mens begrepet «evidensbasert medisin» ikke ble laget før på 1990-tallet, har vi lenge forsøkt å forbedre medisinsk praksis ved å generere bevis gjennom forsøk. Man kan argumentere for at registrerte medisinske forsøk startet så langt tilbake Som Daniels Bok, med frekvensen og strengheten av forsøkene betydelig økende gjennom renessansen og inn i moderne tid.1
Naturligvis er et sentralt element i å forbedre bevisbasert medisinsk praksis å forbedre bevisene som er tilgjengelige. For dette formål har gullstandarden lenge vært Den Randomiserte Kontrollerte Studien (Rct). Rcter utmerker seg ved strengheten som de kan undersøke en bestemt situasjon under idealiserte forhold eller homogene populasjoner; men de kommer ofte til kort ved å etablere praksis som kan oversettes til den generelle pasientpopulasjonen eller reflekterer reell klinisk praksis.
et tragisk eksempel på dette er bruk av statiner. I kliniske studier av statiner for kolesterolbehandling oppstod bivirkninger hos mindre enn 5% av pasientene. Denne frekvensen hopper opp til så mye som 20% i befolkningen generelt.2 denne uoverensstemmelsen skyldes sannsynligvis utelukkelse av eldre forsøkspersoner fra studier og uforholdsmessig registrering av kvinnelige forsøkspersoner.3
denne mangelen på generaliserbarhet av Rcter har ført til økende krav til flere forsøk ved hjelp av en pragmatisk design på tvers av medisinske felt.3-5 dette innlegget vil se på hvor pragmatiske studier er kongruente med å utvikle en sterk bevisbase for medisinsk praksis. Føl deg fri til å dele din egen erfaring med prøvelser, gode eller dårlige, ved å legge inn en kommentar nedenfor.
Forklarende vs Pragmatiske Studier
begrepene «forklarende» og «pragmatisk» har blitt brukt til å skille mellom studier siden 1960-tallet.6 Forklarende studier fokuserer på å evaluere effekten av en intervensjon i en svært kontrollert og veldefinert setting. Spørsmålene som best besvares av en forklarende studie er om og hvordan under ideelle forhold virker et inngrep. På det ekstreme vil en forklarende studie utelukke alle mulige kilder til kjente konfunderende faktorer for å nå maksimal homogenitet hos pasienter og miljø. Dette resulterer i studier med høy grad av intern validitet, det vil si studier som i stor grad svarer på spørsmålet for miljøet og pasientgruppen som er beskrevet.5
derimot tester en pragmatisk studie primært effektiviteten av et inngrep i rutinemessig klinisk praksis. Den mindre kontrollerte naturen til en pragmatisk rettssak betyr at det er vanskelig, eller til og med umulig, å være sikker på hvordan intervensjonen virket. I dette tilfellet er spørsmålet i stedet blir besvart hvor godt en intervensjon fungerer i det virkelige liv. På det ekstreme inkluderer en pragmatisk studie alle faktorer som sannsynligvis vil oppstå i reell klinisk praksis. En pragmatisk studie er utformet for maksimal heterogenitet for å maksimere ekstern validitet, dvs. en pragmatisk studie maksimerer i hvilken grad resultatene av studien gjelder for hele spekteret av pasienter og miljøer.5
bruken av disse to begrepene kan gi et falskt inntrykk av at en streng dikotomi eksisterer innenfor forsøksdesign. Faktisk er det et flytende kontinuum mellom forklarende og pragmatiske forsøk. Å diskutere alle mulige studietyper er utenfor omfanget av dette innlegget, Men Portela et al har fullført en grundig oversikt over emnet.7 I Stedet vil resten av dette innlegget diskutere to av de mer robuste typene pragmatiske prøvedesigner som er tilgjengelige.
Pragmatiske Randomiserte Kontrollerte Studier
Den Pragmatiske Randomiserte Kontrollerte Studien er en vri på en stiv randomisert kontrollert studie som gir større fleksibilitet i behandlingsplanen og langt færre eksklusjonskriterier for pasientgruppene. INFORM-studien ga en perfekt casestudie av hvor en pragmatisk studie kan passe innenfor spekteret av bevisgenerering.
INFORM-studien forsøkte å svare på spørsmålet: er det en forskjell i dødelighet mellom pasienter som får den eldste sammenlignet med de ferskeste røde blodcelletransfusjoner?8 studien ble merket som en pragmatisk randomisert kontrollert studie, den innlemmet to samtidige randomiserte kohorter, men viktigere, det foreskrev ikke spesifikke pasientforhold utover å motta røde blodlegemer, og det satte heller ikke spesifikke lagringstidsområder for kohortene. Mens disse to parametrene reduserte kontrollnivået i forsøket, økte de i stor grad anvendeligheten av resultatene til klinisk praksis. Hadde en signifikant forskjell blitt funnet mellom kohorten som mottok den ferskeste mulige vs de eldste transfusjoner i beholdningen, ville det ha skjedd seriøs vurdering av justering av transfusjonspraksis.
i diskusjonen om den sekundære analysen AV INFORM-studien fremhever forfatterne at den strengeste måten å spesifikt sammenligne røde celletransfusjoner lagret lenger enn 35 dager mot transfusjoner lagret i 7 eller færre dager, ville være å spesifikt transfisere slike røde celler til to tilfeldig tildelte kohorter. En slik prøve er imidlertid ikke bare logistisk vanskelig å gjennomføre, men også etisk tvilsom, da slik praksis vil føre til en betydelig økning i utdatert blod. Dermed var en pragmatisk design den eneste måten å generere en stor utvalgsstørrelse og tilstrekkelig svare på spørsmålet ved hånden.
Pragmatiske Kvasi-Eksperimentelle Studier
En Kvasi-eksperimentell studie undersøker en intervensjon ved å måle interessevariabelen før en intervensjon (kontrollperiode) og etter en intervensjon (intervensjonsperiode) innenfor samme studiested. Disse studiene kan ofte fjerne noen av de logistiske og etiske hindringene i en randomisert studie, samtidig som de gir svært verdifull innsikt. Den ene potensielle ulempen ved denne typen studie er risikoen for en tidsmessig trend i variabelen av interesse.7
denne begrensningen kan imidlertid i stor grad reduseres enten ved å foreta en detaljert undersøkelse og sammenligning av pasienttilstander og medisinsk praksis i kontrollperioden og intervensjonsperioden eller ved å implementere en off-on-off tidsseriedesign. En slik studie av blodplateaktiveringsstatusbasert lagerstyring ble utført Av Cedars-Sinai og presentert PÅ AABB i år.9
Pragmatiske studier brukes på hele pasientpopulasjonen som er berørt av den foreslåtte endringen i praksis. Dette betyr at pragmatiske studier kan vise de virkelige implikasjonene av intervensjonen i spørsmålet. Bruk av en omfattende pasientpopulasjon reduserer risikoen for å ekskludere pasienter som reagerer på et inngrep på en fundamentalt annen måte som det ble sett i statinstudiene. Når det gjelder å studere blodplatetransfusjonsresultater, sikrer bruk av en omfattende pasientpopulasjon at de sjeldne pasientene som har økt risiko for å bli refraktære ikke systematisk utelukkes.
Diskusjon
både stive RCT og pragmatiske studier har en viktig rolle å spille i å generere dataene som trengs for å informere bevisbasert medisinsk praksis. Rcter er pålagt å fastslå de spesifikke mekanismene som et nytt tiltak virker på, og kan gi klar innsikt i en intervensjons effekt under ideelle forhold, mens pragmatiske forsøk kreves for å være sikre på at et inngrep vil være bredt anvendelig i reell praksis. SOM INFORM-studien viste oss, kan enorm verdi og forståelse oppnås til tross for ikke å sette opp den mest robuste og strenge rettssaken mulig. Ved utforming av studier er det viktig å huske at dette paradigmet ikke er en streng dikotomi, men snarere et kontinuerlig spekter av varierende nivåer av intern og ekstern validitet. Å forstå mulighetene og ta hensyn til begge typer studier vil hjelpe oss med å ta bedre informerte beslutninger.
- Claridge JA, Fabian TC. Historie og utvikling av evidensbasert medisin. Verden J Surg 2005; 29: 547-53.
- Fernandez G, Spatz ES, Jablecki C, Phillips PS. Statin myopati: et vanlig dilemma som ikke reflekteres i kliniske studier. Cleve Clin J Med 2011; 78:393-403.
- Maningat P, Breslow JL. Nødvendig: pragmatiske kliniske studier for statinintolerante pasienter. N Engl J Med 2011; 365: 2250-1.
- Axelrod DA, Hayward R. Ikke-Randomiserte Intervensjonelle Studiedesign (Kvasi-Eksperimentelle Design). I: D. F. P, J. T. W, eds. Kliniske Forskningsmetoder For Kirurger: Humana Press; 2006.
- Patsopoulos NA. Et pragmatisk syn på pragmatiske forsøk. Dialoger Clin Neurosci 2011;13:217-24.
- Schwartz D, Lellouch J. Forklarende og pragmatiske holdninger i terapeutiske forsøk. J Kronisk Dis 1967; 20: 637-48.
- Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. hvordan studere forbedringsintervensjoner: en kort oversikt over mulige studietyper. BMJ I 2015; 24: 325-36.
- Heddle NM, Cook RJ, Arnold DM, Et al. Effekt Av Kortsiktig vs Langsiktig Blodlagring på Dødelighet etter Transfusjon. N Engl J Med 2016; 375:1937-45.
- Et Tillegg TIL Transfusjons Abstrakte Presentasjoner fra AABBS Årsmøte Boston, MA, oktober 13-16, 2018. Transfusjon 2018; 58 Tillegg 2: 6A-254A.