Introduzione
La deiscenza postoperatoria della ferita (PWD) è una complicanza seria, con un’incidenza di 0,4% -3,5%,1-8 che associa gli alti tassi delle complicazioni e della mortalità.3-9 Nonostante i progressi nell’anestesia e nella cura perioperatoria, l’incidenza, la morbilità e la mortalità associate rimangono stabili, probabilmente a causa dell’aumento della prevalenza di fattori di rischio correlati tra la popolazione chirurgica.5
L’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità (AHRQ) include il tasso di deiscenza postoperatoria della parete addominale come uno dei marcatori di sicurezza del paziente,10 che è stato adottato anche in altri paesi, come la Spagna. Questo tasso è calcolato utilizzando i database degli scarichi dall’ospedale negli Stati Uniti e le serie minime di database in Spagna (CMBD in spagnolo). Nonostante la rilevanza di questa complicanza, non abbiamo trovato studi condotti sull’impatto di questo marcatore specifico di AHRQ sulla morbilità e mortalità e l’assistenza sanitaria e l’onere economico tra i pazienti con chirurgia addominale.
Pertanto, ai fini dell’analisi dei fattori di rischio della PWD al momento del ricovero in ospedale, abbiamo studiato il problema in pazienti di età pari o superiore a 18 anni ricoverati utilizzando un campione di 87 ospedali spagnoli durante il periodo 2008-2010, cercando di controllare altre variabili confondenti e di interazione come età, sesso, tipo di ospedale, dipendenze e un numero considerevole di comorbidità. Allo stesso modo, un altro scopo di questo studio è quello di analizzare la potenziale influenza di questa complicanza sulla mortalità, sull’estensione dei soggiorni e sui costi eccessivi tra i pazienti ospedalizzati per chirurgia addominale.
Metoditipo di studio, campione e partecipanti
Studio osservazionale retrospettivo in un campione di ospedali spagnoli.
il campione deve essere rappresentativo a livello nazionale e autonomica livello, tenendo in considerazione la stratificazione degli ospedali secondo la classificazione dei gruppi di ospedali in base alla loro dimensione e la complessità del Ministero della Salute,11 a più stadi di campionamento è stato eseguito, e 87 ospedali spagnoli di spagnoli CCAAs sono stati selezionati, che sono elencati in Appendice.
Sulla base di questo riassunto scritto o digitalizzato della storia medica, le diagnosi di ciascun paziente e le procedure applicate sono codificate in base alle regole della 9a Revisione della Classificazione Internazionale delle malattie nelle liste delle cause di morte (CIE9). La codifica e l’inserimento di informazioni nel database sono state effettuate da specialisti nella registrazione dei dati. Questi database di scarichi dall’ospedale o CMBD contengono informazioni sull’ospedale che fornisce l’assistenza, i dati demografici del paziente (data di nascita e sesso), le date di ammissione e dimissione, il tipo di ammissione e il tipo di dimissione. Per le diagnosi della causa principale e delle diagnosi secondarie, cause e procedure esterne, vengono utilizzati i codici CIE9. Questi database includono anche gruppi correlati alla diagnosi (GRD) e ogni ospedale è classificato in un gruppo in base alle sue dimensioni e alla complessità delle cure.11 L ‘ analisi è stata limitata a pazienti di età pari o superiore a 18 anni al momento della dimissione.
Variabili
A seguito della definizione dell’AHQR, i casi di PWD sono stati definiti come quelli con codice di procedura 54.61 del CIE9 (“Chiusura della rottura della parete addominale “). Seguendo i criteri correlati, sono stati esclusi casi con soggiorni inferiori a 2 giorni, casi ostetrici e casi tra pazienti immunocompromessi. Tutti i pazienti con chirurgia addominale e nessun PWD che hanno anche soddisfatto i criteri di cui sopra sono stati inclusi come gruppo di confronto. Abbiamo utilizzato i codici CIE9 per le 386 procedure di chirurgia addominale e pelvica descritte dall’AHRQ nelle sue specifiche tecniche.10 L’età è stata stratificata nei seguenti gruppi: 18-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 e 85 anni o più. Un considerevole gruppo di comorbidità è stato identificato (mostrato nella Tabella 1) utilizzando i codici CIE9 proposti da Quan et al.12 I codici CIE9 sono stati utilizzati per definire i disturbi causati dall’abuso di alcol, tabacco e altre tossicodipendenze.13
Caratteristiche dei pazienti con e senza deiscenza postoperatoria della ferita addominale.
