β-bloquants
Plusieurs rapports ont montré des effets secondaires graves sur la fonction sexuelle dus à l’utilisation de β-bloquants (à action centrale); en particulier, une dysfonction érectile (ED) et une perte de désir ont été rapportées. L’un des mécanismes proposés par lesquels les β-bloquants peuvent induire un dysfonctionnement sexuel est l’inhibition du système nerveux sympathique, qui intervient dans l’intégration de l’érection, de l’émission et de l’éjaculation, dans la régulation de la sécrétion de l’hormone lutéinisante et dans la stimulation de la libération de testostérone. En effet, plusieurs études ont montré une dépression des taux de testostérone chez les patients recevant des β-bloquants. En revanche, dans d’autres études plus récentes, aucun effet indésirable significatif sur la fonction sexuelle n’a été observé avec le métoprolol, le propranolol, l’acébutulol et l’aténolol. Dans les quelques études concernant la fonction sexuelle chez les patientes traitées par un traitement antihypertenseur, le métoprolol semble affecter négativement les scores de l’indice de la fonction sexuelle féminine (FSFI), en particulier par rapport aux ARA qui semblent améliorer les scores FSFI. Après avoir examiné 15 essais impliquant 35 000 sujets, Ko et al. a rapporté que la fréquence de dysfonctionnement sexuel avec des β-bloquants était de 21,6% et de 17,5% dans le groupe placebo. De plus, les β-bloquants étaient associés à un risque accru d’impuissance déclarée chez les hommes (RR 1,22; IC à 95% de 1,05 à 1,41). Le risque de sevrage dû à un dysfonctionnement sexuel a été considérablement augmenté (RR 4,89; IC à 95% 2,98–8,03); cependant, l’augmentation annuelle absolue du risque de sevrage n’était que de 2 pour 1000 patients (IC à 95% 0-5). Silvestri et coll. a montré que la connaissance et les préjugés sur les effets secondaires des β-bloquants peuvent produire de l’anxiété, ce qui peut affecter la fonction érectile. Une revue critique a utilisé cette étude pour étayer leurs doutes sur les effets secondaires sexuels des β-bloquants. Dans l’ensemble, le dernier mot n’a pas été dit sur l’effet des β-bloquants sur la fonction sexuelle, mais la majorité des études sur ce sujet pointent vers des effets négatifs des β-bloquants de première et deuxième génération. Dans la directive de la Fondation du cœur, un consensus a été atteint indiquant que l’ED est un effet indésirable prévisible des β-bloquants. Les directives concernant la prise en charge de la dysfonction érectile publiées par la British Society for Sexual Medicine recommandent fortement une évaluation systématique de la fonction sexuelle avant le début du traitement antihypertenseur. En outre, si des patients présentent un dysfonctionnement sexuel pendant le traitement par des β-bloquants, un passage au Nébivolol, un nouveau bloqueur β-1 de troisième génération avec un plus grand degré de sélectivité pour les récepteurs adrénergiques β-1, pourrait être une solution. Le nébivolol semble avoir un risque très faible d’effets secondaires sexuels par rapport aux autres agents de sa classe. Dans une étude conçue pour comparer les effets du métoprolol et du nébivolol dans le tissu érectile (MR-NOED), il a même été démontré que le nébivolol améliorait de manière significative la fonction érectile des patients hypertendus en raison de la modulation de l’oxyde nitrique. En accord avec la récente revue de Baumhakel et al., nous pouvons conclure que les β-bloquants sélectifs pourraient altérer la fonction érectile. Cependant, compte tenu de la forte corrélation et du lien physiopathologique entre la fonction endothéliale et la fonction érectile, les bêta-bloquants ayant des effets bénéfiques sur l’oxyde nitrique synthase et le stress oxydatif peuvent améliorer la fonction érectile.
