míg a “bizonyítékokon alapuló orvoslás” kifejezést csak az 1990-es években alkották meg, régóta arra törekedtünk, hogy javítsuk az orvosi gyakorlatot azáltal, hogy bizonyítékokat generálunk kísérletek. Azt lehet állítani, hogy a feljegyzett orvosi kísérletek Dániel könyvéig nyúlnak vissza, a kísérletek gyakorisága és szigorúsága jelentősen megnőtt a reneszánsz időszak és a modern kor között.1
természetesen a bizonyítékokon alapuló orvosi gyakorlat javításának kulcsfontosságú eleme a rendelkezésre álló bizonyítékok javítása. Ebből a célból az arany standard már régóta a randomizált kontrollált vizsgálat (RCT). Az RCT-k kitűnnek abban a szigorúságban, amellyel idealizált körülmények között vagy homogén populációk mellett megvizsgálhatnak egy adott helyzetet; azonban gyakran elmaradnak az Általános betegpopulációra fordítható vagy a valós klinikai gyakorlatot tükröző gyakorlatok kialakításában.
ennek egyik tragikus példája a sztatinok használata. A koleszterin kezelésére szolgáló sztatinokkal végzett klinikai vizsgálatokban a betegek kevesebb mint 5% – ánál fordultak elő nemkívánatos események. Ez az arány a lakosság körében akár 20% – ra is felugrik.2 ezt az eltérést valószínűleg az idősebb alanyok kizárása a vizsgálatokból, valamint a női alanyok aránytalan beiratkozása okozza.3
az RCT-k általánosíthatóságának ez a hiánya egyre több pragmatikus tervezéssel rendelkező vizsgálat iránti felhíváshoz vezetett az orvosi területeken.3-5 ez a bejegyzés azt vizsgálja, hogy a pragmatikus tanulmányok összhangban vannak-e az orvosi gyakorlat erős bizonyítékainak kidolgozásával. Nyugodtan ossza meg saját tapasztalatait a próbákkal, jó vagy rossz, az alábbi megjegyzés közzétételével.
magyarázó vs pragmatikus vizsgálatok
a “magyarázó” és a “pragmatikus” kifejezéseket az 1960-as évek óta használják a vizsgálatok megkülönböztetésére.6 A magyarázó vizsgálatok egy nagyon ellenőrzött és jól meghatározott környezetben végzett beavatkozás hatékonyságának értékelésére összpontosítanak. A magyarázó próbával legjobban megválaszolt kérdések az, hogy ideális körülmények között működik-e egy beavatkozás. Végső soron egy magyarázó vizsgálat kizárja az ismert zavaró tényezők összes lehetséges forrását a maximális homogenitás elérése érdekében a betegek és a környezet. Ez nagyfokú belső érvényességű vizsgálatokat eredményez, vagyis olyan kísérleteket, amelyek nagy bizonyossággal válaszolnak a környezet és a leírt betegcsoport számára feltett kérdésre.5
ezzel szemben egy pragmatikus vizsgálat elsősorban a rutin klinikai gyakorlatba történő beavatkozás hatékonyságát teszteli. A pragmatikus tárgyalás kevésbé ellenőrzött jellege azt jelenti, hogy nehéz, vagy akár lehetetlen, biztos lehet benne, hogy a beavatkozás hogyan működött. Ebben az esetben a kérdés inkább az, hogy a beavatkozás milyen jól működik a való életben. Szélsőséges esetben a pragmatikus vizsgálat magában foglalja az összes olyan tényezőt, amely valószínűleg a valós klinikai gyakorlatban fordul elő. A pragmatikus vizsgálatot a maximális heterogenitásra tervezték a külső érvényesség maximalizálása érdekében, azaz a pragmatikus vizsgálat maximalizálja azt a mértéket, ameddig a vizsgálat eredményei alkalmazhatók a betegek és a környezet teljes spektrumára.5
e két kifejezés használata azt a hamis benyomást keltheti, hogy szigorú dichotómia létezik a próba tervezésén belül. Tény, hogy a magyarázó és a pragmatikus kísérletek között folyamatos kontinuitás van. Az összes lehetséges vizsgálati típus megvitatása kívül esik ezen a poszton, de Portela et al alapos áttekintést készített a témáról.7 ehelyett a bejegyzés fennmaradó része a rendelkezésre álló pragmatikus próbatervek két robusztusabb típusát tárgyalja.
pragmatikus randomizált kontrollos vizsgálatok
a pragmatikus randomizált kontrollos vizsgálat egy merev, randomizált kontrollos vizsgálat csavarása, amely nagyobb rugalmasságot tesz lehetővé a kezelési tervben és sokkal kevesebb kizárási kritérium a betegcsoportok számára. Az INFORM tanulmány tökéletes esettanulmányt nyújtott arról, hogy egy pragmatikus tanulmány hol illeszkedik a bizonyítékok generálásának spektrumába.
az INFORM tanulmány arra a kérdésre kereste a választ: van-e különbség a halálozásban a legrégebbi betegek között a legfrissebb vörösvérsejt-transzfúziókhoz képest?8 a vizsgálatot pragmatikus randomizált, kontrollált vizsgálatnak nevezték el, két egyidejű randomizált kohortot tartalmazott, de fontos, hogy nem írt elő specifikus betegállapotokat a vörösvértestek befogadásán túl, és nem határozott meg specifikus vörösvértest tárolási időtartamokat a kohorszok számára. Míg ez a két paraméter csökkentette a kontroll szintjét a vizsgálatban, jelentősen megnövelték az eredmények alkalmazhatóságát a klinikai gyakorlatban. Ha szignifikáns különbséget találtak volna a lehető legfrissebb és a leltár legrégebbi transzfúzióit kapó kohorsz között, akkor komolyan fontolóra vették volna a transzfúziós gyakorlat kiigazítását.
az INFORM tanulmány másodlagos elemzésének megvitatásakor a szerzők kiemelik, hogy a legszigorúbb módszer a 35 napnál hosszabb ideig tárolt vörösvértest-transzfúziók összehasonlítására a 7 vagy kevesebb napig tárolt transzfúziókkal szemben az lenne, ha az ilyen vörösvértesteket specifikusan transzfundálnák két véletlenszerűen kiosztott kohorszba. Egy ilyen tárgyalást azonban nemcsak logisztikailag nehéz lefolytatni, hanem etikailag is megkérdőjelezhető, mivel az ilyen gyakorlat az elavult vér jelentős növekedéséhez vezetne. Így a pragmatikus tervezés volt az egyetlen módja annak, hogy nagy mintaméretet hozzon létre, és megfelelően válaszoljon a kérdésre.
pragmatikus kvázi kísérleti vizsgálatok
egy kvázi kísérleti vizsgálat egy beavatkozást vizsgál az érdekes változó mérésével egy beavatkozás előtt (kontroll periódus) és egy beavatkozás után (intervenciós időszak) ugyanazon a vizsgálati helyszínen. Ezek a tanulmányok gyakran eltávolíthatják a randomizált vizsgálat logisztikai és etikai akadályait, miközben továbbra is nagyon értékes betekintést nyújtanak. Az ilyen típusú vizsgálatok egyik lehetséges hátránya az érdeklődési változó időbeli tendenciájának kockázata.7
ez a korlátozás azonban nagymértékben enyhíthető vagy a kontroll és a beavatkozási időszak betegállapotainak és orvosi gyakorlatának részletes vizsgálatával és összehasonlításával, vagy egy off-ON-off idősor-terv végrehajtásával. Az egyik ilyen tanulmány a vérlemezke aktivációs állapot alapú készletgazdálkodásról a Cedars-Sinai végezte, és az AABB-ban mutatta be ebben az évben.9
pragmatikus vizsgálatokat alkalmaznak a javasolt változás által érintett teljes betegpopulációra a gyakorlatban. Ez azt jelenti, hogy a pragmatikus tanulmányok megmutathatják a kérdéses beavatkozás valós következményeit. Az átfogó betegpopuláció használata csökkenti annak kockázatát, hogy kizárják azokat a betegeket, akik alapvetően eltérő módon reagálnak a beavatkozásra, amint azt a sztatin vizsgálatok. A vérlemezke-transzfúzió eredményeinek tanulmányozása esetén átfogó betegpopuláció alkalmazása biztosítja, hogy a ritka betegek, akiknél fokozott a refrakter kialakulásának kockázata, nem szisztematikusan kizárják.
Vita
mind a merev RCT, mind a pragmatikus tanulmányok fontos szerepet játszanak a bizonyítékokon alapuló orvosi gyakorlat tájékoztatásához szükséges adatok előállításában. RCT-kre van szükség annak megállapításához, hogy az új beavatkozás milyen konkrét mechanizmusokkal működik, és világos betekintést nyújthat a beavatkozás hatékonyságába ideális körülmények között, míg pragmatikus vizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy biztosak legyünk abban, hogy a beavatkozás széles körben alkalmazható lesz a valós gyakorlatban. Amint az INFORM tanulmány megmutatta nekünk, óriási értéket és megértést lehet elérni annak ellenére, hogy nem a lehető legerősebb és legszigorúbb próbát állítottuk fel. A tanulmányok tervezésekor fontos megjegyezni, hogy ez a paradigma nem szigorú dichotómia, hanem a belső és külső érvényesség különböző szintjeinek folyamatos spektruma. A lehetőségek körének megértése és mindkét típusú tanulmány figyelembe vétele segít jobban tájékozott döntések meghozatalában.
- Claridge JA, Fabian TC. A bizonyítékokon alapuló orvoslás története és fejlődése. Világ J Surg 2005;29: 547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Sztatin myopathia: gyakori dilemma, amelyet a klinikai vizsgálatok nem tükröznek. Cleve Clin J Med 2011; 78:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Szükséges: pragmatikus klinikai vizsgálatok sztatin-intoleráns betegek számára. N Engl J Med 2011; 365: 2250-1.
- Axelrod DA, Hayward R. nem véletlenszerű intervenciós vizsgálati tervek (kvázi kísérleti tervek). In: D. F. P, J. T. W, Szerk. Klinikai kutatási módszerek sebészek számára: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. Pragmatikus nézet a pragmatikus tárgyalásokról. Párbeszédek Clin Neurosci 2011;13: 217-24.
- Schwartz D, Lellouch J. magyarázó és pragmatikus attitűdök a terápiás vizsgálatokban. J Krónikus Dis 1967;20: 637-48.
- Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. a fejlesztési beavatkozások tanulmányozása: a lehetséges vizsgálati típusok rövid áttekintése. BMJ Qual Saf 2015;24: 325-36.
- Heddle NM, szakács RJ, Arnold DM és mtsai. A rövid távú vs. hosszú távú Vérraktározás hatása a transzfúzió utáni halálozásra. N Engl J Med 2016; 375: 1937-45.
- a transzfúzió kiegészítése absztrakt előadások az AABB éves találkozójáról Boston, MA, október 13-16, 2018. Transzfúzió 2018; 58 Suppl 2: 6A-254A.