Résumé
Bien que la bactériémie due à Serratia marcescens ne soit pas rare, elle provoque rarement une endocardite infectieuse. Nous rapportons un cas isolé d’un homme de 53 ans ayant des antécédents d’abus de drogues par voie intraveineuse qui présentait de multiples symptômes de douleur aiguë et était atteint de S. bactériémie de marcescens avec embolies septiques dans la rate, le cerveau et les testicules, secondaire à une grande végétation aortique, ainsi qu’une endocardite infectieuse aortique avec régurgitation aortique sévère nécessitant un remplacement de la valve aortique. L’évolution de sa maladie était encore compliquée par des abcès épiduraux et psoas et un testicule nécrotique nécessitant une orchidectomie en raison de son abus de drogues intraveineuses en cours. Ce cas est une présentation atypique de S. infection à marcescens, car il n’avait aucun signe manifeste d’infection tel que de la fièvre ou une leucocytose significative typique de la bactériémie, et cela met également en évidence la gravité et la nature compliquée de l’endocardite infectieuse de S. marcescens.
1. Contexte
Selon les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, la mortalité par surdose liée aux opioïdes continue d’augmenter aux États-Unis, atteignant un niveau épidémique. Les utilisateurs de drogues intraveineuses (IVDU) sont non seulement à risque d’infections transmissibles par le sang telles que le VIH et l’hépatite, mais aussi d’endocardite. Chez ces hôtes, les organismes les plus courants à l’origine de l’endocardite sont les cocci à Gram positif. Cependant, dans l’épidémie actuelle, les cliniciens doivent également être conscients des organismes atypiques.
Serratia marcescens (S. marcescens) est un bacille à Gram négatif anaérobie facultatif, oxydase-négative, à fermentation non lactose de la famille des Enterobacteriaceae. S. marcescens se trouve généralement dans divers environnements, y compris l’eau, le sol, les plantes, les animaux et les insectes, mais il ne fait pas partie de la flore commensale humaine. C’est le principal agent pathogène du genre Serratia à provoquer des infections humaines, le plus souvent associées à des environnements hospitaliers et à une exposition médicale. Il est connu pour provoquer une infection des voies urinaires, une pneumonie, des infections des plaies, des infections de la peau et des tissus mous, une infection du site chirurgical, ainsi qu’une infection de la circulation sanguine. Les facteurs de risque associés à de telles infections nosocomiales comprennent l’immunosuppression, les agents antimicrobiens antérieurs et le cathétérisme à demeure. Bien qu’il soit connu pour causer un large spectre d’infections humaines, S. marcescens provoque rarement une endocardite. Endocardite infectieuse par S. marcescens a été décrit pour la première fois dans la littérature médicale comme une série de cas de 19 patients observés dans la région de la baie de San Francisco, dont 17 étaient des utilisateurs de drogues intraveineuses. Depuis lors, seule une poignée de cas ont été signalés. Selon une étude basée sur les observations de la base de données de la Collaboration Internationale sur l’Étude de cohorte prospective sur l’endocardite Infectieuse (ICE-PCS), seulement 0,14% des cas d’endocardite sont causés par l’espèce Serratia.
2. Présentation du cas
Un homme hispanique de 53 ans ayant des antécédents médicaux importants pour une maladie coronarienne, un abus habituel d’héroïne par voie intraveineuse, une hépatite C chronique non traitée sans cirrhose, un trouble bipolaire, un abus de tabac de 80 pack-year et une maladie discale dégénérative présenté de la maison à notre hôpital avec une plainte principale de douleur scrotale gauche, de douleur abdominale diffuse, de maux de dos et de douleurs thoraciques. Quatre jours avant la présentation, il a été vu à l’urgence pour des maux de dos chroniques et a reçu son congé avec du naproxène et l’instruction de faire un suivi avec son médecin de soins primaires. Depuis lors, il a développé un début aigu de douleur aiguë et constante de son testicule gauche et de son abdomen. Il a admis avoir consommé dix sacs d’héroïne par voie intraveineuse par jour. Il a subi une incision et un drainage un mois auparavant pour un abcès cutané. Il n’a signalé aucun nouveau partenaire sexuel et n’est sexuellement actif qu’avec sa petite amie actuelle. Les antécédents familiaux étaient importants pour une maladie cardiaque chez ses parents et ses grands-parents maternels. Ses signes vitaux à l’admission se situaient dans la plage normale. L’examen physique a révélé un homme, avec cachexie et atrophie musculaire temporale, en détresse modérée due à la douleur. Il avait un ictère avec sclère ictérique. Ses poumons étaient clairs jusqu’à l’auscultation. Ses bruits cardiaques avaient une fréquence et un rythme réguliers sans aucun murmure audible. Il avait un abdomen mou légèrement distendu et tendre dans les quatre quadrants. Son examen génito-urinaire était significatif pour un érythème scrotal bilatéral et un gonflement, qui était pire à gauche et était sensible au toucher léger. Il avait une sensibilité diffuse au dos, y compris aux muscles paraspinaux, mais aucune sensibilité aux processus spinaux. Il était alerte et orienté vers la personne, l’heure et le lieu et pouvait répondre aux questions de manière appropriée. Il n’avait pas d’asymétrie faciale ni de langue déviée, et il affichait une force proximale et distale normale. Les résultats de laboratoire étaient significatifs pour le WBC de 12,1 K / mm3 avec une prédominance neutrophile de 90%, anémie microcytaire avec hémoglobine 7.7 g / dL et MCV 75,6 fL, et thrombocytopénie de 47 K / mm3. Son taux direct de bilirubine était élevé (3,0 mg / dL), tout comme sa phosphatase alcaline (282 U /L), son AST (87 U /L), son ALT (33 U /L) et sa LDH (393 U /L). Son albumine était de 1,7 g / dL et l’acide lactique était normal à 1,2 mmol / L. Son test de dépistage du VIH était négatif, tout comme ses tests d’amplification moléculaire de la gonorrhée et de la chlamydia. Il a ensuite été admis au service / étage de médecine interne pour une prise en charge ultérieure.
Son travail initial comprenait une analyse d’urine significative pour 10 à 20 RBC par HPF, 5 à 10 WBC par HPF et du nitrite d’urine positif; un électrocardiogramme montrant un rythme sinusal normal; et une radiographie pulmonaire négative pour la cardiomégalie, les épanchements pleuraux ou les consolidations pulmonaires. Une tomodensitométrie (TDM) de sa tête n’a montré aucune anomalie intracrânienne. Une tomodensitométrie de son abdomen et de son bassin sans contraste a été réalisée qui a révélé une hépatosplénomégalie avec de multiples grandes zones d’hypoperfusion en forme de coin dans la rate, concernant des infarctus spléniques (Figure 1(a)). L’échographie scrotale n’a montré aucune torsion, mais a révélé une épididymo-orchite gauche, une grande hydrocèle scrotale gauche complexe et une microlithiase testiculaire bilatérale. Un échocardiogramme transthoracique au chevet du patient effectué par les médecins du service des urgences a révélé un petit épanchement péricardique sans végétations valvulaires observables. Des cultures de sang et d’urine ont été prélevées, et il a d’abord commencé à prendre des antibiotiques à large spectre, à savoir la vancomycine, la pipéracilline-tazobactam et l’azithromycine, compte tenu de ses facteurs de risque et de sa présentation clinique.
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Du jour au lendemain, il est resté fébrile, mais sa leucocytose s’est aggravée à 14 ans.6 K / mm3, et il a développé une dyspnée et une tachypnée avec 24 respirations par minute. Il est devenu désorienté et ne répondait pas correctement aux questions. À l’examen, de nouvelles découvertes d’hémorragies par éclats, d’infarctus des orteils et d’hémorragies sous-conjonctivales ont été notées. La culture d’urine a augmenté Serratia marcescens de 50 000 à 100 000 UFC. Les hémocultures ont également développé plus tard le même organisme, sensible à tous les antibiotiques testés, y compris l’amikacine, l’aztréonam, le céfépime, la ceftriaxone, la ciprofloxacine, la gentamicine, l’ertapénème, la pipéracilline / tazobactame et le triméthoprime / sulfaméthoxazole. Le jour 2 de l’hôpital, un échocardiogramme transthoracique formel (TTE) a révélé une fraction d’éjection de 60% (inchangée par rapport aux trois années précédentes) avec une échodensité importante sur la valve aortique compatible avec la végétation. Une régurgitation aortique légère, une régurgitation mitrale légère et une régurgitation tricuspide légère ont également été notées. Les antibiotiques ont ensuite été changés en tapénème 1 g par jour et en ciprofloxacine 750 mg deux fois par jour en consultation avec une maladie infectieuse.
Le patient a continué à se détériorer le lendemain. Il est devenu plus désorienté et agité. Il est resté fébrile, mais sa tachypnée s’est aggravée à 30 respirations par minute, et de nouveaux râles étaient maintenant audibles lors de l’auscultation pulmonaire. Un gaz sanguin artériel (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol /L; Saturation en O2 93%) a montré une alcalose respiratoire. Une radiographie pulmonaire répétée a montré un nouvel œdème pulmonaire interstitiel et une congestion vasculaire. Un scanner de la tête sans contraste a été effectué en raison de son état mental altéré, qui a montré deux zones concernant les infarctus emboliques dans le lobe pariétal gauche et le cervelet gauche (Figure 1 (b)), par rapport à celui obtenu à l’admission. Le jour 4 de l’hôpital, un échocardiogramme transoesophagien d’urgence (TÉ) a été réalisé qui a de nouveau démontré les grandes végétations valvulaires aortiques (Figure 2), mais il a maintenant démontré une détérioration aiguë de la régurgitation aortique modérée à sévère, ce qui était différent des résultats de l’TTE quelques jours auparavant qui ne montraient qu’une insuffisance aortique légère à modérée. En outre, il a également révélé un ventricule gauche légèrement dilaté. Le dépliant de la valve aortique avait un mouvement prolapsus. En raison de la présence de grandes végétations valvulaires aortiques, de multiples phénomènes emboliques et d’une aggravation progressive de son état clinique, il a été décidé d’effectuer un remplacement urgent de la valve aortique.
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Après l’opération, il a été pris en charge dans l’unité de soins intensifs chirurgicaux, où il a développé un pneumothorax gauche de taille moyenne nécessitant un placement du tube thoracique. Lentement, son état mental et clinique a commencé à s’améliorer. Au jour 19 de l’hôpital, le patient n’était plus agité ou désorienté. Il a montré un bon appétit et son tube thoracique a été retiré. Sa leucocytose s’est considérablement améliorée à 8,0 K / mm3, et ses hémocultures répétées n’ont produit aucun organisme pendant 5 jours. Tout au long de son parcours hospitalier, il est resté fébrile et n’a reçu aucun antipyrétique. L’absence de fièvre était préoccupante pour un état immunodéprimé, mais il a été testé négatif pour le VIH. Il a finalement été renvoyé dans un établissement de soins infirmiers qualifiés pour compléter ses antibiotiques, l’ertapénème 1 g par jour avec de la ciprofloxacine 750 mg deux fois par jour, pour une durée totale de 6 semaines, et pour poursuivre la thérapie physique.
3. Suivi
Une semaine après sa sortie, le patient est retourné à l’hôpital en raison d’une fièvre persistante et de douleurs au bas du dos. Compte tenu d’une nouvelle fièvre et de douleurs au bas du dos, une IRM urgente de la colonne vertébrale a été obtenue et a montré un abcès épidural et de multiples abcès musculaires bilatéraux du psoas, présumés liés à l’infection antérieure à Serratia marcescens. Une décompression chirurgicale de l’espace intervertébral L2-L3 et une discectomie ainsi qu’une irrigation et un drainage des abcès épiduraux lombaires ont été effectués. Cependant, les cultures n’ont produit aucun organisme car le patient était sous antibiotiques. Le même régime antibiotique a été prolongé de deux semaines supplémentaires pour un total de 8 semaines, car il avait des fièvres révolutionnaires. Les hémocultures répétées n’ont montré aucune croissance. Malheureusement, le patient s’est enfui de l’hôpital avant qu’une TTE répétée ne soit effectuée, et il n’a pas terminé son traitement antibiotique. Il est revenu une semaine après avec des maux de dos persistants et des douleurs testiculaires. Il a été trouvé pour avoir un testicule gauche nécrotique et a recommandé une orchidectomie gauche en ambulatoire, mais il était absent à l’heure prévue et n’a jamais été reprogrammé. On lui a proposé une rééducation médicamenteuse pour patients hospitalisés après avoir terminé ses antibiotiques, mais il a refusé et a choisi une rééducation ambulatoire. Il suit avec notre clinique un traitement par buprénorphine-naloxone et assiste à narcotic anonymous; cependant, il continue d’utiliser de l’héroïne intraveineuse par intermittence pour traiter sa douleur. Au moment de la rédaction de ce manuscrit, il a été admis pour un choc septique et on a découvert une endocardite de la valve prothétique pseudomonale et un abcès de la racine aortique avec un VSD et une fistule auriculaire aorto-droite secondaire à l’abcès. Il a subi une vaste chirurgie cardiaque, y compris un remplacement de la valve aortique par autogreffe pulmonaire, une fermeture VSD, une fermeture de la fistule auriculaire aorto-droite et une ligature de l’appendice auriculaire gauche. Il a ensuite développé un bloc cardiaque au troisième degré nécessitant le placement d’un stimulateur cardiaque. Son traitement antibiotique actuel est le céfépime et la tobramycine pour l’endocardite pseudomonale.
4. Discussion
L’endocardite infectieuse avec Serratia marcescens est rare. Bien qu’il ait été historiquement associé à la consommation de drogues par voie intraveineuse, des rapports et des études récents ont identifié l’exposition aux soins de santé comme source d’infections. Cependant, sur présentation, notre patient n’avait pas de dispositif implanté ou d’hospitalisation préalable au meilleur de nos connaissances qui le mettrait à risque d’infections à Serratia; par conséquent, l’abus de drogues intraveineuses pourrait être la cause de sa maladie. Lorsqu’il s’est présenté pour la première fois au service des urgences, il ne présentait pas de signes évidents d’infection tels que fièvre ou leucocytose comme on pouvait s’y attendre d’une bactériémie. L’enquête infectieuse n’a été initiée qu’après la découverte d’infarctus spléniques significatifs sur l’abdomen CT qui étaient hautement suspects de phénomène embolique. Sur présentation, l’infection s’était déjà disséminée et la source de sa bactériémie n’était pas claire. Bien que la bactériémie primaire ait pu se propager dans son appareil génito-urinaire, il est également possible qu’il ait eu une infection commune des voies urinaires Serratia comme source principale de propagation dans sa circulation sanguine. Les utilisateurs de drogues intraveineuses sont connus pour avoir des taux plus élevés d’endocardite du côté droit. En revanche, Serratia semble avoir une tendance à l’atteinte valvulaire du côté gauche, malgré son association avec l’IVDU, dont le mécanisme reste inexpliqué à ce jour. Comme dans les cas précédents, notre patient présentait une atteinte valvulaire du côté gauche nécessitant une intervention chirurgicale. Les bâtonnets Gram négatifs ne provoquent généralement pas d’endocardite dans l’IVDU, mais il est intéressant de noter que ce patient souffrait de deux cours distincts d’endocardite liée aux bâtonnets Gram négatifs, l’endocardite infectieuse valvulaire native de S. marcescens suivie d’une endocardite valvulaire prothétique pseudomonale. On ne sait pas pourquoi ce patient est particulièrement sensible à l’endocardite à Gram négatif par rapport aux organismes à Gram positif plus typiques chez les utilisateurs de drogues intraveineuses.
Les résultats échographiques tout au long du dossier étaient intéressants. Les échocardiogrammes, en général, dépendent de l’opérateur et de l’expérience. L’échocardiogramme initial au chevet du patient a été réalisé par un résident en médecine d’urgence, et les images ont été examinées par un clinicien en médecine d’urgence, par rapport à un échocardiogramme formel, dans lequel les images ont été obtenues par un échographiste et examinées par un cardiologue chevronné. En fait, l’étude au chevet du patient était faussement rassurante et retardait l’étude formelle TTE ou TEE. Si l’échocardiogramme au chevet du patient était capable de détecter la végétation de la valve aortique, le patient aurait été évalué directement par TÉ plutôt que TTE suivi de TÉ.
Ce cas est particulièrement difficile en raison du comportement d’abus de drogues intraveineuses du patient, compromettant son traitement et le exposant davantage à une exposition répétée à des agents pathogènes, ce qui pourrait menacer sa valve prothétique. En raison de la production d’AMPc bêta-lactamase, Serratia marcescens est généralement résistante aux pénicillines et aux céphalosporines de première et deuxième génération, ce qui rend impératif de prendre en compte les susceptibilités lors de la détermination d’un traitement antibiotique approprié. De plus, l’acquisition de bêta-lactamases et de carbapénémases à spectre étendu a également été documentée. Les lignes directrices pour le traitement antimicrobien de l’endocardite Serratia ne sont pas bien définies, bien que les lignes directrices 2015 de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) sur l’endocardite infectieuse suggèrent une thérapie combinée avec un β-lactame et un aminoglycoside ou une fluoroquinolone pendant 6 semaines. En résumé, l’endocardite infectieuse Serratia marcescens est une infection très rare sans directives thérapeutiques définitives. À l’ère des épidémies nationales d’opioïdes et du risque accru d’infections transmissibles par le sang, il est impératif de reconnaître ces organismes moins fréquents comme la cause de l’endocardite infectieuse et d’initier rapidement le traitement approprié.
Divulgation
Ce cas a été présenté sous forme d’affiche lors du Symposium annuel des Fellows, Résidents et étudiants en médecine Sol Sherry à l’Université Temple à Philadelphie, aux États-Unis, en juin 2018.
Conflits d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Contributions des auteurs
HY a contribué à la rédaction et à l’édition du manuscrit principal et a obtenu les images utilisées dans les figures. BC a contribué à la rédaction et à l’édition du manuscrit principal. DS a supervisé la rédaction du manuscrit et conçu le projet. Tous les auteurs ont été impliqués dans les soins directs aux patients.