Abstrakti
46-vuotias nainen tuotiin 12 tunnin sisällä kahdelle ensiapupoliklinikalle akuutin vatsakivun vuoksi. Fyysinen tutkimus osoitti arkuutta ja epigastrista vartiointia. Ultraäänitutkimus tulkittiin negatiiviseksi; hänet kotiutettiin kotiin. Myöhemmin samana iltana hänet löydettiin kuolleena. Kuolemanjälkeinen tutkimus paljasti verenvuotokuolion-jejunum-segmentistä, joka on toissijainen volvulukseen. Kliiniset vihjeet viittaavat esitykset ohutsuolen volvulus ovat yleensä epäspesifisiä; diagnoosi vahvistetaan tyypillisesti leikkauksessa. Alavatsakipu, jatkuva oksentelu ja neutrofiilien määrä täsmäsivät akuuttiin prosessiin. Tämän volvuluksen etiologian aiheutti jejunaalin suoliliepeen juuressa oleva joustava kuituside. Vaikka synnynnäiset kuitumaiset nauhat ovat aikuisilla harvinaisia, tätä tulkintaa suositaan kahdesta syystä. Ensin nauha sijaitsi 20 cm ylempänä kuin alavatsan ja lantion postsurgiset kiinnikkeet. Toiseksi, ei ollut mitään traumaa tai aikaisempaa leikkausta, johon olisi liittynyt volvulus.
1. Johdanto
ohutsuolen volvulus (SBV) määritellään ohutsuolen silmukan kiertymiseksi suolilieveen akselin ympäri, mikä johtaa osittaiseen tai täydelliseen tukkeutumiseen. SBV on länsimaissa harvinainen ohutsuolen tukoksen aiheuttaja, joka käsittää 1-6 prosenttia tapauksista . Se aiheuttaa kuitenkin 20-35 prosenttia ohutsuolen tukkeutumista Aasiassa, Afrikassa ja Lähi-idässä. Saostava tekijä voi olla suuren kuitumäärän nauttiminen pidennettyjen paastoaikojen jälkeen Ramadanin juhlan aikana . SBV voi olla primaarinen, ilman taustalla olevia anatomisia poikkeavuuksia tai tunnettuja altistavia tekijöitä. Aikuisilla SBV on useimmiten toissijainen postsurgical adhesions, kuitu bändejä, joihin suoliliepeen, tai synnynnäinen malrotation ohutsuolen . Potilailla, joilla on kliinistä näyttöä ohutsuolen tukos, diagnoosi SBV voidaan ehdottaa vatsan multislice CT, joka osoittaa ”pyörre merkki” johtuu kiertämällä ohutsuolen, suoliliepeen, ja suoliliepeen alusten . SBV voi johtaa suolen iskeemiseen nekroosiin, mikä korostaa nopean diagnoosin ja kirurgisen toimenpiteen välttämättömyyttä . Kuolleisuus vaihtelee riippuen leikkaushoitoa edeltävästä viiveestä, mutta kokonaiskuolleisuus vaihtelee 10-38 prosentin välillä . Esitämme tapauksen 46-vuotiaasta naisesta, jonka kliininen arviointi ei johtanut kirurgiseen toimenpiteeseen, joka johti kuolemaan ohutsuolen infarktin komplikaatioihin.
