Discusión
El prolapso rectal puede ser parcial o completo. En el prolapso rectal parcial, una parte de la pared rectal o la mucosa anal sobresale del borde anal, mientras que el prolapso rectal incompleto sobresale todas las capas de la pared rectal . Dependiendo de la longitud del recto que sobresale del borde anal, el prolapso rectal completo se clasifica en 1er, 2do y 3er grado . En nuestro caso, el prolapso rectal completo fue de 1er grado, ya que la longitud del recto saliente fue superior a 5 cm e involucró la unión mucocutánea.
La edad máxima en la que se observa prolapso rectal en niños es de 1 a 3 años sin ninguna predilección por el sexo . Aunque la patogénesis del prolapso rectal completo no se comprende completamente, la hipótesis actualmente aceptada establece que el prolapso rectal completo comienza como una invaginación circunferencial del recto, que progresa gradualmente hasta el prolapso rectal completo .
Los factores anatómicos que se han encontrado que desempeñan un papel en la mayor susceptibilidad del prolapso rectal en niños incluyen la configuración vertical del sacro, una mayor movilidad del colon sigmoide, la fijación suelta de la mucosa rectal al músculo subyacente y las válvulas de Houston mal desarrolladas .
Los factores predisponentes que contribuyen al prolapso rectal incluyen estreñimiento crónico, tos crónica, tos ferina, fibrosis quística, desnutrición, parásitos intestinales, miasis, enfermedades diarreicas, colitis ulcerosa, colitis por CMV, colitis pseudomembranosa, neoplasias rectales, pólipos rectales, ectopía vesícea, meningomielocele, síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Hirschsprung, obstrucción urinaria, autismo y procedimientos quirúrgicos cerca del ano . En nuestro caso, encontramos que el factor precipitante podría haber sido un esfuerzo excesivo al defecar. Por lo tanto, se aconsejó a los padres del paciente que colocaran al niño en un asiento de inodoro tipo adulto para reducir la tensión. También se prescribieron una dieta rica en fibra y un ablandador de heces.
Consideramos la invaginación intestinal ileocecal como uno de los diagnósticos diferenciales. Sin embargo, se descartó posteriormente, ya que la sensibilidad abdominal estaba ausente y el surco entre la masa emergente y el margen del ano, cuando se insertó un dedo, era inferior a 3 cm. El prolapso rectal parcial se descartó por el tamaño, el grosor y la presencia de pliegues concéntricos característicos del recto prolapsado .
La mayoría de los casos de prolapso rectal pediátrico se resuelven espontáneamente o pueden requerir reducción manual, como en nuestro caso. Si se identifican y abordan adecuadamente las condiciones subyacentes y los factores desencadenantes, las posibilidades de persistencia o recurrencia son muy bajas. Afortunadamente, no se observó recurrencia en nuestro paciente en los 3 meses de seguimiento. Solo alrededor del 10% de los casos no responden a un ensayo a12 meses de manejo conservador .
El procedimiento de elección para los casos de prolapso rectal persistente que no responde al manejo conservador es la escleroterapia por inyección, en la que un esclerosante (microesferas de dextranómero, alcohol etílico al 98%, fenol al 5% en aceite de almendras, dextrosa al 50%, solución salina al 15-30%, etc. se inyecta en el plano submucoso en el área perirrectal . Esto conduce a una reacción inflamatoria que causa adherencias entre la mucosa rectal y los músculos subyacentes. La escleroterapia por inyección tiene una tasa de éxito del 90-100%.
Para los casos pediátricos que no responden a la escleroterapia por inyección, se menciona una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos en la literatura. Sin embargo, no hay consenso sobre la elección del procedimiento quirúrgico debido a una tasa de éxito casi similar. Los principios rectores de cada uno de estos procedimientos quirúrgicos, ampliamente clasificados como perineales o abdominales, son el estrechamiento/fortalecimiento del esfínter anal, la suspensión del recto, la extirpación del recto redundante o la restauración del suelo pélvico debilitado . Las nuevas técnicas quirúrgicas que están ganando aceptación incluyen la reparación laparoscópica y robótica. La selección del procedimiento se basa en gran medida en las características clínicas del paciente y la experiencia del cirujano .
En conclusión, el manejo conservador es el mejor enfoque para la mayoría de los casos de prolapso rectal pediátrico. Identificar y abordar correctamente los factores desencadenantes es la clave para prevenir las recurrencias. Si no se administra de forma conservadora, la escleroterapia por inyección es el procedimiento preferido de elección. Se deben considerar intervenciones quirúrgicas invasivas en casos recurrentes y persistentes.