Résumé
Une femme de 46 ans s’est présentée à deux services d’urgence dans les 12 heures en raison de douleurs abdominales aiguës. L’examen physique a démontré une sensibilité et une protection épigastrique. Une échographie a été interprétée comme négative; elle a été renvoyée chez elle. Plus tard dans la soirée, elle a été retrouvée morte. L’examen post-mortem a révélé une nécrose hémorragique aiguë d’un segment du jéjunum secondaire au volvulus. Les indices cliniques suggérant des présentations de volvulus de l’intestin grêle sont généralement non spécifiques; le diagnostic est généralement confirmé lors de la chirurgie. Ses douleurs abdominales incessantes, ses vomissements persistants et sa neutrophilie absolue étaient compatibles avec un processus aigu. L’étiologie de ce volvulus a été causée par une bande fibreuse élastique à la racine du mésentère jéjunal. Alors que les bandes fibreuses congénitales sont rares chez les adultes, cette interprétation est favorisée pour deux raisons. Tout d’abord, la bande était située à 20 cm de hauteur supérieure aux adhérences post-chirurgicales dans le bas-ventre et le bassin. Deuxièmement, il n’y avait aucun antécédent de traumatisme ou de chirurgie antérieure impliquant le site du volvulus.
1. Introduction
Le volvulus de l’intestin grêle (SBV) est défini comme la torsion d’une boucle de l’intestin grêle autour de l’axe de son mésentère, entraînant une obstruction partielle ou complète. Le SBV est une cause rare d’obstruction de l’intestin grêle dans les pays occidentaux, représentant 1 à 6% des cas. Cependant, il représente 20 à 35% des obstructions de l’intestin grêle en Asie, en Afrique et au Moyen-Orient. Un facteur précipitant peut être l’ingestion d’une grande quantité de fibres après de longues périodes de jeûne pendant le Ramadan. Le SBV peut être primaire, sans anomalies anatomiques sous-jacentes ni facteurs prédisposants connus. Chez l’adulte, le SBV est le plus souvent secondaire à des adhérences post-chirurgicales, à des bandes fibreuses impliquant le mésentère ou à une malrotation congénitale de l’intestin grêle. Chez les patients présentant des signes cliniques d’obstruction de l’intestin grêle, le diagnostic de SBV peut être suggéré par une tomodensitométrie abdominale multislice qui démontre le « signe de tourbillon » dû à la torsion de l’intestin grêle, du mésentère et des vaisseaux mésentériques. Le SBV peut entraîner une nécrose ischémique de l’intestin, soulignant la nécessité d’un diagnostic rapide et d’une intervention chirurgicale. Les taux de mortalité varient en fonction du délai avant l’intervention chirurgicale, mais la mortalité globale varie de 10 à 38%. Nous présentons le cas d’une femme de 46 ans dont l’évaluation clinique n’a pas conduit à une intervention chirurgicale, entraînant le décès dû à des complications d’un infarctus de l’intestin grêle.
2. Résumé du cas
Une femme afro-américaine de 46 ans s’est présentée au service des urgences en raison de douleurs abdominales basses aiguës d’une durée de quatre heures. Elle a décrit la douleur comme aiguë et sévère. Elle était nauséeuse et avait vomi du liquide jaune non sanglant à la maison. Ses antécédents médicaux étaient importants pour l’hypertension et ses antécédents chirurgicaux comprenaient une hystérectomie (pour les léiomyomes), une ovariectomie unilatérale et une appendicectomie. L’examen physique a montré un abdomen mou, non tendu et non tendu, sans masses ni garde. Les signes vitaux étaient une température de 99,8 ° F, un pouls de 100 / min, une respiration de 12 / min et une pression artérielle de 130/90 mmHg. Les études en laboratoire, y compris l’ASAT, l’ALAT, la phosphatase alcaline, la lipase et les électrolytes, étaient dans les limites normales. La numération formule sanguine complète a montré un WBC de 10 300 / µL avec 88% de neutrophiles, mais était autrement dans les limites normales. Le patient a reçu un litre de solution saline normale, d’hydromorphone, de prométhazine et d’ondansétron. Elle a reçu son congé 4 heures après son arrivée et on lui a dit de faire un suivi avec son médecin de soins primaires et de retourner à l’urgence si les symptômes s’aggravaient.
Le patient a été amené à un autre service d’urgence sept heures plus tard avec des douleurs abdominales persistantes qui avaient commencé 15 heures plus tôt. Les signes vitaux étaient une température de 97,6 ° F, un pouls de 116 / min, une respiration de 20 / min et une pression artérielle de 140/90 mmHg. L’examen physique a montré une sensibilité au rebond positive et une protection dans l’épigastre. Des bruits intestinaux étaient présents et l’abdomen n’était pas distendu. La lipase, l’amylase, l’AST, l’ALAT, la phosphatase alcaline et la bilirubine totale étaient à nouveau dans les limites normales. Une échographie du quadrant supérieur droit a été réalisée et interprétée comme négative pour la vésicule biliaire, le canal biliaire commun ou la pathologie pancréatique. Le patient a été traité avec un litre de solution saline normale, de morphine et d’ondansétron. Sa famille a demandé quelque chose « pour la calmer »; on lui a administré de la prochlorpérazine et de la diphenhydramine. Elle a reçu son congé quatre heures après son arrivée et on lui a dit d’appeler son médecin pour un rendez-vous de suivi. Ce soir-là, à la maison, la patiente a parlé par téléphone à un parent qui se sentait confus et ne répondait pas de manière appropriée. Lorsque le parent est arrivé au domicile du patient, celui-ci ne répondait pas avec des vomissements sanglants sur et autour de son corps.
L’examen post-mortem a révélé une nécrose hémorragique aiguë d’un segment de jéjunum de 60 cm de long secondaire au volvulus (Figure 1(a)). Le mésentère et le segment nécrotique ont été tordus et attachés sous une épaisse bande de tissu conjonctif élastique dans la partie supérieure postérieure de l’abdomen (Figure 1(b)). La bande était située à 10 cm en dessous du bord du foie et à 4 cm à droite de la ligne médiane. Le duodénum et le jéjunum proximaux à ce segment ont été dilatés. Les artères mésentériques alimentant le segment ne contenaient aucun thrombus. Le segment nécrotique a montré un amincissement diffus de la muscularis propria et une décoloration transmurale pourpre foncé (Figure 1(c)). Il n’y avait pas de masses, d’ulcères, de cicatrices ou de perforations. L’intestin grêle distal du volvulus était de couleur normale et contenait du liquide sérosanguineux. Au microscope, le jéjunum a montré une congestion vasculaire transmurale et une hémorragie étendue (Figure 2(a)). La muqueuse était pour la plupart absente, ne montrant que des restes épars de villosités avec une lamina propria hypocellulaire et aucun épithélium intact. Les fibres musculaires lisses de la muscularis propria ont été divisées et fragmentées, avec des brins de cytoplasme myocytaire flottant dans le sang extravasé (Figure 2(b)). Focalement, seule une fine couche de muscularis propria restait sous la séreuse (Figure 2(c)).
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3. Discussion
3.1. Pathogenèse
Le volvulus est une forme particulière d’obstruction intestinale mécanique. Il résulte d’une torsion anormale d’une boucle intestinale autour de l’axe de son propre mésentère. Le volvulus peut être primaire, sans anomalies anatomiques et facteurs de risque prédisposants, ou secondaire à des lésions congénitales ou acquises. Le mécanisme du SBV primaire a été corrélé à l’ingestion d’une grande quantité d’aliments riches en fibres en peu de temps. On pense que le péristaltisme puissant de l’intestin grêle est à l’origine du SBV primaire. Les causes secondaires sont nombreuses et comprennent les adhérences post-chirurgicales, la malrotation et, comme dans notre cas, les bandes fibreuses congénitales. Les adhérences sont la cause la plus fréquente chez les adultes; les bandes fibreuses congénitales sont rares et provoquent généralement une obstruction symptomatique chez les enfants. La rotation mésentérique (torsion) provoque une insuffisance vasculaire et une ischémie et une hypoxie tissulaire qui en résultent. Selon l’étiologie, le volvulus intestinal peut se présenter comme une obstruction en boucle fermée dans laquelle un segment de l’intestin est occlus en deux points sur sa longueur, entraînant une séquestration du liquide et une production de gaz due à la prolifération bactérienne. Des augmentations substantielles de la pression intraluminale et de la dilatation du segment intestinal compromettent davantage l’apport vasculaire à la paroi intestinale, entraînant finalement un infarctus hémorragique et une perforation. Dans notre cas, la bande fibreuse a agi comme un point d’étranglement entraînant la nécrose de l’intestin grêle. Le degré de déficience circulatoire dépend de l’étanchéité de la torsion; l’infarctus survient dans environ 50% des cas. Si un segment étendu de l’intestin est impliqué, de grands volumes de sang et de plasma sont extravasés dans la paroi intestinale et la lumière. Les bactéries intestinales sont introduites dans les lymphatiques et les capillaires lorsque l’intégrité de la muqueuse est perdue, entraînant potentiellement un choc septique, une défaillance multiorganique et la mort.
3.2. Diagnostic
Les patients atteints de SBV peuvent présenter des douleurs abdominales coliques, des nausées, des vomissements, une distension abdominale et une obstipation. Cependant, comme on le voit dans ce cas, certains de ces symptômes peuvent être manifestement présents et d’autres peuvent être plus subtils ou totalement absents. De plus, certains résultats d’examens physiques tels que la tachycardie et la sensibilité au rebond ainsi que la radiographie abdominale donnent des résultats non spécifiques qui ne différencient pas ce processus de la maladie des autres causes d’obstruction intestinale. Le clinicien doit utiliser la tomodensitométrie multi-plis avec contraste pour obtenir une visualisation de la pathologie sous-jacente. En outre, la reconstruction tridimensionnelle de l’angiographie abdominale peut délimiter les caractéristiques des vaisseaux mésentériques. On ne sait pas pourquoi aucun des services d’urgence n’a choisi d’utiliser cette modalité d’imagerie, ce qui aurait pu produire un meilleur résultat. En règle générale, lorsqu’un patient a besoin d’une prise en charge des opioïdes, un examen plus approfondi est entrepris pour identifier l’étiologie sous-jacente. Il est à noter que la tomodensitométrie peut révéler une torsion des boucles de l’intestin grêle autour des vaisseaux mésentériques et du mésentère connu sous le nom de « signe de tourbillon ». La sensibilité et la spécificité du signe de tourbillon dans le diagnostic du SBV sont variables; bien que non pathognomonique, cela reste une découverte utile. D’autres signes radiographiques, tels que les signes « roue à rayons », « bec » et « poteau de barbier », ont également été décrits dans la littérature. De plus, Sandhu et coll. a démontré que les points de transition multiples, définis comme un segment d’intestin dilaté suivi d’un segment d’intestin effondré situé dans l’abdomen postérieur, sont plus fréquents chez les patients atteints de SBV par rapport à d’autres étiologies d’obstruction de l’intestin grêle.
3.3. Traitement
Une intervention chirurgicale émergente est nécessaire pour éviter la nécrose ischémique ou la perforation de l’intestin. Une laparotomie exploratoire peut être réalisée pour confirmer le diagnostic et guider la prise de décision ultérieure. Selon Grasso et al., il n’y a pas eu d’essais prospectifs et randomisés comparant les résultats de la dérotation par rapport à la résection avec anastomose. La plupart des auteurs conviennent que la résection est nécessaire pour l’intestin nécrotique. En l’absence de nécrose, si l’intestin semble être œdémateux ou congestionné, une simple dérotation, avec ou sans fixation de l’intestin grêle impliqué, peut être envisagée. Cependant, cette procédure est associée à une récurrence du SBV. Les taux de mortalité publiés varient, mais le consensus est de 10 à 35%. Des facteurs spécifiques au patient tels que l’âge, les comorbidités et l’état de santé général jouent un rôle dans la décision de l’option de traitement à poursuivre. Une intervention chirurgicale immédiate est fortement encouragée pour prévenir les effets indésirables, notamment la péritonite, la septicémie et la mort.
3.4. Résumé
En résumé, les indices cliniques du diagnostic de SBV sont souvent non spécifiques, c’est pourquoi le clinicien doit toujours considérer le diagnostic différentiel de SBV en cas de douleur abdominale aiguë. Souvent, les douleurs abdominales précèdent les altérations des résultats des analyses de sang en laboratoire par heures. Dans ce cas, les causes de préoccupation comprenaient des antécédents de douleurs abdominales incessantes pendant au moins 15 heures, des vomissements, les résultats de l’examen abdominal et une neutrophilie absolue lors de la présentation au premier service d’urgence. Lors de l’évaluation de la douleur abdominale aiguë, un scanner peut être plus utile que l’échographie pour fournir des preuves d’étiologie ou de localisation anatomique. Comme indiqué précédemment, c’est la modalité d’imagerie clé qui peut démontrer le « signe de tourbillon » qui peut suggérer le diagnostic de SBV. L’exploration chirurgicale est indispensable pour confirmer le diagnostic de SBV et prévenir l’excès de morbidité ou de mortalité comme cela a été le cas avec notre patient. Dans notre cas, la bande fibreuse provoquant le volvulus était située à la racine mésentérique du segment ischémique du jéjunum. Alors qu’une bande congénitale est rare chez l’adulte, nous privilégions cette interprétation de l’étiologie du volvulus chez notre patient pour deux raisons. Tout d’abord, la bande a été isolée anatomiquement, située à une distance significative (environ 20 cm) des adhérences fibreuses légères post-chirurgicales identifiées dans le bas-ventre et le bassin. Deuxièmement, la grande taille de la bande est difficile à expliquer comme une lésion acquise, surtout sans antécédents de traumatisme ou de chirurgie antérieure dans la région épigastrique. En conclusion, c’est le manque d’imagerie appropriée qui a empêché le diagnostic de SBV chez notre patiente, ce qui a entraîné sa mort. Si un SCANNER avait été effectué, elle aurait peut-être subi une intervention chirurgicale pour une détorsion ou une résection de l’intestin grêle, ce qui aurait pu lui sauver la vie.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.