ACCEL / in de afgelopen jaren zijn belangrijke studies gemeld die onze kennis van de natuurlijke geschiedenis van bradyaritmieën en tachyaritmieën, die optimaal kunnen worden behandeld met apparaattherapie, bevorderen. Er zijn ook belangrijke vooruitgang geboekt in de technologie van apparaten die morbiditeit en mortaliteit door aritmieën en hartfalen (HF) kunnen vertragen en zelfs voorkomen.
Pacing was ooit een vrij eenvoudige technologie. Vandaag, zodra de beslissing is genomen om een pacemaker in een bepaalde patiënt te implanteren, moet de arts beslissen over een groot aantal beschikbare pacemaker generatoren en leads. Generatorkeuzes omvatten één-versus twee-kamer versus biventriculaire apparaten, unipolaire versus bipolaire pacing / sensing configuratie, aanwezigheid en type sensor voor snelheidsrespons, en geavanceerde functies zoals automatische capture Verificatie, atriale therapieën, grootte en batterijcapaciteit. (De tabel geeft een samenvatting van de geschiktheid van verschillende pacemakers voor de meest voorkomende indicaties voor pacing.)
een belangrijke uitdaging voor de arts bij het selecteren van een pacemakersysteem voor een bepaalde patiënt is om te anticiperen op de progressie van afwijkingen geassocieerd met de behoefte aan een pacemaker in de eerste plaats om een systeem voor het heden te selecteren dat later het best aan deze ontwikkelingen tegemoet kan komen.
volgens de huidige richtlijnen is het dus redelijk om een pacemaker te kiezen met uitgebreidere mogelijkheden dan op het moment van implantatie nodig is, maar dat kan in de toekomst nuttig zijn.1 Sommige patiënten met sinusknoopdisfunctie en paroxysmale AF, bijvoorbeeld, kunnen in de toekomst atrioventriculair blok ontwikkelen (als gevolg van natuurlijke progressie van ziekte, medicamenteuze therapie, of katheter ablatie) en kunnen uiteindelijk profiteren van een dual-chamber pacemaker met Modus-switching vermogen.Wanneer een pacemaker wordt geïmplanteerd, wordt in de richtlijnen eveneens bepaald dat de implantatie van een meer geschikt hulpmiddel dient te worden overwogen indien het waarschijnlijk wordt geacht dat de patiënt binnen korte tijd voor deze implantatie in aanmerking komt. Meer” capabele ” toestellen omvatten CRT, pacing but not defibrillation capability (CRT-P), of CRT met defibrillation capability (CRT-D).
in de richtlijnen wordt bijvoorbeeld een patiënt genoemd die een pacemaker nodig heeft voor hartblokkades die voorkomen in de setting van MI en die ook een extreem lage LVEF heeft, die het best kan worden bediend door een eerste implantatie van een ICD in plaats van een pacemaker. In dergelijke gevallen wordt in de richtsnoeren bepaald dat het voordeel van het vermijden van een tweede upgradeprocedure moet worden afgewogen tegen de onzekerheid over de uiteindelijke behoefte aan de meer bekwame inrichting.
CRT-P speelt een rol bij sommige patiënten, vooral bij patiënten die hun QOL willen verbeteren zonder back-up van defibrillatie. De richtlijnen merken op dat oudere patiënten met belangrijke comorbiditeiten dergelijke individuen zijn. Met name is er een belangrijk overlevingsvoordeel van CRT-P alleen.
bijgewerkte richtlijnen
voorheen was de enige klasse I-aanbeveling voor CRT bij patiënten met relatief ernstige symptomen (NYHA functionele klasse III of IV HF) vergezeld van sinusritme, LVEF = 35%, een QRS-duur = 0,12 seconde. Voor de bijgewerkte richtlijnen 1 werd deze klasse I indicatie uitgebreid naar patiënten met NYHA klasse II, waardoor de duidelijke boodschap werd verzonden dat CRT “is geïndiceerd” voor een populatie met mildere symptomen.
specifiek omvatten de bijwerkingen van de klinische richtlijnen:
beperking van de klasse I-aanbeveling voor patiënten met een QRS-duur = 150 milliseconden.
beperking van de klasse I-indicatie tot patiënten met een LBBB-patroon (left bundle-branch block).
uitbreiding van klasse I indicatie naar NYHA klasse II (en met LBBB met QRS duur = 150 ms).
toevoeging van een klasse IIb (kan nuttig zijn) aanbeveling voor patiënten met LVEF = 30%, ischemische etiologie van HF, sinusritme, LBBB met een QRS duur = 150 ms en NYHA klasse I symptomen.
een verdere belangrijke uitbreiding van de indicatie voor CRT–de eerste keer ooit bij patiënten met NYHA klasse I–symptomen-wordt geleverd met een aanbevelingsklasse IIb (“kan worden overwogen”). Dit is beperkt tot patiënten met relatief ernstige cardiomyopathie (LVEF = 30%) als gevolg van ischemie, LBBB en QRS duur = 150 ms, maar breidt de optie van CRT uit naar patiënten die eerder niet als kandidaat zouden zijn beschouwd.
mannen en vrouwen
er is een significante onderbenutting van implanteerbare cardioverter-defibrillatoren en CRT bij vrouwen in vergelijking met mannen. Vrouwen lijken echter niet in dezelfde mate baat te hebben bij primaire preventie ICD-therapie als mannen.
Kristen K. Patton, MD, en collega ‘ s hebben gemeld dat vrouwen met HF hebben een lagere mortaliteit dan mannen, en minder van die sterfgevallen zijn plotseling in een spectrum van alle-oorzaak sterfterisico.2 de gegevens ondersteunen de mogelijkheid dat er sekseverschillen in ICD-voordelen kunnen bestaan.
Eén meta-analyse toonde geen statistisch significante daling aan van de mortaliteit door alle oorzaken bij vrouwen met hartfalen die ICD ‘ s kregen (hazard ratio: 1,01).3 aan de andere kant, lijken de vrouwen om een betere reactie te hebben dan mannen op CRT therapie in termen van verminderde aantallen ziekenhuisopnames en robuuster omgekeerde ventriculaire remodellering. Belangrijk is dat de verschillen niet worden verklaard door verschillen in basiskenmerken.4
in termen van omvang van het voordeel van CRT wordt het grootste voordeel gezien voor vrouwen, bredere QRS, LBBB en niet-ischemische cardiomyopathie. Gemiddeld voordeel wordt gezien bij mannen en personen met ischemische cardiomyopathie, terwijl het laagste voordeel (non-responders) smallere QRS of niet-links bundeltakblok hebben.
- Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.
- Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Circulatie. 2012;126:2402-7.
- Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Stagiair Med. 2009;169:1500-6.
- Cheng A, Gold MR, Waggoner AD, et al. hartritme. 2012;9:736-41.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116