Cannabis is de meest gebruikte illegale drug in de Verenigde Staten, en trends wijzen op toenemend gebruik onder de algemene bevolking. Naarmate de cannabisconsumptie stijgt, zijn er belangrijke aanwijzingen voor cannabisgerelateerde risico ‘ s voor de gezondheid.1
talrijke aanwijzingen wijzen op een correlatie tussen cannabisgebruik en een verscheidenheid aan psychiatrische aandoeningen, waaronder cannabis-geïnduceerde psychose (CIP). Terwijl het moeilijk kan zijn om CIP van andere psychoses te onderscheiden, heeft CIP onderscheidende kenmerken, die in zijn diagnose kunnen helpen. Gezien de toenemende druk in de richting van cannabis legalisatie, is het beoordelen van CIP en het gebruik van tijdige behandelingen van cruciaal belang.
specifiek bij jongeren bestaat er een direct verband tussen cannabisgebruik en de risico ‘ s ervan. Het gebrek aan kennis over de schadelijke effecten ervan, in combinatie met misverstanden over de therapeutische effecten ervan, kan catastrofale gevolgen hebben.
ZAAKVIGNET
ms. J, een 19-jarige college tweedejaars, werd toegelaten tot de Early Psychosis Unit bij het Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) het weergeven van tekenen van agitatie en acute psychose. Haar kamergenoten hadden opgemerkt dat haar gedrag steeds bizarder was geworden, en ze had zichzelf de afgelopen maand geïsoleerd. Ze begon met het roken van marihuana op de leeftijd van 17 en sinds het begin van de universiteit gebruikt het dagelijks.J vertoonde tekenen van paranoia, omdat ze geloofde dat andere studenten in haar studentenhuis van haar stalen en haar probeerden te vergiftigen. Ze bleef onvermurwbaar dat al haar problemen geworteld waren in de competitieve omgeving van de universiteit en dat het roken van marihuana haar gezond verstand hielp behouden. In zekere zin was ze zelfmedicatie aan het doen. Haar klinische presentatie kwam overeen met een diagnose van CIP.
na de ziekenhuisopname ontving ze poliklinische casemanagementdiensten in het Early Psychosis Program van CAMH, waaronder motiverende Interviews om haar bewust te maken van het belang van het onthouden van cannabisgebruik. Ze heeft zich meer dan een jaar onthouden van cannabis zonder bewijs van psychose; ze ging onlangs terug naar school om haar diploma af te maken.
gerelateerde inhoud: 8 onderscheidende kenmerken van primaire psychose Versus Cannabis-geïnduceerde psychose
Epidemiologie van CIP
rapporten hebben een onthutsende toename van cannabis-gerelateerde spoedeisende hulp (ED) bezoeken in de afgelopen jaren aangetoond. In 2011 schatten de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) en Drug Abuse Warning Network (DAWN) in totaal 1,25 miljoen illegale drugsgerelateerde ED-bezoeken in de VS, waarvan 455.668 gerelateerd waren aan marihuana.2 een vergelijkbaar rapport gepubliceerd in 2015 door het Washington Poison Center Toxic Trends Report toonde een dramatische toename van cannabis-gerelateerde ED bezoeken.3 in staten met recente legalisering van recreatieve cannabis, werden vergelijkbare trends gezien.4
Staten met medicinale marihuana hebben ook een dramatische stijging van cannabisgerelateerde bezoeken aan ED laten zien. Bovendien vertoonden Staten waar marihuana nog steeds illegaal is ook stijgingen.5 deze wijdverbreide toename wordt verondersteld deels te wijten te zijn aan de gemakkelijke toegankelijkheid van het medicijn, wat bijdraagt tot overintoxicatie en daaropvolgende symptomen. Over het algemeen is er tussen 2005 en 2011 een dramatische stijging van cannabisgerelateerde bezoeken aan ED onder alle leeftijdsgroepen en geslachten.
Neurobiologie van CIP
Cannabis wordt beschouwd als een milieurisicofactor die de kans op psychotische episodes verhoogt, en een langere blootstelling wordt geassocieerd met een groter risico op psychose op een dosisafhankelijke manier. Het medicijn werkt als een stressor die leidt tot de opkomst en persistentie van psychose. Terwijl een aantal factoren een rol spelen in het mechanisme waardoor consumptie psychose veroorzaakt, wordt het primaire psychoactieve Ingrediënt beschouwd als delta 9-tetrahydrocannabinol (delta9-THC). De eigenschappen van delta9-THC omvatten een lange halfwaardetijd (tot 30 dagen om de langwerkende THC metaboliet carboxy-THC uit de urine te verwijderen) en een hoge lipofiliciteit, die kan bijdragen aan CIP.
tijdens acute consumptie veroorzaakt cannabis een toename van de synthese en afgifte van dopamine en een verhoogde inhibitie van de heropname, vergelijkbaar met het proces dat plaatsvindt tijdens het gebruik van stimulerende middelen. Bijgevolg blijkt dat patiënten met CIP verhoogde producten van de perifere dopamine-metaboliet hebben.
bevindingen van een studie die de presynaptische dopaminerge functie onderzocht bij patiënten die CIP hebben ervaren, wijzen erop dat dopaminesynthese in het striatum een omgekeerde relatie heeft met cannabisgebruik. Langdurige gebruikers hadden een verminderde dopaminesynthese, hoewel er geen verband werd gezien tussen dopaminerge functie en CIP.6 deze observatie kan inzicht geven in een toekomstige behandelingshypothese voor CIP omdat het een ander mechanisme van psychose impliceert in vergelijking met schizofrenie. Aangezien cannabis niet dezelfde dopaminerge veranderingen kan veroorzaken die bij schizofrenie worden gezien, kan CIP alternatieve benaderingen vereisen-met name het aanpakken van de geassocieerde cannabisgebruiksstoornis.
polymorfismen in verscheidene genen die in verband worden gebracht met het dopaminemetabolisme kunnen de effecten van CIP matigen. Het genotype catechol-o-methyltransferase (COMT Val 158Met) is in verband gebracht met verhoogde hallucinaties bij cannabisgebruikers.Homozygote en heterozygote genetische samenstellingen (Met/Met, Val/Met, Val/Val) voor COMT Val 158Met zijn bestudeerd bij patiënten met CIP en suggereren dat de aanwezigheid van val/Val en Val/met genotypes een aanzienlijke toename van psychose veroorzaakt in relatie tot cannabisgebruik. Dit suggereert dat dragers van het Val-allel het meest kwetsbaar zijn voor CIP-aanvallen.
er is veel controverse geweest over de geldigheid van een CIP-diagnose en of het een afzonderlijke klinische entiteit is of een vroege manifestatie van schizofrenie. Bij patiënten die behandeld werden voor schizofrenie, hadden patiënten met een voorgeschiedenis van CIP een eerder begin van schizofrenie dan patiënten die nooit cannabis gebruikten.8 aanwijzingen wijzen op een verband tussen patiënten die behandeld zijn voor CIP en latere ontwikkeling van schizofreniespectrumstoornis. Het is echter moeilijk te onderscheiden of CIP een vroege manifestatie van schizofrenie is of een katalysator. Toch is er een duidelijk verband tussen de 2 aandoeningen.
beoordeling van CIP
DSM-5 categoriseert cannabis-geïnduceerde psychotische stoornis als een substantie-geïnduceerde psychotische stoornis. Er zijn echter onderscheidende kenmerken van CIP die het onderscheiden van andere psychotische stoornissen zoals schizofrenie. Duidelijke kenmerken van CIP zijn plotseling ontstaan van stemmingslabiliteit en paranoïde symptomen, binnen 1 week na gebruik, maar al 24 uur na gebruik. CIP wordt vaak neergeslagen door een plotselinge toename van de potentie (bijvoorbeeld een percentage van het THC-gehalte of de hoeveelheid cannabisconsumptie; doorgaans consumeren zware cannabisgebruikers meer dan 2 g/dag). Criteria voor CIP moeten primaire psychose uitsluiten, en de symptomen moeten hoger zijn dan de verwachte intoxicatie en ontwenningseffecten. Een vergelijking van de klinische kenmerken van idiopathische psychose versus CIP wordt gegeven in de tabel.
bij het beoordelen van CIP is zorgvuldige anamnese van cruciaal belang. Het tijdstip van de laatste inname van drugs zal aangeven of de psychotische symptomen van een patiënt nauw gerelateerd zijn aan cannabisintoxicatie/ontwenningseffecten. Hoewel acute cannabisintoxicatie een reeks voorbijgaande positieve symptomen vertoont (paranoia, grandiositeit, perceptuele veranderingen), stemmingssymptomen (angst) en cognitieve tekorten (werkgeheugen, verbale herinnering, aandacht), worden symptomen die aanhouden voorbij de effecten van intoxicatie en ontwenning beter gecategoriseerd als CIP, ongeacht de toedieningsroute (rookinhalatie, oraal, intraveneus). CIP is historisch gezien geassocieerd met minder negatieve symptomen dan schizofrenie; echter, zonder een duidelijke tijdlijn van gebruik, kan het onderscheid tussen schizofrenie en CIP moeilijk blijken.
een diagnose van primaire psychose (bijvoorbeeld schizofrenie) is gerechtvaardigd bij afwezigheid van zwaar cannabisgebruik of ontwenning (gedurende ten minste 4 weken), of als de symptomen voorafgingen aan het begin van zwaar gebruik. De leeftijd waarop psychotische symptomen optreden is geen nuttige indicator gebleken; verschillende studies tonen een conflicterende mediane aanvangsleeftijd aan.Klinische kenmerken van schizofrenie en CIP hebben veel overlappende kenmerken. Echter, vergeleken met primaire psychoses met gelijktijdig cannabisgebruik, is vastgesteld dat CIP meer stemmingssymptomen vertoont dan primaire psychose. Het stemmingssymptoomprofiel omvat obsessieve ideatie, interpersoonlijke gevoeligheid, depressie, en bezorgdheid. Van belang is de aanwezigheid van sociale fobie: 20% van de patiënten met CIP vertoont fobische angst vergeleken met slechts 3,8% van de patiënten met primaire psychose bij cannabismisbruik.Hypomanie en agitatie bleken ook meer uitgesproken te zijn in gevallen van CIP.Visuele hallucinaties komen vaker en duidelijker voor bij CIP dan bij andere psychoses zoals schizofrenie. Misschien is het meest onderscheidende kenmerk van CIP bewustzijn van de klinische aandoening, groter ziekte inzicht, en de mogelijkheid om symptomen te identificeren als een manifestatie van een psychische stoornis of middelengebruik. De aanwezigheid van veel sneller dalende positieve symptomen is een andere onderscheidende factor van CIP.
ten slotte kan de familiegeschiedenis helpen CIP te onderscheiden van primaire psychose. Primaire psychose heeft een sterke associatie met schizofrenie en andere psychotische stoornissen bij eerste – of tweedegraads familieleden, terwijl CIP een zwakkere familie associatie met psychose heeft.
behandeling van CIP
zoals met alle door de substantie geïnduceerde psychotische toestanden, kan onthouding van cannabis de definitieve maatregel zijn om herhaling te voorkomen. Met beperkt onderzoek dat CIP omringt, is het bereiken van symptomatische behandeling tijdens scherpe fasen van CIP moeilijk gebleken. De figuur suggereert mogelijke progressie van de behandeling voor CIP.Farmacotherapeutische interventies zijn onder andere de tweede generatie antipsychotica olanzapine en haloperidol. Hoewel beide even effectief zijn, moeten hun verschillende bijwerkingsprofielen in overweging worden genomen bij de behandeling van een patiënt; olanzapine wordt geassocieerd met significant minder extrapiramidale bijwerkingen.
Eén rapport geeft aan dat antipsychotica de aandoening bij sommige patiënten verergerden.Conventionele antipsychotica slaagden er niet in de symptomen van CIP te verminderen bij één man van 20 jaar oud. Onderzoeken met olanzapine, lithium en haloperidol hadden weinig tot geen effect op zijn psychose. Risperidon werd geprobeerd, maar veroorzaakte epilepsie in de temporale kwab met auditieve, somatische en reukhallucinaties. Echter, het gebruik van valproaat natrium aanzienlijk verbeterd zijn symptomen en cognitie, waardoor hij terug naar baseline.Carbamazepine bleek ook snelle effecten te hebben bij gebruik als aanvulling op antipsychotica.11 het gebruik van anti-beslagmedicatie in CIP-behandeling is verondersteld om neuroleptic nadelige gevolgen te verminderen, resulterend in betere tolerantie van antipsychotica.Deze resultaten suggereren dat het gebruik van adjuvante anti-epileptica moet worden overwogen in CIP-behandelingsstrategieën, hoewel verdere studies bij een breed scala van patiënten met CIP nodig zijn.
het onthouden van cannabis is de meest gunstige en effectieve maatregel om toekomstige CIP-gebeurtenissen te voorkomen; het is echter waarschijnlijk de moeilijkst uit te voeren. Psychosociale interventie heeft een aanzienlijke impact op de vroege fase psychose, en wanneer de interventie wordt gestart speelt een rol in de ziekte uitkomsten. Een vertraging in het verstrekken van intensieve psychosociale behandeling is geassocieerd met meer negatieve symptomen in vergelijking met een vertraging in het toedienen van antipsychotische medicatie.Het gebruik van cannabis – gerichte interventies bij afhankelijke patiënten die een eerste episode psychose vertonen, kan het gebruik op een klinisch betekenisvolle manier verminderen en subjectief de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren.
vergeleken met de standaardzorg, verhoogt motivationele interviewing significant het aantal dagen dat cannabis niet wordt gebruikt en helpt bij het verminderen van kortdurende consumptie.13 Patižnten die worden behandeld met motiverende Interviews naast de standaardzorg (combinatie van antipsychotische medicatie, regelmatig kantoorgebonden psychiatrisch contact, psycho-educatie) hebben ook meer vertrouwen en bereidheid om cannabisgebruik te verminderen.
patiënten met CIP die niet bereid of niet in staat zijn om de cannabisconsumptie te verminderen, kunnen beschermd worden tegen psychotische terugval met aripiprazol (10 mg/d). Het gebruik ervan onderdrukt de heropleving van psychose zonder het cannabisgehalte te veranderen. Er is echter geen directe vergelijking gemaakt met aripiprazol en andere antipsychotica bij de behandeling van CIP. Het is duidelijk dat goed gecontroleerde grote studies van vermeende behandelingen voor CIP nodig zijn.
conclusies
naarmate meer landen en staten de legalisering goedkeuren en marihuana toegankelijker wordt, wordt verwacht dat CIP en andere cannabisgerelateerde stoornissen zullen toenemen. Artsen moeten zich inspannen om patiënten voor te lichten en cannabisgebruik te ontmoedigen. Net zoals er een tijdperk van onwetendheid was over de schadelijke effecten van tabak, kunnen de huidige opvattingen over cannabis in de toekomst op dezelfde manier worden beoordeeld. Het is de taak van psychiaters om dit toenemende probleem op een evidence-based manier aan te pakken.
informatieverschaffing:
Dr. Grewal is onlangs afgestudeerd aan de Avalon University School Of Medicine in Willemstad, Curaçea. Dr. George is Chief of Addictions bij het Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) en Professor en directeur van de afdeling hersenen en Therapeutiek in de afdeling Psychiatrie aan de Universiteit van Toronto. Het onderzoek van Dr.George wordt ondersteund door de Canadian Institutes of Health Research (CIHR), de CAMH Foundation en het National Institute on Drug Abuse (NIDA).Dr. Grewal meldt geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel. Dr. George meldt dat hij consultant is van Novartis, het American College of Neuropsychology en het Canadian Center for Substance Use and Addiction.
1. Fischer B, Imtiaz Z, Rudzinski K, Rehm J. Crude estimates of cannabis-attributable mortality and morbidity in Canada-implications for public health focused intervention priorities. J Volksgezondheid. 2015;38:183-188.
2. Drugsmisbruik en geestelijke gezondheidszorg diensten administratie, Centrum voor Gedragsstatistieken en kwaliteit. Het verslag van DAWN: Hoogtepunten van de bevindingen van het 2011 Drug Abuse Warning Network (DAWN) over bezoeken van de afdeling Spoedeisende Hulp aan drugs. Rockville, MD; 22 februari 2013.
3. Washington Poison Center. Toxic Trends Report: 2015 Annual Cannabis Report. http://www.wapc.org/toxic-trends/marijuana-and-you/2015annualcannabisreport/. Geraadpleegd Op 9 Juni 2017.
4. Kim HS, Monte AA. Colorado cannabis legalisatie en het effect op spoedeisende zorg. Ann Emerg Med. 2016;68:71-75.
5. Brauser D. Cannabis-gerelateerde ed bezoeken stijgen in staten met gelegaliseerd gebruik. Medscape. 16 December 2014. http://www.medscape.com/viewarticle/836663. Geraadpleegd Op 9 Juni 2017.
6. Bloomfield MA, Morgan CJ, Egerton A, et al. Dopaminerge functie bij cannabisgebruikers en de relatie met cannabis-geïnduceerde psychotische symptomen. Biol Psychiatrie. 2014;75:470-478.
7. Henquet C, Rosa A, Delespaul P, et al. Comt Val158Met matiging van cannabis-geïnduceerde psychose: een kortstondige evaluatie studie van het ‘inschakelen’ van hallucinaties in de stroom van het dagelijks leven. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:156-160.
8. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, et al. Cannabis-geïnduceerde psychose en daaropvolgende schizofrenie-spectrum stoornissen: follow-up studie van 535 gevallen van incidenten. Br J Psychiatrie. 2005;187:510-515.
9. Rottanburg D, Robins AH, Ben-Arie O, et al. Cannabis-geassocieerde psychose met hypomanische kenmerken. Lancet. 1983;320:1364-1366.
10. Perera T, Webler R. Cannabis-geïnduceerde psychose en een antipsychotic-geïnduceerde aanval: een case report. Prim Care Companion CNS Disord. 2017;19(1). doi: 10.4088 / PCC.16l01993.
11. Leweke F, Emrich M, Hinderk M. Carbamazepine as an adjuvant in the treatment of schizophrenia-like psychosis related to cannabis abuse. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14:37-39.
12. de Haan L, Linszen DH, Lenior ME, et al. Duur van onbehandelde psychose en resultaat van schizofrenie: vertraging in intensieve psychosociale behandeling versus vertraging in behandeling met antipsychotica. Schizofr Bull. 2003;29:341-348.
13. Bonsack C, Gibellini Manetti S, Favrod J, et al. Motiverende interventie om cannabisgebruik bij jongeren met psychose te verminderen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Psychotherische Psychosom. 2011;80:287-297.