| le Variabili | Con postoperatorio deiscenza della ferita addominale (n=2294) | Senza post-operatorio deiscenza della ferita addominale (n=321600) | P |
|---|---|---|---|
| Numero (%) | Numero (%) | ||
| Genere | |||
| Femmine | 734 (32.0) | 150284 (46.7) | |
| Maschi | 1560 (68.0) | 171316 (53.3) | |
| Età (anni), media (95% CI) | 67.7 (67.1–68.2) | 59.6 (59.5–59.7) | |
| Alcol-correlati disturbo | 177 (7.7) | 14524 (4.5) | |
| Tabacco disturbi correlati | 561 (24.4) | 53486 (16.6) | |
| Disturbo collegato ad altri farmaci | 24 (1.0) | 2126 (0.7) | .0236 |
| Tipo di intervento: urgente vs programmato | 1218 (53.1) | 117737 (36.6) | |
| Comorbidità | |||
| l’Obesità | 144 (6.3) | 16939 (5.3) | .0310 |
| Ipertensione con complicazioni | 760 (33.1) | 92708 (28.8) | |
| Ipertensione con complicazioni | 83 (3.6) | 7195 (2.2) | |
| Heart arrhythmias | 316 (13.8) | 23992 (7.5) | |
| Pulmonary circulation disorders | 35 (1.5) | 1982 (0.6) | |
| Valvulopathies | 62 (2.7) | 7191 (2.2) | .1322 |
| Deficit anaemia | 36 (1.6) | 4673 (1.4) | .6430 |
| Posthemorrhagic anaemia | 16 (0.7) | 2187 (0.7) | .9194 |
| Hydroelectrolytic disorders | 81 (3.5) | 3937 (1.2) | |
| Weight loss | 47 (2.0) | 3094 (1.0) | |
| Hypothyroidism | 58 (2.5) | 8801 (2.7) | .5422 |
| Coagulopathy | 51 (2.2) | 4261 (1.3) | .0002 |
| Previous myocardial infarction | 64 (2.8) | 5549 (1.7) | .0001 |
| insufficienza Cardiaca | 161 (7.0) | 7411 (2.3) | |
| la malattia Cerebrovascolare | 40 (1.7) | 3740 (1.2) | .0099 |
| Demenza | 26 (1.1) | 2012 (0.6) | .0022 |
| Cronica malattia polmonare | 398 (17.3) | 25327 (7.9) | |
| malattia Reumatica | 19 (0.8) | 2255 (0.7) | .4677 |
| Ulcera peptica | 57 (2.5) | 5690 (1.8) | .0097 |
| Epatopatia lieve | 60 (2.6) | 7857 (2.4) | .5941 |
| Diabete senza complicazioni croniche | 272 (11.9) | 36843 (11.5) | .5481 |
| Diabete con complicanze croniche | 27 (1.2) | 2635 (0.8) | .0587 |
| Emiplegia o paraplegia | 6 (0.3) | 662 (0.2) | .5579 |
| Malattia renale | 57 (2.5) | 2954 (0.9) | |
| Epatopatia moderata o grave | 28 (1.2) | 3105 (1.0) | .2135 |
| Cancro, leucemia o linfoma | 1040 (45.3) | 98175 (30.5) | |
| Cancro metastatico | 374 (16.3) | 33869 (10.5) | |
Analisi dei dati
Lo scopo principale era calcolare il rischio di PWD tra i pazienti con chirurgia addominale. Gli scopi secondari erano determinare la mortalità, la durata del soggiorno e i costi ospedalieri nei pazienti con e senza tale complicazione. Abbiamo calcolato i costi utilizzando i costi ospedalieri specifici per ogni GRD stratificato secondo il gruppo di ospedali, sulla base delle stime pubblicate dal Ministero della Salute per gli anni 2008-2010.11
È stata effettuata un’analisi invariata per analizzare la relazione tra PWD ed età, sesso, tipo di ammissione (urgente vs programmata), disturbi da dipendenza e comorbidità. Quindi, modelli multivariati sono stati preparati utilizzando l’analisi di regressione logistica incondizionato per determinare l’associazione di queste variabili sull’incidenza delle persone con DISABILITÀ, ed è stato stabilito che la significatività statistica è stata
