wprowadzenie
pooperacyjna dehiscencja rany (PWD) jest poważnym powikłaniem, z częstością 0,4% -3,5%,1-8 co wiąże się z wysokim wskaźnikiem powikłań i śmiertelności.3-9 pomimo postępu w znieczuleniu i leczeniu okołooperacyjnym, częstość występowania, zachorowalność i śmiertelność z tym związane pozostają stabilne, prawdopodobnie ze względu na wzrost częstości występowania powiązanych czynników ryzyka w populacji poddawanej zabiegom chirurgicznym.5
Agencja Badań i jakości opieki zdrowotnej (AHRQ) uwzględnia wskaźnik pooperacyjnego osuszania ściany brzucha jako jeden z markerów bezpieczeństwa pacjenta,10, który został przyjęty również w innych krajach, takich jak Hiszpania. Wskaźnik ten jest obliczany na podstawie baz danych zrzutów ze szpitala w USA i minimalnych zestawów baz danych w Hiszpanii (cmbd w języku hiszpańskim). Pomimo istotności tego powikłania, nie znaleźliśmy żadnych badań przeprowadzonych na temat wpływu tego specyficznego markera przez AHRQ na zachorowalność i śmiertelność oraz opiekę zdrowotną i obciążenie ekonomiczne wśród pacjentów z operacjami jamy brzusznej.
w związku z tym, w celu analizy czynników ryzyka osób niepełnosprawnych po przyjęciu do szpitala, zbadaliśmy ten problem u pacjentów w wieku 18 lat lub starszych przyjętych na próbie 87 hiszpańskich szpitali w latach 2008-2010, starając się kontrolować inne zmienne zakłócające i interakcje, takie jak wiek, płeć, rodzaj szpitala, uzależnienia i znaczna liczba chorób współistniejących. Podobnie, innym celem tego badania jest analiza potencjalnego wpływu tego powikłania na śmiertelność, wydłużenie pobytów i nadmierne koszty wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu operacji jamy brzusznej.
Metodytyp badania, Próba i uczestnicy
retrospektywne badanie obserwacyjne na próbie hiszpańskich szpitali.
aby próba była reprezentatywna na poziomie krajowym i autonomicznym oraz biorąc pod uwagę rozwarstwienie szpitali zgodnie z klasyfikacją grup szpitali w oparciu o ich wielkość i złożoność Ministerstwa Zdrowia, przeprowadzono wieloetapowe pobieranie próbek i wybrano 87 hiszpańskich szpitali wszystkich hiszpańskich CCAA,które wymieniono w załączniku.
na podstawie pisemnego lub zdigitalizowanego streszczenia historii choroby diagnozowanie każdego pacjenta i stosowane procedury są kodyfikowane w oparciu o zasady 9.rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób na listach przyczyn zgonu (CIE9). Kodowanie i wprowadzanie informacji do bazy danych zostało przeprowadzone przez specjalistów w zakresie rejestracji danych. Te bazy danych wypisów ze szpitala lub CMBD zawierają informacje o szpitalu zapewniającym opiekę, dane demograficzne pacjenta (Data urodzenia i płeć), daty przyjęcia i wypisu, rodzaj przyjęcia i rodzaj wypisu. W diagnostyce głównej przyczyny i diagnozy wtórnej, przyczyn zewnętrznych i procedur stosuje się kody CIE9. Bazy te obejmują również grupy związane z diagnozą (GRD), a każdy szpital jest klasyfikowany w grupie na podstawie jego wielkości i złożoności opieki.Analiza była ograniczona do pacjentów w wieku 18 lat lub starszych po wypisie.
