C tropicalis), que causan el 75% de los casos de hongos. Otros organismos incluyen especies de histoplasmosis, Cryptococcus neoformans y especies de Aspergillus. El tratamiento primario para las infecciones fúngicas es anfotericina B liposomal de 3 a 5 mg / kg / día durante al menos 12 semanas.Para pacientes intolerantes a la anfotericina B, la 5-flucitosina puede ser una alternativa.28 A menudo se sigue con tratamiento con fluconazol de 600 a 800 mg / día o con itraconazol de 200 mg dos a tres veces al día durante un máximo de 1 año en pacientes inmunocompetentes y terapia potencialmente de por vida en pacientes inmunocomprometidos.27
Conclusión
Las infecciones de derivación son un factor de riesgo asociado con el tratamiento de la hidrocefalia. La prevención de infecciones se ha demostrado con antibióticos empíricos y el uso de catéteres AIS, combinados con una técnica aséptica adecuada, para disminuir significativamente la tasa de infección y reducir el riesgo de secuelas comórbidas. Actualmente no hay directrices para el tratamiento de las infecciones por derivación; sin embargo, se recomendaría la terapia empírica IV con cobertura tanto gram positiva como gram negativa, como vancomicina y cefalosporina de tercera generación. También se pueden necesitar antibióticos intraventriculares para obtener la concentración máxima bactericida del SNC.
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