ResultsCharacteristics dei Pazienti
Un totale di 323894 pazienti trattati con chirurgia addominale sono stati identificati, di cui 2294 (0.71%) ha presentato la PWD. Le caratteristiche dei pazienti con e senza DPOA sono elencate nella Tabella 1. I pazienti con PWD erano più anziani (età media di 67,7 anni), principalmente maschi (68%), con un più alto tasso di ricoveri urgenti (53,1%) e con una maggiore prevalenza di dipendenze, in particolare tabacco (24,4%) e alcol (7,7%). C’era anche una maggiore prevalenza in molte delle comorbidità studiate.
Un’analisi della distribuzione della prevalenza di PWD (di 1000) in base a gruppi di età e sesso è mostrata in Fig. 1, dove possiamo vedere che la prevalenza è aumentata con l’età in entrambi i sessi, ma, da 35 anni in poi, c’era una maggiore prevalenza tra i maschi.
Prevalenza della deiscenza postoperatoria della ferita addominale in pazienti con chirurgia addominale e loro distribuzione per gruppi di età e sesso. Tariffe da 1000. Campione di 87 ospedali spagnoli, 2008-2010.
Rischio di post-operatoria Deiscenza della Ferita Addominale o Cicatrice
la Tabella 2 mostra i risultati dell’analisi multivariata e si può vedere che i fattori di rischio sono ancora l’età, il sesso maschile, urgente ammissione vs prevista l’ammissione, l’abuso di alcol disturbi, l’abuso di tabacco e di altri tipi di dipendenza, l’obesità, l’ammissione con hydroelectrolytic disturbi, aritmie, cardiopatia congestizia, malattia renale e cancro.
Modello di regressione logistica per la deiscenza postoperatoria della ferita addominale tra i pazienti con chirurgia addominale in pazienti di età pari o superiore a 18 anni che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione dell’AHRQ.
| fattori di Rischio | Adjusted odds ratio | 95% intervalli di confidenza | P |
|---|---|---|---|
| Gruppi di età (anni) (gruppo di confronto tra i 18 e 34 anni, e gruppi di 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 85 o più) | 1.25 | 1.22–1.29 | |
| Maschio | 1.54 | 1.40–1.69 | |
| Urgente ammissione vs programmato di ammissione | 2.04 | 1.87–2.23 | |
| l’abuso di Alcool, disturbi correlati | 1.19 | 1.03–1.34 | .001 |
| Disturbi correlati all’abuso di tabacco | 1.26 | 1.14–1.40 | |
| Disturbi causati da altre tossicodipendenze | 1.56 | 1.04–2.35 | .032 |
| l’Obesità | 1.49 | 1.26–1.77 | |
| Hydroelectrolytic disturbi | 1.63 | 1.30–2.05 | |
| insufficienza cardiaca Congestizia | 1.71 | 1.44–2.03 | |
| Cronica malattia polmonare | 1.63 | 1.45–1.82 | |
| la malattia Renale | 1.27 | 1.11–1.45 | |
| Cancro, la leucemia o linfoma | 1.31 | 1.25–1.37 |
Mortalità attribuibile, estensione dei soggiorni e costi in eccesso
La distribuzione della mortalità tra i pazienti con PWD in base alla loro fascia di età e sesso è mostrata in Fig. 2, dove possiamo vedere un progressivo aumento della mortalità, specialmente tra gli uomini. Il gruppo con la più alta mortalità era quello dei maschi di 85 anni o più con PWD, che avevano un tasso di mortalità del 38,0%.