2. Tapauksen Yhteenveto
46-vuotias afroamerikkalainen nainen tuli päivystykseen neljä tuntia kestäneen akuutin alavatsakivun vuoksi. Hän kuvaili kipua teräväksi ja kovaksi. Hän oli pahoinvoiva ja oli oksentanut kotona keltaista, veretöntä nestettä. Hänen aiempi sairaushistoriansa oli merkittävä hypertensiossa ja aiempi kirurginen historia sisälsi kohdunpoiston (leiomyoomien), yksipuolisen ooforektomian ja umpilisäkkeen poiston. Fyysinen tutkimus osoitti pehmeä, nondistended, nontender vatsa ilman massoja tai vartiointi. Elintoiminnot olivat lämpötila 99,8°F, pulssi 100 / min, hengitys 12/min ja verenpaine 130/90 mmHg. Laboratoriotutkimukset, mukaan lukien ASAT, ALAT, alkalinen fosfataasi, lipaasi ja elektrolyytit, olivat normaalien rajojen sisällä. Täydellinen verenkuva näytti WBC 10 300 / µL ja neutrofiilit 88%, mutta oli muuten normaalin rajoissa. Potilaalle annettiin litra normaalia suolaliuosta, hydromorfonia, prometatsiinia ja ondansetronia. Hänet kotiutettiin 4 tunnin kuluttua saapumisesta, ja häntä kehotettiin ottamaan yhteyttä ensisijaiseen hoitavaan lääkäriinsä ja palaamaan ensiapuun, jos oireet pahenivat.
potilas tuotiin toiselle päivystyspoliklinikalle seitsemän tuntia myöhemmin jatkuvien vatsakipujen vuoksi, jotka olivat alkaneet 15 tuntia aiemmin. Elintoiminnot olivat lämpötila 97,6°F, pulssi 116 / min, hengitys 20/min ja verenpaine 140/90 mmHg. Fyysinen tentti osoitti positiivista rebound arkuus ja vartiointi epigastrium. Suoliäänet olivat läsnä, eikä vatsa ollut laajentunut. Lipaasi, amylaasi, ASAT, ALAT, alkalinen fosfataasi ja kokonaisbilirubiini olivat jälleen normaalirajoissa. Oikean kvadrantin ultraäänitutkimus tehtiin ja tulkittiin negatiiviseksi sappirakon, yhteisen sappitiehyen tai haiman patologian suhteen. Potilasta hoidettiin litralla normaalia suolaliuosta, morfiinia ja ondansetronia. Hänen perheensä pyysi jotakin ”rauhoittamaan häntä”; hänelle annettiin proklooriperatsiinia ja difenhydramiinia. Hänet kotiutettiin neljä tuntia saapumisensa jälkeen ja käskettiin soittamaan lääkärilleen jatkoaikaa varten. Samana iltana kotona potilas puhui puhelimitse sukulaisensa kanssa, joka tunsi olevansa hämmentynyt eikä reagoinut asianmukaisesti. Kun sukulainen saapui potilaan kotiin, potilas ei reagoinut veriseen oksennukseen kehossaan ja sen ympärillä.
Kuoleman jälkeinen tutkimus paljasti akuutin verenvuotokuolion, joka oli peräisin 60 cm pitkästä jejunum-segmentistä volvuluksen jälkeen (kuva 1(A)). Suolilieve ja nekroottinen osa kierrettiin ja sidottiin paksun elastisen sidekudoskaistaleen alle takaruumiissa (Kuva 1 b)). Nauha sijaitsi 10 cm alempana kuin maksan reuna ja 4 cm oikealla keskiviivalla. Pohjukaissuoli ja jejunum ovat laajentuneet. Suolilievevaltimot eivät sisältäneet trombeja. Nekroottisessa segmentissä näkyi muscularis proprian hajanaista ohenemista ja transmuraalista tummanviolettia värimuutosta (Kuva 1(c)). Ei ollut massoja, haavaumia, arpia tai reikiä. Ohutsuolen distaalinen volvulus oli normaalin värinen ja sisälsi serosangiinipitoista nestettä. Mikroskooppisesti jejunumissa näkyi transmuraalinen verisuonten tukkoisuus ja laaja verenvuoto (kuva 2(a)). Limakalvo oli enimmäkseen poissa, näkyy vain hajanaisia jäänteitä villi hyposellulaarinen lamina propria ja ei ehjä epiteelin. Muscularis proprian sileät lihassyyt jakautuivat ja pirstaloituivat, ja myokyyttisytoplasma leijui ekstravasoituneessa veressä (kuva 2 b)). Vain ohut kerros muscularis propriaa jäi serosan alle(kuva 2 (c)).
(a)
(b))
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Keskustelu
3. 1. Patogeneesi
Volvulus on mekaanisen suolitukoksen erikoismuoto. Se johtuu suolen silmukan epänormaalista kiertymisestä suoliliepeen akselin ympäri . Volvulus voi olla ensisijainen, ilman altistavia anatomisia poikkeavuuksia ja riskitekijöitä, tai toissijainen synnynnäinen tai hankittu vaurioita . Primaarisen SBV: n mekanismi on korreloinut suuren määrän kuitupitoisia ruokia nauttimisen kanssa lyhyessä ajassa. Myöhemmän voimakkaan ohutsuolen peristaltiikan uskotaan aiheuttavan primaarisen SBV: n . Toissijaisia syitä on lukuisia, ja niihin kuuluvat leikkauksen jälkeiset kiinnikkeet, malrotaatio ja, kuten meidän tapauksessamme, synnynnäiset kuitusiteet. Adheesiot ovat yleisin syy aikuisilla; synnynnäiset kuitusiteet ovat harvinaisia ja aiheuttavat tyypillisesti oireenmukaista tukkeumaa lapsilla . Suoliliepeen kierto (vääntö) aiheuttaa verisuonten vajaatoimintaa ja siitä johtuvaa iskemiaa ja kudoshypoksiaa. Riippuen etiologiasta, suoliston volvulus voi esiintyä suljetun silmukan tukkeuma, jossa segmentti suolen on tukkeutunut kaksi pistettä sen pituus, jolloin nesteen kertyminen ja kaasun tuotannon takia bakteerien liikakasvua. Intraluminaalisen paineen huomattava kasvu ja suolen segmentin laajeneminen vaarantavat edelleen verisuonten tarjonnan suolen seinämään, mikä johtaa lopulta verenvuotoinfarktiin ja perforaatioon . Meidän tapauksessamme kuituside toimi kuristumispisteenä, joka johti ohutsuolen nekroosiin. Verenkiertohäiriön aste riippuu kierteen tiiviydestä; infarkti esiintyy noin 50%: ssa tapauksista . Jos kyseessä on laaja suolen osa, suolen seinämään ja lumeen ekstravasoituu suuria määriä verta ja plasmaa . Gut bakteerit tuodaan osaksi lymphatics ja kapillaareja limakalvon eheys menetetään, mahdollisesti johtaa septinen sokki, multiorgan vika, ja kuolema.
3.2. Diagnoosi
SBV-potilailla saattaa esiintyä koliikkia vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua, vatsan pullistumista ja pakkomielteisyyttä . Kuitenkin, kuten tässä tapauksessa, jotkut näistä oireista voivat olla räikeästi läsnä ja toiset voivat olla hienovaraisempia tai puuttuu kokonaan. Lisäksi tietyt fyysiset tentti havainnot, kuten takykardia ja rebound arkuus sekä vatsan radiografia tuottaa epäspesifisiä tuloksia, jotka eivät eroa tämän taudin prosessin muista syistä ohutsuolen tukos . Lääkärin on käytettävä multislice CT toisin saavuttaa visualisointi taustalla patologian . Myös vatsan angiografian kolmiulotteinen rekonstruktio voi määrittää suoliliepeen alusten ominaisuudet . On epävarmaa, miksi kumpikaan pelastuslaitos ei valinnut tätä kuvantamistapaa, joka olisi voinut tuottaa paremman lopputuloksen. Tyypillisesti, kun potilas tarvitsee opioidinhallintaa, aloitetaan lisätutkimukset taustalla olevan etiologian selvittämiseksi. Huomautus, CT skannaa voi paljastaa vääntö silmukoita ohutsuolen ympärillä suoliliepeen alusten ja suoliliepeen tunnetaan ”pyörre merkki”. Pyörre-merkin herkkyys ja spesifisyys SBV: n diagnoosissa ovat vaihtelevia; vaikka se ei ole patognomonista, se on edelleen hyödyllinen havainto . Kirjallisuudessa on kuvattu myös muita röntgenmerkkejä, kuten ”puhuva pyörä”, ”nokka” ja ”parturi-pylväs” – merkit . Lisäksi Sandhu et al. osoitti, että useita siirtymäpisteitä, jotka määritellään laajentuneen suolen lohkoksi ja sen jälkeen takaruumiissa sijaitsevaksi romahtaneen suolen lohkoksi, on yleisempiä SBV-potilailla verrattuna muihin ohutsuolen tukoksen etiologioihin .
3.3. Hoito
kiireellinen kirurginen toimenpide on tarpeen iskeemisen nekroosin tai suolen perforaation välttämiseksi . Tutkimuksellinen laparotomia voidaan suorittaa diagnoosin vahvistamiseksi ja päätöksenteon ohjaamiseksi. Mukaan Grasso et al., ei ole ollut mitään prospektiivisia, satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattiin derotaation tuloksia vs. resektio anastomoosin kanssa. Useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että resektio on tarpeen nekroottisen suolen . Koska nekroosi, jos suoli näyttää olevan edematous tai ruuhkautunut, yksinkertainen derotaatio, kanssa tai ilman kiinnitys mukana ohutsuolen, voidaan harkita. Tämä menettely liittyy kuitenkin SBV: n uusiutumiseen . Julkaistut kuolleisuusluvut vaihtelevat, mutta yksimielisyys on 10-35 prosenttia . Potilaskohtaiset tekijät, kuten ikä, liitännäissairaudet ja yleinen terveydentila, vaikuttavat siihen, mitä hoitovaihtoehtoa jatketaan . Välitön kirurginen toimenpide on erittäin suositeltavaa estää haittavaikutuksia, kuten peritoniitti, sepsis, ja kuolema .
3.4. Yhteenveto
yhteenvetona voidaan todeta, että SBV: n diagnosointiin liittyvät kliiniset vihjeet ovat usein epäspesifisiä, minkä vuoksi lääkärin on aina harkittava SBV: n erotusdiagnostiikkaa akuutin vatsakivun yhteydessä. Usein, vatsakipu edeltää muutoksia laboratorion verityö tulokset tuntia. Tässä tapauksessa huolenaiheita olivat muun muassa aiempi hellittämätön vatsakipu vähintään 15 tunnin ajan, oksentelu, vatsatutkimuslöydökset ja absoluuttinen neutrofiilien esittäminen ensimmäiselle ensiapuosastolle. Akuuttia vatsakipua arvioitaessa CT-kuvaus voi olla ultraäänitutkimusta hyödyllisempi näyttö etiologiasta tai anatomisesta lokalisoinnista. Kuten aiemmin todettiin, tämä on keskeinen kuvantamistapa, joka voi osoittaa ”pyörre merkki”, joka voi ehdottaa diagnoosi SBV. Kirurginen etsintä on välttämätöntä SBV: n diagnoosin vahvistamiseksi ja liiallisen sairastuvuuden tai kuolleisuuden estämiseksi, kuten tulos potilaallamme oli. Meidän tapauksessamme volvuluksen aiheuttava kuitumainen nauha sijaitsi jejunumin iskeemisen segmentin suoliliepeen juuressa. Vaikka synnynnäinen bändi on harvinainen aikuisilla, suosimme tätä tulkintaa volvuluksen etiologiasta potilaallamme kahdesta syystä. Ensin nauha eristettiin anatomisesti, ja se sijaitsi merkittävällä etäisyydellä (noin 20 cm) alavatsassa ja lantiossa tunnistetuista lievistä leikkauksen jälkeisistä kuitumaisista kiinnikkeistä. Toiseksi bändin suurta kokoa on vaikea selittää hankituksi leesioksi, varsinkin ilman aiempia traumoja tai aiempia leikkauksia epigastrisella alueella. Lopuksi todettakoon, että oikean kuvantamisen puute esti SBV: n diagnoosin potilaallamme, mikä johti hänen kuolemaansa. Jos hänelle olisi tehty CT-kuvaus, hänelle olisi voitu tehdä ohutsuolen kiertoleikkaus tai resektio, mikä olisi voinut pelastaa hänen henkensä.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.