zmienne
zgodnie z definicją AHQR przypadki PWD zdefiniowano jako przypadki z kodem procedury 54.61 CIE9 („abdominal wall disruption closure „). Zgodnie z odnośnymi kryteriami wykluczono przypadki z pobytem krótszym niż 2 dni, przypadki położnicze i przypadki u pacjentów z obniżoną odpornością. Jako grupę porównawczą włączono wszystkich pacjentów po operacjach jamy brzusznej i bez osób z niepełnosprawnością fizyczną, którzy również spełnili powyższe kryteria. Wykorzystaliśmy kody CIE9 do zabiegów chirurgii jamy brzusznej i miednicy 386 opisanych przez AHRQ w specyfikacji technicznej.Wiek podzielono na następujące grupy: 18-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 i 85 lat lub więcej. Znaczna grupa chorób współistniejących została zidentyfikowana (przedstawiona w tabeli 1) przy użyciu kodów CIE9 zaproponowanych przez Quan et al.12 kodeksy CIE9 zostały użyte do określenia zaburzeń spowodowanych nadużywaniem alkoholu, tytoniu i innych narkomanii.13
charakterystyka pacjentów z i bez pooperacyjnego osuszenia rany brzucha.
| zmienne | z pooperacyjnym osuszeniem rany brzucha (n=2294) | bez pooperacyjnego osuszenia rany brzucha (n=321600) | P |
|---|---|---|---|
| Liczba ( % ) | Liczba (%) | ||
| płeć | |||
| kobiety | 734 (32.0) | 150284 (46.7) | |
| Mężczyźni | 1560 (68.0) | 171316 (53.3) | |
| wiek (lata), średnia (95% CI) | 67.7 (67.1–68.2) | 59.6 (59.5–59.7) | |
| zaburzenia związane z alkoholem | 177 (7.7) | 14524 (4.5) | |
| zaburzenia związane z tytoniem | 561 (24.4) | 53486 (16.6) | |
| zaburzenia związane z innymi lekami | 24 (1.0) | 2126 (0.7) | .0236 |
| rodzaj zabiegu: pilne vs zaprogramowane | 1218 (53.1) | 117737 (36.6) | |
| choroby współistniejące | |||
| otyłość | 144 (6.3) | 16939 (5.3) | .0310 |
| nadciśnienie bez powikłań | 760 (33.1) | 92708 (28.8) | |
| nadciśnienie tętnicze z powikłaniami | 83 (3.6) | 7195 (2.2) | |
| Heart arrhythmias | 316 (13.8) | 23992 (7.5) | |
| Pulmonary circulation disorders | 35 (1.5) | 1982 (0.6) | |
| Valvulopathies | 62 (2.7) | 7191 (2.2) | .1322 |
| Deficit anaemia | 36 (1.6) | 4673 (1.4) | .6430 |
| Posthemorrhagic anaemia | 16 (0.7) | 2187 (0.7) | .9194 |
| Hydroelectrolytic disorders | 81 (3.5) | 3937 (1.2) | |
| Weight loss | 47 (2.0) | 3094 (1.0) | |
| Hypothyroidism | 58 (2.5) | 8801 (2.7) | .5422 |
| Coagulopathy | 51 (2.2) | 4261 (1.3) | .0002 |
| Previous myocardial infarction | 64 (2.8) | 5549 (1.7) | .0001 |
| niewydolność serca | 161 (7.0) | 7411 (2.3) | |
| Choroby naczyń mózgowych | 40 (1.7) | 3740 (1.2) | .0099 |
| demencja | 26 (1.1) | 2012 (0.6) | .0022 |
| przewlekła choroba płuc | 398 (17.3) | 25327 (7.9) | |
| choroby reumatyczne | 19 (0.8) | 2255 (0.7) | .4677 |
| wrzód trawienny | 57 (2.5) | 5690 (1.8) | .0097 |
| łagodna hepatopatia | 60 (2.6) | 7857 (2.4) | .5941 |
| cukrzyca bez powikłań przewlekłych | 272 (11.9) | 36843 (11.5) | .5481 |
| cukrzyca z powikłaniami przewlekłymi | 27 (1.2) | 2635 (0.8) | .0587 |
| Hemiplegia lub paraplegia | 6 (0.3) | 662 (0.2) | .5579 |
| Renal disease | 57 (2.5) | 2954 (0.9) | |
| Moderate or serious hepatopathy | 28 (1.2) | 3105 (1.0) | .2135 |
| Cancer, leukaemia or lymphoma | 1040 (45.3) | 98175 (30.5) | |
| Metastatic cancer | 374 (16.3) | 33869 (10.5) | |
Analiza danych
głównym celem było obliczenie ryzyka wystąpienia chorób przenoszonych drogą płciową u pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej. Drugorzędnym celem było określenie śmiertelności, czasu trwania pobytu i kosztów szpitala u pacjentów z i bez tego powikłania. Obliczyliśmy koszty na podstawie konkretnych kosztów szpitalnych dla każdego GRD podzielonego według grupy szpitali, na podstawie szacunków opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia za lata 2008-2010.11