Tassi di mortalità di 100 tra i pazienti con deiscenza postoperatoria della ferita addominale per gruppi di età e sesso. Campione di 87 ospedali spagnoli, 2008-2010.
L’analisi multivariata della covarianza, che comprendevano: età, sesso, gruppo ospedaliero, tipo di ammissione, e tutte le dipendenze e le comorbidità di cui sopra, è mostrato nella Tabella 3, e ha dimostrato che tra i pazienti con chirurgia addominale, quelli con PWD, che ebbe uno straordinario eccesso di mortalità, con un adeguato tasso di 4.0% tra coloro che non hanno PWD e 8,3% tra coloro che hanno fatto: che dire, un 2.1:1 rapporto. I pazienti con PWD avevano una durata media del soggiorno di 15,6 giorni e un eccesso di costi di 14327 euro per dimissione.
Eccesso di mortalità, estensione dei soggiorni e costi aggiuntivi causati dalla deiscenza postoperatoria addominale tra i pazienti con chirurgia addominale. Valori adeguati all’analisi multivariata della covarianza.
| i Pazienti senza PWD | Pazienti con PWD | |||
|---|---|---|---|---|
| Regolato stima (95% CI) | P | Regolato stima (95% CI) | P | |
| In ospedale il tasso di mortalità % | 4.0 (4.0–4.1) | 8.3 (7.6–9.0) | ||
| l’Eccesso di mortalità in % tra i pazienti con PWD | 107.5 (90.0–120.0) | |||
| la Durata del soggiorno in giorni | 12.0 (11.9–12.0) | 27.6 (27.1–28.2) | ||
| la Durata del soggiorno in giorni in pazienti con PWD | 15.6 (15.2–16.2) | |||
| i Costi di allo scarico, in euro | 11617 (11567-11667) | 25944 (25350-26538) | ||
| Ulteriori costi in euro tra i pazienti con PWD | 14327 (13783-14871) | |||
Discussione
In diversi studi, i fattori di rischio per la PWD sono stati analizzati,1-4,8 modelli predittivi sono stati predisposti e validati,2,5-7 e il loro impatto sulla post-operatorio la mortalità è stata studiata.3-9 In Spagna, sono stati pubblicati eccellenti articoli scientifici sull’incidenza, i fattori di rischio, la convalida dei modelli predittivi e la mortalità di questa complicanza post-chirurgica.4,7,8
Siamo rimasti sorpresi dalla mancanza di studi su questa complicazione come marcatore di sicurezza di AHRQ per il paziente. Negli Stati Uniti, è stato dimostrato che il marcatore PWD ha un eccellente valore predittivo positivo14 e il suo uso è stato raccomandato come strumento per misurare il rispetto delle norme di sicurezza per i pazienti chirurgici.14,15 Abbiamo anche riscontrato un’assenza di analisi sull’impatto di questo marcatore nell’eccesso di mortalità, sull’estensione dei soggiorni e sui relativi costi aggiuntivi.
Abbiamo limitato l’analisi alle variabili applicabili al momento del ricovero del paziente. I nostri risultati si uniscono a quelli di molti altri sull’importanza di età, sesso, tipo di ammissione, dipendenze e diverse comorbidità come fattori di rischio di questa complicazione. Nel caso di disturbi da abuso di alcol, i nostri risultati corrispondono a quelli degli studi condotti in Spagna e in altri paesi sopra menzionati, giustificati dall’impatto dell’etanolo sullo stato immunitario del paziente chirurgico.I risultati 16,17 corrispondono anche a problemi relativi all’uso del tabacco, associati al più alto tasso di effetti collaterali post-chirurgici.18,19 Altri fattori di rischio come l’obesità, la disidratazione e le malattie croniche cardiache, polmonari, renali e oncologiche sono stati ampiamente descritti nelle recensioni di questa complicazione,2,3 e negli studi pubblicati in Spagna.4,7,8
I nostri risultati indicano che questa complicanza ha un impatto schiacciante sulla mortalità ospedaliera, con un eccesso di mortalità del 107,5%, un’estensione indebita del soggiorno di 15,6 giorni e un costo aggiuntivo di 14327 euro.
Il nostro studio ha diverse limitazioni. I dati che abbiamo utilizzato sono esclusivamente quelli indicati nella CMBD e non sono stati integrati con dati aggiuntivi sui pazienti. Durante l’intero studio abbiamo utilizzato definizioni di disturbi da dipendenza, PWD e comorbidità assegnate dai medici in ciascun centro, e codificate e inserite nel database dai programmatori. Un’altra limitazione è la potenziale perdita di informazioni dovuta al fatto che non tutti i dati necessari ai programmatori per compilare questi codici o a causa della variabilità nell’interpretazione da parte dei programmatori appaiono sulla storia medica del paziente. I rigorosi criteri di inclusione ed esclusione per questo marcatore di AHRQ eliminano tutti i pazienti con una permanenza inferiore a 2 giorni, quelli con immunosoppressione e pazienti ostetrici, che possono influenzare i confronti con altre serie.
Database come CMBD hanno anche chiari vantaggi. I dati raccolti sono generalmente registrati in tutte le dimissioni ospedaliere e, includendo tutti i casi, forniscono stime abbastanza precise di incidenza, prevalenza, comorbidità e mortalità delle malattie assistite negli ospedali.20,21 Questi dati possono essere analizzati retrospettivamente, a differenza di altri progetti che richiedevano la raccolta di informazioni prospettiche. La raccolta dei dati per lunghi periodi e con un gran numero di pazienti, come in questo studio, può essere effettuata in modo relativamente rapido e semplice, e poiché i dati vengono raccolti sistematicamente, la riduzione dei costi è significativa. In questi studi ci possono essere meno pregiudizi di selezione, come quelli causati dal rifiuto dei pazienti o dei loro rappresentanti legali di firmare il consenso e partecipare allo studio.
Date le dimensioni del campione e la diversità degli ospedali, questi risultati possono essere generalizzati e non sono limitati ai pazienti ricoverati in uno o pochi centri ospedalieri. La disponibilità dei costi per ogni GRD stratificato dai gruppi di ospedali e per ogni anno rende il calcolo degli eccessi di costo per PWD più facile. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio che calcola l’eccesso di mortalità, l’estensione dei soggiorni e l’eccesso di costi attribuibili al PWD che controlla un numero considerevole di variabili al momento del ricovero.
sulla Base dei risultati, un gran numero di misure di prevenzione, può essere dedotto, e non solo quelli orientati a l’importanza di una corretta chirurgica technique22 (compresa la prevenzione di infections23), ma anche altri, che sono molto importanti nel periodo preoperatorio, come il controllo del peso del paziente, lo stato nutrizionale e l’astinenza da tabacco,24 alcohol25 e altri farmaci, e da una breve consulenza per il trasferimento ai centri di riabilitazione, se necessario. Tutte queste misure contribuiscono a ridurre l’eccesso di mortalità in questi pazienti, a migliorare la loro qualità di vita dopo la dimissione (diminuendo il peso dei problemi subiti dai pazienti e dalle loro famiglie) e a rendere più efficiente l’uso delle risorse sanitarie.
Finanziamento
Questo studio è stato finanziato con l’aiuto di: (a) Sovvenzioni per il finanziamento della ricerca biomedica e delle scienze sanitarie in Andalusia per l’anno 2013. Dipartimento per la salute e gli affari sociali del Consiglio di Amministrazione dell’Andalusia (PI−0271-2013) e (b) Dipartimento governativo per il Piano nazionale contro le droghe (Aiuto 2009I017, Progetto G41825811).
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse.