Abstract
Ethyleenglycolvergiftiging komt niet zelden voor in India. De schadelijke effecten worden voornamelijk veroorzaakt door de toxische metabolieten: glycolzuur en oxaalzuur. Een 70-jarige vrouw gepresenteerd aan ons ziekenhuis met ataxie na inname van ethyleenglycol. Het gerapporteerde geval beschrijft de behandeling van ethyleenglycolvergiftiging met orale ethylalcohol als alternatief voor de aanbevolen intraveneuze ethylalcohol en fomepizol die niet beschikbaar zijn voor gebruik in India. De behoefte aan hoge mate van klinische verdenking, gerichte onderzoeken, en vroege uitlokking van de behandeling is van het grootste belang in gevallen van ethyleenglycol vergiftiging als het kan leiden tot complicaties op lange termijn of zelfs de dood.
1. Inleiding
ethyleenglycol in de volksmond gebruikt als antivriesmiddel in de auto ‘ s, is een reukloze en zoet smakende vloeistof, waardoor het gevoelig is voor accidentele consumptie. De negatieve effecten worden veroorzaakt door het metabolisme in giftige organische zuren: glycolzuur en oxaalzuur. Intraveneuze ethylalcohol en fomepizol zijn de voorkeur drugs voor de behandeling van ethyleenglycol vergiftiging . Beide agenten zijn concurrerende inhibitors van alcoholdehydrogenase, het enzym verantwoordelijk voor het metaboliseren van ethyleenglycol in zijn giftige componenten. Echter, omdat de bovengenoemde geneesmiddelen zijn niet in licentie voor gebruik in India, we toegediend orale ethylalcohol als een alternatieve behandeling voor onze patiënt die ethyleenglycol per ongeluk had ingenomen. Er zijn nauwelijks case reports uit India waar orale ethylalcohol therapie met succes werd gebruikt om ethyleenglycol vergiftiging te behandelen.
2. Casus Report
een 70-jarige vrouw werd naar de spoedeisende hulp van ons tertiaire zorg doorverwijzingsziekenhuis gebracht met een vermeende voorgeschiedenis van accidentele “auto koelmiddel” consumptie gevolgd door wankel gang ongeveer 3 uur later. Bij onderzoek was de patiënt slaperig, maar volgde mondelinge bevelen op. Er was geen geur van alcohol in de adem. De GCS score was 15/15 (E4V5M6). Haar bloeddruk was 140/80 mm Hg en polsslag 68 per minuut. Zuurstofverzadiging werd gehandhaafd bij de lucht in de kamer. ECG was normaal en er werd geen focaal neurologisch deficit gedetecteerd. Maagspoeling werd uitgevoerd als de eerste lijn van de behandeling. Laboratoriumonderzoeken toonden Na+ 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/l, Cl− 101,1 mEq/L, HCO3− 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, ureum 35 mg/dl, creatinine 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, willekeurige glucose 141 mg/dl en serum-osmolaliteit 323 mOsm/kg. Arteriële bloedgasanalyse toonde pH 7,322, pCO2 30,7 mmHg, pO2 93,8 mmHg, cBase(B)c -9,1. Urine onderzoek toonde kristallen van calcium oxalaat. De Anion gap was 25,1 mEq/L en de osmolaire gap was 17 mOsm / kg·H2O. de bloed-en urinespiegels van ethyleenglycol konden niet worden verkregen bij gebrek aan dergelijke analytische faciliteiten in de regio.
in dit geval waargenomen kristalurie wordt beschouwd als een belangrijke indicator voor het gebruik van ethyleenglycol . Anion gap metabole acidose en hoge osmolaire gap gaven verdere bevestiging van onze diagnose. Orale ethanoltherapie werd gestart met 2,5 ml / kg 40% ethanol via de nasogastrische buis. Met het oog op metabole acidose met hoge anion gap kreeg de patiënt gedurende vier uur hemodialyse (HD) met een hoog kaliumdialysaat. Intraveneus calciumgluconaat werd gedurende 10 minuten toegediend voor de behandeling van hypocalciëmie. Daarnaast werden pyridoxine en thiamine toegediend. Ze kreeg 100 ml ethanol voor de dialyse.
herhaalde arteriële bloedgasanalyse werd uitgevoerd na 12 uur, wat een duidelijke verbetering van de toestand van de patiënt liet zien. De patiënt verbeterde klinisch en de onderzoeken waren in normale limieten met pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94.1 mmHg, en cBase (B) c -1,7. De calciuminfusie werd gestopt. Herhaalde elektrolyten lagen binnen de normale grenzen met Na + 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl− 101,3 mEq/L, HCO3− 24,9 mEq/L en Ca+ 9,4 mg / dl. Gedurende de volgende 24 uur ontving ze 400 ml ethanol via de nasogastrische buis met tijdsintervallen (ongeveer 35 ml tweede uur).
de Urineroutine na 48 uur vertoonde geen kristalurie. De patiënt was na 72 uur klinisch stabiel met laboratoriumparameters binnen het normale bereik. Er werden geen resterende orgaanschade gedetecteerd bij de follow-up.
3. Discussie
de toxiciteit van ethyleenglycol kan in drie fasen worden beschreven : vroege toxiciteit (tot 12 uur), bestaande uit een fase waarin de patiënt stupor, braken en epileptische aanvallen ontwikkelt. Dan is er een cardiorespiratoire fase (12 tot 24 uur) na intoxicatie die verschijnt met het begin van tachypneu en hypotensie of congestief hartfalen. Tot slot, 24 uur na inname, ontwikkelen de patiënten flankpijn en oxalaatkristallurie, vaak gevolgd door oligurie en acuut nierletsel . De toxische en letale dosis van 100% ethyleenglycol is gedocumenteerd als respectievelijk ongeveer 0,2 ml/kg en 1,4 ml / kg . De meerderheid van ethyleenglycol (bijna 80%) wordt opgesplitst in glycolzuur en oxaalzuur door alcoholdehydrogenase in de lever . Deze metabolieten zijn verantwoordelijk voor hoge anion gap metabole acidose, calciumoxalaatvorming, en verdere orgaanschade. Oxaalzuur combineert met calcium om calciumoxalaat te vormen, zodat hypocalciëmie kan optreden. Er is een tijdsverschil tussen inname en het verschijnen van symptomen als de symptomen van vergiftiging zijn te wijten aan de metabolieten en niet de verbinding zelf. Hoe eerder de behandeling wordt gestart, is beter het verwachte resultaat. In een geval gemeld door Nagesh et al., een 48-jarige patiënt die ongeveer 5 uur na consumptie van ethyleenglycol gemeld aan het ziekenhuis had al ernstige complicaties ontwikkeld en later bezweken aan het als gevolg van ernstige orgaanschade .
intraveneus ethanol, fomepizol en hemodialyse zijn de belangrijkste therapieën bij patiënten met ethyleenglycolvergiftiging . De American Academy of Clinical Toxicology adviseert fomepizol als de voorkeursbehandeling in dergelijke gevallen. Fomepizole is een relatief nieuwere agent met specifieke indicatie voor ethyleenglycol vergiftiging en is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration . Het heeft duidelijk voordeel ten opzichte van anderen omdat het gemakkelijk te titreren is en geen depressie van het centrale zenuwstelsel, hypoglykemie, enz .veroorzaakt. In een zaakrapport van Buchanan et al., werd een patiënt met hoge doses ethyleenglycolconsumptie behandeld met alleen fomepizol zonder hemodialyse (HD); zij gingen verder met te suggereren dat behandeling met fomepizol haalbaar kan zijn in zelfs hoge doses ethyleenglycolconsumptie, op voorwaarde dat de nierfunctie wordt gehandhaafd . Soortgelijke case report werd gedocumenteerd door Velez et al., waarbij de patiënt met massieve dosis ethyleenglycolconsumptie werd behandeld met fomepizol en fundamentele ondersteunende maatregelen .
zowel ethanol als fomepizol remmen alcoholdehydrogenase in de eerste fase van het metabolisme. Aangezien fomepizol en IV ethylalcohol niet beschikbaar zijn in India, hebben we orale ethanol via de nasogastrische buis aan onze patiënt toegediend. Welman et al. hebben orale ethanol gebruikt voor de behandeling van ethyleenglycol vergiftiging in het Verenigd Koninkrijk . Ze waren in staat om de bloedspiegels van ethanol en ethyleenglycol in hun patiënt te controleren. Laher et al. hebben orale ethanol gebruikt om drie gevallen van ethyleenglycol vergiftiging in Afrika te behandelen. De streefwaarde van de ethanolconcentratie bij een dergelijke behandeling is vastgesteld op 100-150 mg / dl . Het handhaven van voldoende ethanolniveaus is moeilijk in de dagelijkse praktijk; daarom zijn frequente testen en infusieaanpassingen verplicht. We konden niet controleren bloedspiegels van ethanol in ons geval als gevolg van een gebrek aan lab faciliteiten. We hebben onze patiënt gedialyseerd met het oog op hoge anion gap metabole acidose. Uiteindelijk verbeterde ze met orale ethylalcohol en HD. Acidose werd gecorrigeerd, urineproductie hervat, en ze werd ontslagen zonder resterende complicaties. Behandeling met hemodialyse wordt aanbevolen in de setting van bekende ethyleenglycol inname als er een hoge anion gap metabole acidose, ongeacht het niveau van het geneesmiddel, of er is bewijs van eind-orgaanschade . Sterfte bij ethyleenglycol vergiftiging is rond 27% .
ethyleenglycolvergiftiging blijft een onderdiagnosticeerde oorzaak van metabole acidose, vooral in de spoedeisende hulp afdelingen. Gedetailleerde medische geschiedenis is niet altijd beschikbaar vanwege de veranderde mentale toestand van sommige patiënten op het moment van presentatie. In alle gevallen met een hoge anion gap metabole acidose en een hoge osmolaire gap, ethyleenglycol vergiftiging moet worden overwogen, tenzij er een andere duidelijke oorzaak gesuggereerd. Schatting van bloedniveaus van ethyleenglycol is niet een direct beschikbare faciliteit in het Indiase scenario, dus we moeten meer vertrouwen op sterke index van verdenking, routine laboratoriumonderzoek, en klinische bevindingen.
het gerapporteerde geval benadrukt het belang van orale ethylalcohol-therapie wanneer intraveneuze ethylalcohol en fomepizol niet beschikbaar zijn. Orale ethanol wanneer aangevuld met tijdige hemodialyse (HD) leidt tot klinische verbetering zonder residuele complicaties. De eliminatiehalfwaardetijd van ethyleenglycol is ongeveer 3 uur; daarom zullen patiënten die zich veel later aan het ziekenhuis presenteren, waarschijnlijk niet profiteren van ethanoltherapie, ongeacht de toedieningsweg. In dergelijke gevallen moet hemodialyse worden gekozen als de belangrijkste modaliteit van de behandeling om de metabolieten van ethyleenglycol uit het systeem te verwijderen. Onze patiënt presenteerde zich vroeg aan de spoedeisende hulp met een duidelijke geschiedenis van koelmiddelconsumptie, ze had de nierfunctie behouden, en we begonnen op zijn vroegst met de behandeling, wat leidde tot een goed resultaat. Ons case report zal helpen artsen in het beheer van een geval van ethyleenglycol vergiftiging vooral in resource-beperkte instellingen.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.