przeprowadzono bezwarunkową analizę w celu analizy związku między osobami niepełnosprawnymi a wiekiem, płcią, rodzajem przyjęcia (pilne vs zaplanowane), zaburzeniami uzależnienia i chorobami współistniejącymi. Następnie przygotowano modele wielowymiarowe z wykorzystaniem analizy bezwarunkowej regresji logistycznej w celu określenia związku tych zmiennych z częstością występowania PWD i ustalono, że istotność statystyczna wynosiła
Wynikiarakterystyka pacjentów
zidentyfikowano łącznie 323894 pacjentów leczonych operacjami jamy brzusznej, z czego 2294 (0,71%) przedstawiło PWD. Charakterystyka pacjentów z i bez DPOA została przedstawiona w tabeli 1. Pacjenci z PWD byli starsi (średnia wieku 67,7 lat), głównie mężczyźni (68%), z wyższym wskaźnikiem pilnych przyjęć (53,1%) i z większą częstością uzależnień, zwłaszcza tytoniu (24,4%) i alkoholu (7,7%). Stwierdzono również większą częstość występowania w wielu badanych chorobach współistniejących.
na Fig. 1, Czy możemy zobaczyć, że częstość występowania wzrosła z wiekiem w obu płci, ale, od 35 lat, było wyższe rozpowszechnienie wśród mężczyzn.
częstość występowania pooperacyjnego rozluźnienia rany w jamie brzusznej u pacjentów po operacjach jamy brzusznej i ich podział według grup wiekowych i płciowych. Stawki o 1000. Próba 87 szpitali hiszpańskich, 2008-2010.
ryzyko pooperacyjnego osuszenia rany brzucha lub blizny
Tabela 2 pokazuje wyniki analizy wielowymiarowej i widzimy, że czynnikami ryzyka są nadal wiek, płeć męska, pilne przyjęcie vs planowane przyjęcie, zaburzenia nadużywania alkoholu, nadużywanie tytoniu i innych uzależnień od narkotyków, otyłość, przyjęcie z zaburzeniami hydroelektrycznymi, arytmią, zastoinową chorobą serca, chorobą nerek i rakiem.
model regresji logistycznej dla pooperacyjnego osuszania rany brzucha u pacjentów po operacjach jamy brzusznej u pacjentów w wieku 18 lat lub starszych spełniających kryteria włączenia i wykluczenia AHRQ.
| czynniki ryzyka | skorygowany współczynnik szans | 95% przedział ufności | P |
|---|---|---|---|
| grupy wiekowe w latach (grupa porównawcza 18-34 lat oraz grupy 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 i 85 lub więcej) | 1.25 | 1.22–1.29 | |
| Mężczyźni | 1.54 | 1.40–1.69 | |
| pilne przyjęcie vs zaprogramowane przyjęcie | 2.04 | 1.87–2.23 | |
| zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu | 1.19 | 1.03–1.34 | .001 |
| zaburzenia związane z nadużywaniem tytoniu | 1.26 | 1.14–1.40 | |
| zaburzenia spowodowane przez inne uzależnienia od narkotyków | 1.56 | 1.04–2.35 | .032 |
| otyłość | 1.49 | 1.26–1.77 | |
| zaburzenia Hydroelektrolityczne | 1.63 | 1.30–2.05 | |
| zastoinowa niewydolność serca | 1.71 | 1.44–2.03 | |
| przewlekła choroba płuc | 1.63 | 1.45–1.82 | |
| choroby nerek | 1.27 | 1.11–1.45 | |
| rak, białaczka lub chłoniak | 1.31 | 1.25–1.37 |
przypisana śmiertelność, wydłużenie pobytów i nadmierne koszty
rozkład śmiertelności wśród pacjentów z PWD w zależności od ich grupy wiekowej i płci przedstawiono na Fig. 2, gdzie widzimy postępujący wzrost śmiertelności, zwłaszcza wśród mężczyzn. Największą śmiertelność stanowili mężczyźni w wieku 85 lat i starsi z PWD, których śmiertelność wynosiła 38,0%.
współczynnik umieralności o 100 u pacjentów z pooperacyjnym rozszczepianiem rany brzucha w grupach wiekowych i płciowych. Próba 87 szpitali hiszpańskich, 2008-2010.
Wielowymiarowa analiza kowariancji, która obejmowała wiek, płeć, grupę szpitalną, rodzaj przyjęcia oraz wszystkie nałogi i choroby współistniejące wymienione powyżej, została przedstawiona w tabeli 3 i wykazała, że wśród pacjentów po operacjach jamy brzusznej osoby z PWD miały Nadzwyczajny nadmiar śmiertelności, z skorygowanym wskaźnikiem 4,0% wśród osób, które nie miały PWD i 8,3% wśród tych, którzy to zrobili: to znaczy stosunek 2,1:1. Pacjenci z PWD mieli średni czas pobytu 15,6 dni i przekroczenie kosztów 14327 euro za wypisanie.
nadmierna śmiertelność, wydłużenie pobytów i dodatkowe koszty spowodowane przez osuszanie pooperacyjne jamy brzusznej u pacjentów po operacjach jamy brzusznej. Wartości dostosowane do wielowymiarowej analizy kowariancji.
| pacjenci bez PWD | pacjenci z PWD | |||
|---|---|---|---|---|
| skorygowany kosztorys (95% CI) | P | skorygowany kosztorys (95% CI) | P | |
| śmiertelność w szpitalu% | 4.0 (4.0–4.1) | 8.3 (7.6–9.0) | ||
| nadmierna śmiertelność w % wśród pacjentów z PWD | 107.5 (90.0–120.0) | |||
| długość pobytu w dniach | 12.0 (11.9–12.0) | 27.6 (27.1–28.2) | ||
| czas trwania pobytu w dniach u pacjentów z PWD | 15.6 (15.2–16.2) | |||
| koszty po zwolnieniu, w Euro | 11617 (11567-11667) | 25944 (25350-26538) | ||
| dodatkowe koszty w Euro wśród pacjentów z PWD | 14327 (13783-14871) | |||
dyskusja
w kilku badaniach przeanalizowano czynniki ryzyka dla osób niepełnosprawnych, przygotowano i zwalidowano 1-4,8 modeli prognostycznych,2, 5-7 i ich wpływ na pooperacyjne badano śmiertelność.3-9 w Hiszpanii opublikowano doskonałe artykuły naukowe na temat częstości występowania, czynników ryzyka, walidacji modeli predykcyjnych i śmiertelności tego powikłania pooperacyjnego.4,7,8
byliśmy zaskoczeni brakiem badań tego powikłania jako markera bezpieczeństwa AHRQ dla pacjenta. W USA udowodniono, że marker PWD ma doskonałą dodatnią wartość prognostyczną14 i zalecono jego stosowanie jako narzędzia do pomiaru zgodności z zasadami bezpieczeństwa dla pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym.14,15 stwierdzono również brak analizy wpływu tego wskaźnika na nadmierną śmiertelność, wydłużenie pobytów i związane z tym dodatkowe koszty.
ograniczyliśmy analizę do zmiennych mających zastosowanie przy przyjęciu pacjenta. Nasze wyniki łączą się z wynikami wielu innych na temat znaczenia wieku, płci, rodzaju przyjęcia, uzależnień i kilku chorób współistniejących jako czynników ryzyka tego powikłania. W przypadku zaburzeń nadużywania alkoholu nasze wyniki są zgodne z wynikami badań przeprowadzonych w Hiszpanii i innych wyżej wymienionych krajach, uzasadnionymi wpływem etanolu na stan immunologiczny pacjenta poddawanego zabiegowi chirurgicznemu.16,17 wyniki pasują również do kwestii związanych z używaniem tytoniu, związanych z najwyższym wskaźnikiem pooperacyjnych skutków ubocznych.18,19 inne czynniki ryzyka, takie jak otyłość, odwodnienie i przewlekłe choroby serca, płuc,nerek i onkologiczne,zostały szeroko opisane w recenzjach tego powikłania, 2, 3 oraz w badaniach opublikowanych w Hiszpanii.4,7,8
nasze wyniki wskazują, że powikłanie to ma przytłaczający wpływ na śmiertelność szpitalną, z przekroczeniem śmiertelności 107,5%, nieuzasadnionym przedłużeniem pobytu o 15,6 dni i dodatkowym kosztem 14327 Euro.
nasze badania mają kilka ograniczeń. Dane, które wykorzystaliśmy, są wyłącznie danymi zawartymi w CMBD i nie zostały uzupełnione dodatkowymi danymi o pacjentach. W trakcie całego badania wykorzystaliśmy definicje zaburzeń uzależnień, PWD i chorób współistniejących przypisane przez lekarzy w każdym ośrodku oraz skodyfikowane i wprowadzone do bazy danych przez programistów. Innym ograniczeniem jest potencjalna utrata informacji z powodu faktu, że nie wszystkie dane niezbędne koderom do wypełnienia tych kodów lub ze względu na zmienność interpretacji przez koderów pojawiają się w historii medycznej pacjenta. Ścisłe kryteria włączenia i wykluczenia dla tego markera AHRQ eliminują wszystkich pacjentów z pobytem krótszym niż 2 dni, pacjentów z immunosupresją i pacjentów położniczych, co może wpływać na porównania z innymi seriami.
bazy danych, takie jak CMBD, również mają wyraźne zalety. Zebrane dane są zazwyczaj rejestrowane we wszystkich wypisach szpitalnych i, włączając wszystkie przypadki, dostarczają dość precyzyjnych szacunków zachorowalności, rozpowszechnienia, chorób współistniejących i śmiertelności chorób wspomaganych w szpitalach.20,21 dane te mogą być analizowane retrospektywnie, w przeciwieństwie do innych projektów, które wymagały zebrania perspektywicznych informacji. Gromadzenie danych przez długi czas i przy dużej liczbie pacjentów, takich jak w tym badaniu, można dokonać stosunkowo szybko i łatwo, a ponieważ dane są systematycznie gromadzone, redukcja kosztów jest znaczna. W badaniach tych może występować mniej uprzedzeń selekcyjnych, takich jak te spowodowane odmową podpisania zgody przez pacjentów lub ich przedstawicieli prawnych i wzięcia udziału w badaniu.
biorąc pod uwagę wielkość próby i różnorodność szpitali, wyniki te mogą być uogólnione i nie ograniczają się do pacjentów przyjętych do jednego lub kilku ośrodków szpitalnych. Dostępność kosztów dla każdego GRD podzielonych przez grupy szpitali i dla każdego roku ułatwia obliczanie nadwyżek kosztów dla osób niepełnosprawnych. O ile nam wiadomo, jest to pierwsze badanie obliczające nadmiar śmiertelności, przedłużenie pobytów i nadmiar kosztów związanych z osobami niepełnosprawnymi kontrolującymi znaczną liczbę zmiennych po przyjęciu.
na podstawie wyników można wywnioskować wiele środków zapobiegawczych, nie tylko tych zorientowanych na znaczenie właściwej techniki chirurgicznej22 (w tym zapobiegania zakażeniom23), ale także innych, które są bardzo ważne w okresie przedoperacyjnym, takich jak kontrola wagi i stanu odżywienia pacjenta, abstynencja od tytoniu,24 alkoholów25 i innych leków, a także krótkie porady, aby w razie potrzeby przenieść się do ośrodków rehabilitacyjnych. Wszystkie te działania przyczyniają się do zmniejszenia nadmiernej śmiertelności u tych pacjentów, poprawy jakości ich życia po wypisie (zmniejszenie obciążenia problemami pacjentów i ich rodzin) oraz do bardziej efektywnego wykorzystania zasobów zdrowotnych.
finansowanie
to badanie zostało sfinansowane z pomocy: a) subwencji na finansowanie badań biomedycznych i Nauk Medycznych w Andaluzji na rok 2013. Departament Zdrowia i Spraw Społecznych Zarządu Andaluzji (PI−0271-2013) oraz B) departament rządowy Krajowego Planu antynarkotykowego (pomoc 2009i017, projekt G41825811).
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów.