Abstract
hoewel bacteriëmie als gevolg van Serratia marcescens niet ongewoon is, veroorzaakt het zelden infectieuze endocarditis. We melden een geïsoleerd geval van een 53-jarige man met een voorgeschiedenis van intraveneus drugsmisbruik die meerdere acute pijnsymptomen vertoonde en bleek S. te hebben. marcescens bacteriëmie met septische embolie in zijn milt, hersenen, en testes, secundair aan een grote aorta vegetatie, evenals aorta infectieve endocarditis met ernstige aorta regurgitatie die aortaklep vervanging. Zijn verloop van de ziekte werd verder gecompliceerd door epidurale en psoas abcessen en een necrotische testikel die orchiectomie als gevolg van zijn voortdurende intraveneuze drugsmisbruik. Deze zaak is een atypische voorstelling van S. marcescens infectie, omdat hij geen duidelijke tekenen van infectie zoals koorts of significante leukocytose die kenmerkend zijn voor bacteriëmie, en het benadrukt ook de ernst en ingewikkelde aard van S. marcescens-infectieve endocarditis.
1. Achtergrond
volgens de United States Centers for Disease Control and Prevention blijft het aantal sterfgevallen door opioïden gerelateerd aan drugsoverdoses in de VS stijgen en bereikt het een epidemiologisch niveau. Intraveneuze drugsgebruikers (IVDU) lopen niet alleen risico op door bloed overgedragen infecties zoals HIV en hepatitis, maar ook op endocarditis. In dergelijke gastheren zijn de meest voorkomende organismen die endocarditis veroorzaken grampositieve cocci. Echter, in de huidige epidemie, artsen moeten zich ook bewust zijn van atypische organismen.Serratia marcescens (S. marcescens) is een facultatieve anaërobe, oxidase-negatieve, Nonlactose-fermenterende gramnegatieve bacillus van de Enterobacteriaceae familie. S. marcescens wordt vaak gevonden in verschillende omgevingen, waaronder water, bodem, planten, dieren en insecten, maar het maakt geen deel uit van de menselijke commensale flora. Het is de belangrijkste ziekteverwekker in het Serratia-geslacht om menselijke infecties te veroorzaken, meestal geassocieerd met ziekenhuisinstellingen en medische blootstelling. Het is bekend dat urineweginfectie, longontsteking, wondinfecties, huid-en weke delen infecties, operatieplaats infectie, evenals bloedstroom infectie veroorzaken . Risicofactoren geassocieerd met dergelijke nosocomiale infecties zijn immunosuppressie, eerdere antimicrobiële middelen en inwonende katheterisatie. Hoewel bekend is dat het een breed spectrum van menselijke infecties veroorzaakt, veroorzaakt S. marcescens zelden endocarditis. Infectieuze endocarditis door S. marcescens werd voor het eerst beschreven in de medische literatuur als een casusreeks van 19 patiënten waargenomen in de San Francisco Bay Area, waaronder 17 intraveneuze drugsgebruikers . Sindsdien zijn slechts een handvol gevallen gemeld . Volgens een studie gebaseerd op waarnemingen van de International Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (Ice-PCS) database, wordt slechts 0,14% van de endocarditis gevallen veroorzaakt door de Serratia soorten .
2. Casus presentatie
een 53-jarige Spaanse man met een verleden van medische geschiedenis significant voor coronaire hartziekte, gebruikelijke intraveneuze heroïne misbruik, chronische onbehandelde hepatitis C zonder cirrose, bipolaire stoornis, tabak misbruik van 80 pack-year, en degeneratieve disc ziekte gepresenteerd van huis naar ons ziekenhuis met belangrijkste klachten van linker scrotum pijn, diffuse buikpijn, rugpijn en pijn op de borst. Vier dagen voor de presentatie werd hij gezien op de afdeling spoedeisende hulp voor chronische rugpijn en werd ontslagen met naproxen en instructie om zijn huisarts te volgen. Sindsdien ontwikkelde hij acute begin van scherpe constante pijn van zijn linker testikel en zijn buik. Hij gaf toe dat hij dagelijks tien zakken heroïne intraveneus gebruikte. Hij onderging een incisie en drainage een maand eerder voor een huidabces. Hij meldde geen nieuwe seksuele partner en is alleen seksueel actief met zijn huidige vriendin. Familiegeschiedenis was belangrijk voor hart-en vaatziekten in zowel zijn ouders en grootouders van moederskant. Zijn vitale functies bij opname waren binnen het normale bereik. Lichamelijk onderzoek onthulde een man, met cachexie en temporale spierverslapping, in matige nood van pijn. Hij had geelzucht met icterische sclera. Zijn longen waren helder tot auscultatie. Zijn hartgeluiden hadden een normale snelheid en ritme zonder hoorbaar geruis. Hij had een zachte buik die licht opgezwollen en gevoelig was in alle vier de kwadranten. Zijn urogenitale onderzoek was significant voor bilaterale scrotale erytheem en zwelling, die erger was aan de linkerkant en gevoelig was voor lichte aanraking. Hij had diffuse gevoeligheid op zijn rug, waaronder parapinale spieren, maar geen gevoeligheid voor de wervelkolom processen. Hij was alert en gericht op persoon, tijd en plaats en kon vragen adequaat beantwoorden. Hij had geen gezichtsasymmetrie of afwijkende tong, en hij vertoonde normale proximale en distale kracht. Laboratoriumbevindingen waren significant voor WBC van 12,1 K / mm3 met een neutrofiel overwicht van 90%, microcytische anemie met hemoglobine 7.7 g / dL en MCV 75,6 fL, en trombocytopenie van 47 K / mm3. Zijn directe bilirubinespiegel was verhoogd (3,0 mg/dL), evenals zijn alkalische fosfatase (282 e/l), AST (87 E/L), ALT (33 E/L) en LDH (393 E/L). Zijn albumine was 1,7 g/dL en melkzuur was normaal op 1,2 mmol / L zijn HIV-screening test was negatief, evenals zijn gonorroe en chlamydia moleculaire amplificatie testen. Hij werd vervolgens toegelaten tot de internal medicine service / floor voor verder management.Zijn eerste onderzoek omvatte een urineanalyse die significant was voor 10-20 RBC per HPF, 5-10 WBC per HPF, en positief urinenitriet; een ECG dat een normaal sinusritme vertoonde; en een röntgenfoto van de borst die negatief was voor cardiomegalie, pleurale effusies of longconsolidaties. Een computertomografie (CT) van zijn hoofd vertoonde geen intracraniale afwijkingen. Een CT van zijn buik en bekken zonder contrast werd uitgevoerd die hepatosplenomegalie met meerdere grote wigvormige gebieden van hypoperfusie in de milt, met betrekking tot milt infarcten onthulde (figuur 1 (A)). De scrotale echografie toonde geen torsies, maar onthulde linker epididymo-orchitis, grote complexe linker scrotale hydrocele, en bilaterale testiculaire microlithiasis. Een beperkt transthoracale echocardiogram aan het bed door de artsen van de spoedeisende hulp toonde een kleine pericardiale effusie zonder waarneembare klepvegetaties. Bloed – en urineculturen werden verzameld, en hij werd aanvankelijk gestart met de breedspectrumantibiotica van vancomycine, piperacilline-tazobactam en azithromycine, rekening houdend met zijn risicofactoren en klinische presentatie.
(een)
b)
(a)
b)
’s nachts bleef hij afebrile, maar zijn leukocytose verergerde tot 14.6 K / mm3, en hij ontwikkelde dyspneu en tachypneu met 24 ademhalingen per minuut. Hij raakte gedesoriënteerd en beantwoordde vragen niet correct. Bij onderzoek werden nieuwe bevindingen van splinterbloedingen, teeninfarcten en subconjunctivale bloedingen opgemerkt. Urine cultuur groeide Serratia marcescens 50.000-100.000 CFU. In de bloedculturen groeide later ook hetzelfde organisme, dat gevoelig was voor alle geteste antibiotica, waaronder amikacine, aztreonam, cefepime, ceftriaxon, ciprofloxacine, gentamicine, ertapenem, piperacilline/tazobactam en trimethoprim/sulfamethoxazol. Op dag 2 van het ziekenhuis bleek uit een formeel transthoracale echocardiogram (tte) een ejectiefractie van 60% (onveranderd ten opzichte van drie jaar daarvoor) met een grote echodensiteit op de aortaklep in overeenstemming met vegetatie. Lichte regurgitatie van de aorta, lichte mitralisregurgitatie en lichte tricuspide-regurgitatie werden ook opgemerkt. Antibiotica werden vervolgens in overleg met infectieziekten omgezet inertapenem 1 g per dag en ciprofloxacine 750 mg tweemaal daags.
de patiënt bleef de volgende dag achteruitgaan. Hij raakte meer gedesoriënteerd en geagiteerd. Hij bleef afebrile, maar zijn tachypneu verslechterde tot 30 ademhalingen per minuut, en nieuwe regels waren nu hoorbaar op Long auscultatie. Een arterieel bloedgas (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/l; O2 verzadiging 93%) vertoonde een respiratoire alkalose. Een röntgenfoto van de borst toonde nieuwe interstitiële longoedeem en vasculaire congestie. Een CT van het hoofd zonder contrast werd uitgevoerd vanwege zijn veranderde mentale toestand, die twee gebieden met betrekking tot embolische infarcten in de linker pariëtale kwab en de linker cerebellum toonde(figuur 1 (b)), in vergelijking met degene verkregen bij opname. Op dag 4 van het ziekenhuis werd een dringend transesophageale echocardiogram (TEE) uitgevoerd, waarin opnieuw de grote aortaklep-vegetaties werden aangetoond (Figuur 2), maar het toonde nu acuut verslechterende matige tot ernstige aorta-regurgitatie aan, die verschilde van de tte-bevindingen van een paar dagen daarvoor, die slechts lichte tot matige aorta-insufficiëntie vertoonden. Bovendien bleek er ook een licht verwijde linker ventrikel te zijn. De aortaklep had verzakte beweging. Als gevolg van de aanwezigheid van grote aortaklep vegetaties, meerdere embolische verschijnselen, en een geleidelijke verslechtering van zijn klinische toestand, werd besloten om een dringende aortaklep vervanging uit te voeren.
(een)
b)
(a)
b)
postoperatief, werd hij beheerd op de chirurgische intensive care eenheid, waar hij ontwikkelde een middelgrote linker pneumothorax die een thorax plaatsing. Langzaam begon zijn mentale en klinische toestand te verbeteren. Op dag 19 van het ziekenhuis was de patiënt niet meer geagiteerd of gedesoriënteerd. Hij had een goede eetlust en zijn thoraxdrain werd verwijderd. Zijn leukocytose verbeterde significant tot 8,0 K / mm3, en zijn herhaalde bloedculturen groeiden geen organismen gedurende 5 dagen. Tijdens zijn ziekenhuiscursus bleef hij afebrile en kreeg hij geen koortswerende middelen. Het gebrek aan koorts was zorgwekkend voor een immuungecompromitteerde toestand, maar hij testte negatief voor HIV. Uiteindelijk werd hij naar een ervaren verpleeghuis gestuurd om zijn antibiotica, ertapenem 1 g per dag met ciprofloxacine 750 mg tweemaal daags, gedurende een totale kuur van 6 weken af te maken en de fysiotherapie voort te zetten.
3. Follow-Up
Eén week na ontslag keerde de patiënt terug naar het ziekenhuis vanwege aanhoudende koorts en lage rugpijn. Bij nieuwe koorts en pijn in de onderrug werd een dringende MRI van de wervelkolom gemaakt, waarbij epiduraal abces en meerdere bilaterale psoas spierabcessen werden getoond, vermoedelijk gerelateerd aan de eerdere Serratia marcescens-infectie. Chirurgische decompressie van L2-L3 tussenwervelruimte en discectomie evenals lumbale epidurale abces irrigatie en drainage werden uitgevoerd. Nochtans, kweekten geen organismen aangezien de patiënt op antibiotica was. Hetzelfde antibioticaregime werd verlengd met twee extra weken tot een totaal van 8 weken, omdat hij doorbraakkoorts had. Herhaalde bloedkweek toonde geen groei. Helaas is de patiënt weggelopen uit het ziekenhuis voordat een herhaalde TTE werd uitgevoerd, en hij heeft zijn antibioticakuur niet voltooid. Hij kwam een week later terug met aanhoudende rugpijn en testikelpijn. Hij bleek een necrotische linker testikel te hebben en adviseerde een poliklinische linker orchiectomie, maar hij was afwezig op zijn geplande tijd en nooit verplaatst. Hij werd aangeboden intramurale drugsrehabilitatie na het voltooien van zijn antibiotica, maar hij weigerde en verkozen poliklinische revalidatie. Hij volgt op met onze kliniek voor buprenorfine-naloxon therapie en woont narcotic anonymous; echter, hij blijft IV heroïne met tussenpozen gebruiken om zijn pijn te behandelen. Op het moment dat dit manuscript werd geschreven, werd hij toegelaten voor septische shock en bleek pseudomonale prothetische klep endocarditis en een aorta wortel abces met een VSD en een aorto-rechts atriale fistel secundair aan het abces. Hij onderging een uitgebreide hartoperatie waaronder een vervanging van de aortaklep met longautotransplantaat, VSD sluiting, aorto-rechts atriale fistel sluiting, en links-atriale appendage ligation. Hij ontwikkelde vervolgens een derdegraads hartblok waarvoor pacemaker plaatsing nodig was. Zijn huidige antibioticumregime is cefepime en tobramycine voor pseudomonale endocarditis.
4. Discussie
infectieuze endocarditis met Serratia marcescens is zeldzaam. Hoewel historisch gevonden te worden geassocieerd met intraveneus drugsgebruik, recente rapporten en studies hebben de blootstelling aan de gezondheidszorg geïdentificeerd als de bron van infecties . Echter, op presentatie, onze patiënt had geen geïmplanteerd apparaat of voorafgaande ziekenhuisopname naar ons beste weten dat hem in gevaar zou brengen voor Serratia infecties; daarom, IV drugsmisbruik zou de oorzaak van zijn ziekte. Toen hij voor het eerst aan de spoedeisende hulp voorstelde, had hij geen duidelijke tekenen van besmetting zoals koorts of leukocytose zoals men van bacteriëmie zou verwachten. Het infectieuze onderzoek werd pas gestart na bevindingen van significante milt infarcten op de CT buik die zeer verdacht waren voor embolisch fenomeen. Bij de presentatie was de infectie al verspreid, en de bron van zijn bacteriëmie was onduidelijk. Hoewel primaire bacteriëmie zou kunnen hebben verspreid in zijn urogenitale darmkanaal, is het ook mogelijk dat hij had een gemeenschappelijke Serratia urineweginfectie als zijn primaire bron verspreiden in zijn bloedbaan. Van intraveneuze drugsgebruikers is bekend dat ze een hoger percentage rechtszijdige endocarditis hebben. Serratia lijkt daarentegen een trend te vertonen voor linkszijdige valvulaire betrokkenheid, ondanks de associatie met IVDU, waarvan het mechanisme tot op heden onverklaard blijft . Net als bij eerdere gevallen, bleek onze patiënt een linkszijdige valvulaire betrokkenheid te hebben die een chirurgische ingreep vereiste. Gramnegatieve staafjes veroorzaken doorgaans geen endocarditis bij IVDU, maar interessant genoeg leed deze patiënt aan twee afzonderlijke kuren van gramnegatieve staapgerelateerde endocarditis, S. marcescens native-valve infective endocarditis gevolgd door pseudomonale prothetische-valve endocarditis. Het is onduidelijk waarom deze patiënt bijzonder gevoelig is voor gramnegatieve endocarditis in vergelijking met de meer typische grampositieve organismen bij IV drugsgebruikers.
de sonografische bevindingen in het hele geval waren interessant. Echocardiogrammen zijn in het algemeen afhankelijk van de operator en ervaringsafhankelijk. Het eerste echocardiogram aan het bed werd uitgevoerd door een arts in de spoedeisende geneeskunde en de beelden werden beoordeeld door een arts in de spoedeisende geneeskunde, vergeleken met een formeel echocardiogram, waarin de beelden werden verkregen door een ultrasonograaf en beoordeeld door een doorgewinterde cardioloog. In feite was het bedside-onderzoek ten onrechte geruststellend en vertraagde het formele TTE-of TEE-onderzoek. Als het bed echocardiogram in staat was om de vegetatie van de aortaklep te detecteren, zou de patiënt direct zijn geëvalueerd door TEE in plaats van tte gevolgd door TEE.
dit geval is bijzonder uitdagend vanwege het IV-drugsgebruik van de patiënt, waardoor zijn behandelingskuur in gevaar komt en hij een groter risico loopt op herhaalde blootstelling aan pathogenen, wat zijn protheseklep kan bedreigen. Vanwege de productie van AmpC bèta-lactamase is Serratia marcescens over het algemeen resistent tegen penicillinen en cefalosporinen van de eerste en tweede generatie, waardoor het noodzakelijk is om gevoeligheden te overwegen bij het bepalen van een geschikte antibiotische therapie . Daarnaast is ook de acquisitie van uitgebreide spectrum bèta-lactamasen en carbapenemasen gedocumenteerd . Richtlijnen voor antimicrobiële therapie voor Serratia endocarditis zijn niet goed gedefinieerd, hoewel de 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) infective endocarditis richtlijn suggereert combinatietherapie met een β-lactam en een aminoglycoside of fluorochinolon gedurende 6 weken . Samengevat is Serratia marcescens infectieuze endocarditis een zeer zeldzame infectie zonder definitieve behandelingsrichtlijnen. In het tijdperk van nationale opioïdepidemieën en een verhoogd risico op door bloed overgedragen infecties, is het noodzakelijk om deze minder frequente organismen te herkennen als de oorzaak van infectieuze endocarditis en onmiddellijk de juiste behandeling te starten.
Disclosure
deze case werd gepresenteerd als een poster op het jaarlijkse Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry Symposium aan de Temple University in Philadelphia, USA, in juni 2018.
belangenconflicten
de auteurs hebben geen belangenconflicten om bekend te maken.
bijdragen van auteurs
HY heeft bijgedragen aan het schrijven en bewerken van het hoofdmanuscript en de afbeeldingen verkregen die in de figuren zijn gebruikt. BC droeg bij aan het schrijven en bewerken van het hoofdmanuscript. DS begeleidde het schrijven van het manuscript en bedacht het project. Alle auteurs waren betrokken bij directe patiëntenzorg.