Diurétiques
Les diurétiques sont considérés comme l’une des classes les plus impliquées dans la dysfonction sexuelle. Bien que le mécanisme reste mal défini, des résultats frappants en ce qui concerne le traitement médicamenteux chez les patients hypertendus masculins ont été obtenus dans l’essai du Medical Research Council, une étude en simple aveugle sur la base de 23 582 patients-années. Dans cet essai, la prévalence de l’impuissance a été mesurée par des questionnaires après 2 ans de traitement par propranolol, bendrofluméthiazide ou placebo. L’impuissance a été mentionnée dans 10,1% du groupe placebo, dans 13,2% du groupe propranolol et dans 22,6% du groupe bendrofluméthiazide. L’incidence du retrait du traitement randomisé pour impuissance (taux pour 1000 années-patients) était de 0,89 dans le groupe placebo, de 5,48 dans le groupe propranolol et de 19,58 dans le groupe bendrofluméthiazide. L’essai TOMHS (Étude sur le traitement de l’hypertension légère), suivi de 4 ans, en double aveugle chez 557 hommes et 345 femmes, a montré que la chlortalidone à une dose de 15 mg / jour pouvait également affecter négativement la fonction sexuelle chez les hommes. Dans l’essai d’Interventions et de prise en charge Antihypertensives (TAIM), les problèmes liés à l’érection se sont aggravés chez 28% des patients recevant de la chlortalidone, chez 11% des patients recevant de l’aténolol et chez 3% des patients recevant un placebo.
Des études plus petites ont montré que l’hydrochlorothiazide et la chlortalidone causaient une perte de libido et de dysfonction érectile. Cependant, la satisfaction sexuelle était similaire pour le traitement par l’hydrochlorothiazide (seul ou en association avec l’aténolol) et le traitement plus moderne par le candésartan seul ou en association avec l’antagoniste du calcium félodipine. Dans l’une des rares études portant sur la fonction sexuelle chez la femme, les diurétiques thiazidiques peuvent être associés à une diminution de la lubrification vaginale. En outre, bien qu’elle soit un agent anti-aldostérone efficace, la spironolactone a tendance à produire des effets indésirables sexuels indésirables; à la dose standard, une sensibilité mammaire, une gynécomastie et une dysfonction érectile peuvent survenir chez les hommes, tandis que des anomalies menstruelles peuvent survenir chez les femmes préménopausées. Ces effets indésirables sont dus à la liaison de la spironolactone aux récepteurs de la progestérone et des androgènes et représentent une raison substantielle de l’arrêt du médicament. Dans le traitement de l’hypertension, par rapport à la spironolactone, l’antagoniste sélectif des récepteurs corticoïdes minéraux, l’éplérénone, fournit une incidence réduite de gynécomastie. Les diurétiques épargneurs de potassium amiloride et triamtérène ne semblent pas affecter la fonction sexuelle.
antagonistes α-adrénergiques
Étant donné que les antagonistes α-adrénergiques sont un traitement de première intention pour l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), mais uniquement des agents de deuxième intention pour le traitement de l’hypertension (doxazosine et térazosine), la plupart des connaissances concernant les effets indésirables sexuels des antagonistes α-adrénergiques proviennent d’études sur l’HBP. Une revue systématique récente sur l’effet des antagonistes α1-adrénergiques sur la fonction sexuelle masculine a été réalisée par Van Dijk et al.. Ils ont montré que les antagonistes α-adrénergiques utilisés comme traitement de l’hypertension ne semblent pas affecter négativement le désir sexuel. L’effet net des antagonistes α-adrénergiques sur la fonction érectile dépend probablement de l’équilibre entre les effets pro-érectiles dans le cerveau et le pénis et les effets anti-érectiles résultant de mécanismes d’abaissement de la pression artérielle. Un ECR de 4 ans comparant la doxazosine dans le traitement de l’hypertension a montré que les antagonistes α-adrénergiques n’étaient pas associés à la dysfonction érectile; cela peut même améliorer la dysfonction sexuelle préexistante.
La dysfonction éjaculatoire, principalement l’incapacité d’éjaculer et la diminution du volume de l’éjaculat, est associée à la tamsulosine et à la silodosine, qui sont des antagonistes des récepteurs A1A-adrénergiques supersélectifs. Le dysfonctionnement éjaculatoire est rare avec les antagonistes des récepteurs α1-adrénergiques qui ne sont pas sélectifs pour le sous-type des récepteurs A1A-adrénergiques, à savoir l’alfuzosine, la doxazosine et la térazosine. En conclusion, les antagonistes α-adrénergiques prescrits comme traitement antihypertenseur de deuxième intention ne semblent pas affecter la fonction érectile ou la fonction éjaculatoire.
Glycosides cardiaques
Dans une étude épidémiologique communautaire de 1709 hommes, analysant des données sur plusieurs médicaments cardiovasculaires, l’utilisation de digoxine était la plus associée à une dysfonction érectile complète. Le mécanisme d’action n’est pas complètement compris. Les premières études ont lié la dysfonction sexuelle aux altérations hormonales observées avec l’utilisation de la digoxine. Des études ultérieures n’ont pas réussi à confirmer une relation avec l’utilisation de digoxines et les modifications des taux d’hormones sériques. Une autre théorie proposée est l’inhibition associée à la digoxine de l’activité de la pompe à sodium du muscle lisse du corps caverneux, qui favorise la contraction corporelle et empêche la relaxation induite par l’oxyde nitrique, conduisant à l’ED.
Inhibiteurs de l’ECA
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), en particulier le captopril, ont été associés à une amélioration de la fonction sexuelle. Il a été suggéré que les effets secondaires sexuels potentiellement favorables du captopril étaient secondaires à une amélioration de la fonction cardiaque; cependant, il n’existe pas de données suffisantes pour étayer cette hypothèse. L’essai TOMHS a montré une diminution significative du taux d’activité sexuelle pendant 24 mois chez les hommes prenant de l’énalapril, par rapport au placebo. Mais, dans une étude comparative entre l’inhibiteur de l’ECA lisinopril et le β-bloqueur aténolol, le lisinopril n’a provoqué qu’un déclin temporaire de l’activité sexuelle. Après 4 semaines de traitement, le taux de rapports sexuels était réduit mais avait tendance à se rétablir avec le traitement en cours. L’aténolol, en revanche, a provoqué une aggravation chronique de la fonction sexuelle. Le fait que les inhibiteurs de l’ECA agissent par d’autres canaux que le système nerveux sympathique pour abaisser la pression artérielle pourrait en partie expliquer leur impact réduit sur la fonction sexuelle. En outre, il a été rapporté que les inhibiteurs de l’ECA inversaient le dysfonctionnement endothélial en prévenant les effets de l’angiotensine II, en prolongeant la demi-vie de l’oxyde nitrique et en diminuant la dégradation de la bradykinine. Ce dernier est un puissant stimulateur de la libération d’oxyde nitrique et de prostacycline et peut donc bénéficier de la fonction érectile. On peut conclure que les inhibiteurs de l’ECA n’ont aucun effet, ou peuvent même avoir un effet positif sur la fonction sexuelle, mais leur rôle précis reste à élucider.
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
Plusieurs études ont montré des effets bénéfiques des ARA sur la fonction sexuelle. Dans une étude croisée comparant l’aténolol au valsartan, le valsartan a augmenté l’activité sexuelle de manière significative par rapport à l’aténolol (ce qui a considérablement réduit l’activité sexuelle); cependant, ces changements n’étaient pas significatifs par rapport au placebo. Comparé au carvédilol, un traitement à long terme avec le valsartan était significativement associé à une amélioration de l’activité sexuelle. Dusing et coll. réduction signalée de la dysfonction érectile avec amélioration de la fonction orgasmique, des rapports sexuels et de la satisfaction sexuelle globale chez un groupe de 2550 patients hypertendus traités par valsartan.
L’angiotensine II est synthétisée dans le corps caverneux; elle est impliquée dans la détumescence du corps caverneux et produit un stress oxydatif dans l’endothélium pénien, favorisant ainsi éventuellement le développement de la dysfonction érectile.
Chez des souris knockout hypercholestérolémiques à apolipoprotéine E, la fonction endothéliale du corps caverneux comme substitut de la dysfonction érectile a été améliorée en tandem avec une réduction de la charge de la plaque aortique par traitement ARB. Les études observationnelles ont montré une augmentation de l’activité sexuelle chez les sujets hypertendus ou les patients atteints du syndrome métabolique traités par un inhibiteur de l’ECA ou un ARB par rapport aux patients traités par d’autres traitements tels que les β-bloquants. Aucune différence n’a été observée entre l’utilisation du ramipril, du telmisartan ou d’une combinaison des deux et il n’y avait aucune preuve d’effets indésirables des deux traitements sur la fonction érectile. Les effets bénéfiques sur la fonction sexuelle ont été confirmés dans une étude menée auprès de 2202 patients hypertendus, signalant une augmentation du nombre de rapports sexuels par semaine traités par valsartan. Une récente étude randomisée en double aveugle chez 1549 patients dans laquelle 400 participants ont reçu du ramipril, 395 du telmisartan et 381 une combinaison des deux, aucun bénéfice des ARA sur la dysfonction érectile n’a été prouvé. Il a été noté, cependant, que des ARA ont été ajoutés en plus du régime multidrogue précédent chez les patients à haut risque et que, par conséquent, les conclusions concernant les effets de l’ARB en monothérapie ne peuvent pas être tirées. Dans des essais randomisés récents, l’utilisation d’irbésartan après une prostatectomie épargnant les nerfs chez des patients présentant une fonction érectile préopératoire normale a montré une amélioration de la récupération de la fonction érectile. Le losartan semblait également avoir des effets positifs sur la fonction érectile. En ce qui concerne la fonction sexuelle féminine, il a été démontré que le valsartan améliorait le désir sexuel et les fantasmes sexuels, tandis que l’aténolol aggravait considérablement ces éléments. De même, les femmes traitées avec l’association irbésartan-félodipine ont montré des scores FSFI significativement plus élevés que celles traitées avec l’association métoprolol-félodipine.
Dans l’ensemble, les ARA semblent avoir des effets bénéfiques sur la fonction sexuelle et, si possible, devraient être utilisés dans le traitement des patients se plaignant d’effets secondaires sexuels d’autres agents cardiovasculaires, ou chez les hommes présentant une dysfonction érectile préexistante.
Antagonistes des canaux calciques
Ces agents augmentent la dilatation et abaissent la pression artérielle en réduisant l’entrée de calcium dans le muscle lisse des vaisseaux sanguins. En raison de ce mécanisme d’action, les antagonistes du calcium ne devraient pas provoquer de dysfonctionnement sexuel. En effet, dans l’essai TOMHS, l’amlodipine ne semblait pas affecter la fonction sexuelle, pas plus que la nicardipine, la nifédipine ou le diltiazem dans d’autres études. Dans deux études précoces, une gynécomastie et des problèmes d’éjaculation sont survenus chez des patients ayant reçu un traitement par bloqueur des canaux calciques, probablement liés à une hyperprolactinémie; cela n’a jamais été étudié dans les études ultérieures. Dans une étude comparative en double aveugle chez 451 patients des deux sexes, les patients ont été affectés soit à un traitement par l’amlodipine, un bloqueur des canaux calciques, soit par l’inhibiteur de l’ECA, l’énalapril, pendant 50 semaines après un traitement placebo de 4 semaines. La fonction sexuelle n’était pas différente entre les deux groupes. Pris ensemble, les données disponibles suggèrent que les antagonistes des canaux calciques n’ont pas d’effet néfaste sur la fonction sexuelle.
Statines (inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglaryl-coenzyme A réductase)
Le cholestérol est le précurseur biochimique de la testostérone. Une étude expérimentale et un ECR ont montré une réduction de la testostérone chez les hommes utilisant une statine bien que l’effet moyen soit modeste. Les études sur de petits échantillons ou avec des doses de statines plus faibles n’ont pas montré de changements significatifs dans les niveaux moyens de testostérone. Une étude in vitro a démontré des effets des statines sur la synthèse de la testostérone testiculaire chez l’homme et chez l’animal des effets sur la morphologie et la fonction des cellules de Leydig ont été observés après l’administration de statines. Dans une étude d’observation prospective menée auprès de 93 hommes, il a été suggéré que la dysfonction endothéliale après un traitement aux statines était plus probable chez les patients présentant un dysfonctionnement endothélial sévère dû à des facteurs de risque cardiovasculaires établis, notamment l’âge, le tabagisme et le diabète. D’autre part, il a été rapporté que les statines amélioraient la fonction érectile lorsque les cohortes n’avaient aucun autre facteur de risque cardiovasculaire accepté pour la DE non traitée. De plus, les statines semblent augmenter les effets bénéfiques du sildénafil grâce aux avantages de la fonction endothéliale. Ces avantages de la fonction endothéliale peuvent dépendre des effets antioxydants des statines, qui prédominent clairement sur les effets pro-oxydants. Dans l’ensemble, les preuves montrent que les statines peuvent avoir un effet bénéfique sur la fonction érectile car les effets bénéfiques semblent plus puissants que les effets négatifs sur le niveau de testostérone.