DISCUSIÓN
Las pacientes que presentaron deformidades postoperatorias de doble burbuja después del aumento mamario han tenido pocas opciones de corrección sin cirugía de revisión mayor y procedimientos abiertos bajo anestesia general. En este trabajo, se presenta una serie de pacientes que se sometieron con éxito a la corrección de la deformidad de doble burbuja, con procedimientos de injerto de grasa simples, cerrados, realizados casi exclusivamente con anestesia local. Aunque las técnicas presentadas son técnicas básicas, esta es la primera serie que demuestra la eficacia del injerto de grasa en el área de doble burbuja con documentación de RM de la seguridad del procedimiento para los pacientes con mayor riesgo de lesión o perforación del implante. La técnica de injerto de grasa es técnicamente sencilla y bien aceptada por los pacientes. Los pacientes pueden ver los resultados del procedimiento inmediatamente y ver los primeros resultados en el primer día postoperatorio. Con una recuperación rápida y molestias limitadas durante el período postoperatorio, es probable que los pacientes soliciten un segundo procedimiento para mejorar aún más sus resultados. Nuestra experiencia es que los pacientes están muy agradecidos por la corrección, y la mayoría de los pacientes pueden estar satisfechos con 1 o 2 tratamientos.
Abogamos por la adición de pequeños volúmenes de injerto de grasa directamente debajo del pliegue inframamario antiguo para mejorar la viabilidad a largo plazo del material del injerto y reducir el riesgo de quistes de aceite o necrosis de grasa. La falta de quistes de aceite o necrosis grasa palpable en este estudio puede deberse a los pequeños volúmenes de grasa y a las técnicas de inyección utilizadas. El espacio potencial para la inyección en muchos pacientes es bastante limitado, generalmente de 3 a 4 mm de profundidad. La técnica de inyección longitudinal es importante para reducir la inyección profunda. Las inyecciones más profundas aumentan el riesgo de lesión del implante. También es importante desplazar el implante por encima del lugar de inyección y levantar la piel hacia arriba y lejos del implante. Estas maniobras simples pueden reducir el riesgo de perforación o lesión del implante. En nuestro estudio, 12 pacientes con colgajos finos de piel mamaria en el sitio de doble burbuja se sometieron a resonancias magnéticas posteriores al procedimiento y no se observó evidencia de interrupción o perforación del implante. Estos fueron los pacientes con mayor riesgo de lesiones en implantes debido a la naturaleza delgada del tejido blando.
La contractura capsular de la mama hace que el injerto de grasa en el área del pliegue inframamario anterior corra un mayor riesgo de lesión o interrupción del implante. Creemos que es importante desplazar el implante, así como elevar la piel lejos del implante cuando se inyecta grasa. Con bolsillos en el pecho más ajustados, es más difícil mantener una distancia segura entre la cánula de inyección y el implante. Actualmente, no realizamos el procedimiento de injerto de grasa para pacientes que demuestran contracturas Baker III o Baker IV. Además, los pacientes que demuestran implantes texturizados con adherencia tisular y colgajos de tejido blando superpuestos delgados pueden ser candidatos pobres para injertos de grasa en la doble burbuja debido al mayor riesgo de lesión del implante. Para los pacientes con implantes texturizados con adherencia al tejido y colgajos superpuestos delgados, un procedimiento abierto, con o sin injerto de grasa, puede ser la opción más segura.
Desde un punto de vista médico-legal, es razonable sugerir que una resonancia magnética previa al procedimiento puede ser útil para documentar el estado del implante mamario antes de los procedimientos de inyección de grasa. Los cirujanos plásticos deben sopesar las ventajas y desventajas de esta opción de tratamiento. El costo y otros factores pueden limitar la resonancia magnética previa al injerto de grasa. En nuestra práctica, no hemos encontrado necesaria la resonancia magnética del injerto de grasa previo. Explicamos a las pacientes que siempre hay un pequeño riesgo después del aumento mamario primario de que su implante pueda tener una interrupción. Defectos de fabricación, traumatismos en el implante en la inserción, lesiones en el implante en el cierre de la herida y otras causas pueden provocar la interrupción del implante en un aumento primario. La adición de injertos de grasa por inyección sin duda aumenta el riesgo de lesión y perforación del implante. Aunque los 12 pacientes sometidos a la evaluación por RMN al final del injerto de grasa no demostraron lesión o interrupción del implante, es posible que los pacientes que no optaron por someterse a RMN pudieran haber tenido una interrupción subclínica del implante. Por lo tanto, los resultados de la parte de RMN de este estudio sugieren que el procedimiento puede ser seguro con respecto a la integridad del implante, pero no cuantifica ni predice el riesgo para el implante. Si se desea, las imágenes posteriores al injerto de grasa son más útiles para evaluar la condición del implante, pero no documentan que el implante se lesionó a causa del procedimiento de injerto de grasa. Utilizamos un consentimiento informado detallado en el que el paciente acepta el riesgo de lesión e interrupción del implante con injertos de grasa en la mama, así como los costos involucrados en la cirugía correctiva. El consentimiento también revisa que los resultados de una resonancia magnética realizada después del injerto de grasa pueden no proporcionar una relación causal con el procedimiento en sí y pueden dar un falso positivo.
La fórmula utilizada en este estudio para estimar el volumen de injerto de grasa a transferir con cada tratamiento se desarrolló después de varios años de experiencia con el injerto de grasa con deformidad de doble burbuja en pacientes aumentados. Utiliza una estimación que proporcionó volúmenes de inyección favorables, buenos resultados clínicos y complicaciones minimizadas. Aunque la mayoría de los cirujanos describirían la doble burbuja como una deficiencia redondeada en forma de canal, se eligió la estimación del volumen, utilizando una deficiencia rectangular alargada simple (largo × ancho × alto) para simplificar los volúmenes de cálculo estimados. Se añadió un factor que explica la falta de densidad del injerto (multiplicado por 2) y la estimación de la reabsorción (multiplicado por 2) para mejorar el resultado clínico. Aunque esta fórmula proporcionó una estimación numérica «suave» del volumen de grasa a inyectarse con cada tratamiento, fue útil para individualizar las necesidades de volumen para cada deformidad y proporcionó buenos resultados clínicos. El estudio futuro de las deficiencias de volumen de doble burbuja con modelos matemáticos puede proporcionar una estimación más precisa de los volúmenes de grasa para transferencia.
Los datos presentados en la tabla Tabla11 muestran que la mayoría de los pacientes tratados requirieron 2 tratamientos para lograr buenos resultados y satisfacción del paciente. Un grupo más pequeño fue tratado con una sola sesión de injerto de grasa, con la minoría tratada con 3 sesiones. Los pacientes que se beneficiaron de 3 sesiones tendieron a ser pacientes con deformidades bilaterales más graves, como se muestra en la Figura 2.2. Tabla La tabla 22 muestra que los pacientes que requirieron varias sesiones de injerto de grasa requirieron menos grasa media por tratamiento, cuando se promedian todas las sesiones, que los pacientes que se sometieron a un solo tratamiento. Esto tiene sentido, ya que los injertos de grasa de cada tratamiento disminuirán la deformidad de doble burbuja en cierta medida, la deficiencia de volumen residual con los tratamientos posteriores.
El procedimiento de injerto de grasa para el tratamiento de la deformidad de doble burbuja permite a los cirujanos realizar cambios que no se logran fácilmente con otras técnicas. Es más probable que las técnicas invasivas, como la elevación y reconstrucción del pliegue inframamario para el tratamiento de la doble burbuja, se relacionen con tiempos de recuperación más largos, más dolor posoperatorio, mayor riesgo de contractura capsular y recaída o fracaso. La puntuación del parénquima mamario o el pliegue mamario viejo puede diluir el tejido blando en el polo inferior, aumentar las arrugas del implante, la visibilidad y aún no corregir completamente la doble burbuja. Por otro lado, el injerto de grasa es menos probable que empeore la deformidad y ofrece una recuperación más rápida y agradable. La desventaja del injerto de grasa incluye reabsorción del injerto, riesgo de lesión del implante, necrosis de grasa o calcificación del material del injerto de grasa y problemas en el sitio donante. Incluso con estos problemas potenciales, los riesgos del injerto de grasa son probablemente más mínimos que los de la cirugía de revisión de implantes mayores. Esto se ve respaldado por la ausencia de complicaciones en nuestro estudio. Sugerimos que los procedimientos más invasivos pueden desempeñar un papel en deformidades más complejas, como la deformidad de doble burbuja asociada con la malposición del implante o la deformidad de animación, que no se pueden corregir con el injerto de grasa solo.
El injerto de grasa para el tratamiento de la deformidad de doble burbuja es una técnica simple que es altamente efectiva para reducir la gravedad de la deformidad. Con procedimientos por etapas, la doble burbuja se puede tratar de manera efectiva en el grado deseado y, a menudo, eliminarse. Creemos que los cirujanos estéticos de mama deben considerar esta técnica para el tratamiento de la deformidad de doble burbuja.