Streszczenie
chociaż bakteremia wywołana przez Serratia marcescens nie jest rzadkością, rzadko powoduje infekcyjne zapalenie wsierdzia. Zgłaszamy odosobniony przypadek 53-letniego mężczyzny z dożylnym nadużywaniem narkotyków, który wykazywał wiele ostrych objawów bólowych i stwierdzono, że ma S. bakteriemia marcescensa z zatorami septycznymi w śledzionie, mózgu i jądrach, wtórna do dużej roślinności aorty, a także infekcyjne zapalenie wsierdzia aorty z ciężką niedomykalnością aorty wymagającą wymiany zastawki aortalnej. Jego przebieg choroby był dodatkowo komplikowany przez ropnie zewnątrzoponowe i psoas oraz martwicze jądro wymagające orchiektomii z powodu ciągłego nadużywania narkotyków dożylnie. Ten przypadek jest nietypową prezentacją S. zakażenie marcescensa, ponieważ nie miał jawnych objawów zakażenia, takich jak gorączka lub znaczna leukocytoza, które są typowe dla bakteriemii, a także podkreśla nasilenie i skomplikowaną naturę S. marcescens-zakaźnego zapalenia wsierdzia.
1. Tło
według amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention, zgony związane z przedawkowaniem narkotyków związane z opioidami nadal rosną w USA, osiągając poziom epidemii. Dożylni użytkownicy narkotyków (IVDU) są nie tylko narażeni na zakażenia krwiopochodne, takie jak HIV i zapalenie wątroby, ale także zapalenie wsierdzia. U takich gospodarzy najczęstszymi organizmami powodującymi zapalenie wsierdzia są Gram-dodatnie cocci. Jednak w obecnej epidemii, lekarze muszą być świadomi nietypowych organizmów, jak również.
Serratia marcescens (S. marcescens) jest beztlenowym, oksydazo-ujemnym, fermentującym Bezlaktozowo Gram-ujemnym bacillus z rodziny Enterobacteriaceae. S. marcescens jest powszechnie spotykany w różnych środowiskach, w tym w wodzie, glebie, roślinach, zwierzętach i owadach, ale nie jest częścią ludzkiej flory komensalnej. Jest to główny patogen w rodzaju Serratia powodujący infekcje u ludzi, najczęściej związane z ustawieniami szpitalnymi i ekspozycją medyczną. Wiadomo, że powoduje zakażenie dróg moczowych, zapalenie płuc, zakażenia ran, zakażenia skóry i tkanek miękkich, zakażenie miejsca chirurgicznego, a także zakażenie krwi . Czynniki ryzyka związane z takimi zakażeniami szpitalnymi obejmują immunosupresję, wcześniejsze środki przeciwdrobnoustrojowe i cewnikowanie zamieszkujące. Pomimo tego, że wiadomo, że powoduje szerokie spektrum infekcji u ludzi, S. marcescens rzadko powoduje zapalenie wsierdzia. Infekcyjne zapalenie wsierdzia przez S. marcescens został po raz pierwszy opisany w literaturze medycznej jako seria przypadków 19 pacjentów obserwowanych w San Francisco Bay Area, z których 17 było dożylnie zażywających narkotyki . Od tego czasu odnotowano tylko kilka przypadków . Według jednego z badań opartych na obserwacjach z bazy danych international Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS), tylko 0,14% przypadków zapalenia wsierdzia jest spowodowanych przez Gatunki Serratia.
2. Prezentacja przypadku
53-letni Hiszpan z przeszłą historią medyczną znaczącą dla choroby wieńcowej, zwykłego dożylnego nadużywania heroiny, przewlekłego nieleczonego zapalenia wątroby typu C bez marskości wątroby, choroby afektywnej dwubiegunowej, nadużywania tytoniu 80 pack-year I choroby zwyrodnieniowej dysku przedstawionego z domu do naszego szpitala z główną skargą na ból lewej moszny, rozproszony ból brzucha, ból pleców i ból w klatce piersiowej. Cztery dni przed prezentacją był widziany w oddziale ratunkowym z powodu przewlekłego bólu pleców i został zwolniony z naproksenem i instrukcją kontynuowania z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Od tego czasu rozwinął się ostry, ciągły ból lewego jądra i brzucha. Przyznał się do zażywania 10 torebek heroiny dożylnie dziennie. Miesiąc wcześniej przeszedł nacięcie i drenaż z powodu ropnia skóry. Nie zgłosił żadnej nowej partnerki seksualnej i jest tylko aktywny seksualnie ze swoją obecną dziewczyną. Historia rodziny była znacząca dla chorób serca zarówno u jego rodziców, jak i dziadków ze strony matki. Jego parametry życiowe były w normie. Badanie fizykalne wykazało, że mężczyzna z wyniszczeniem i zanikiem mięśni skroniowych, w umiarkowanym stresie spowodowanym bólem. Miał żółtaczkę z twardówką. Jego płuca były czyste do osłuchiwania. Jego dźwięki serca miały regularną częstość i rytm bez słyszalnego szmeru. Miał miękki brzuch, który był lekko rozdęty i delikatny we wszystkich czterech ćwiartkach. Jego badanie układu moczowo-płciowego było znaczące dla obustronnego rumienia mosznowego i obrzęku, który był gorszy po lewej stronie i był wrażliwy na lekki dotyk. Miał rozproszoną tkliwość pleców, w tym mięśni paraspinalnych, ale nie czułość na procesy rdzeniowe. Był czujny i zorientowany na osobę, czas i miejsce i mógł odpowiednio odpowiadać na pytania. Nie miał asymetrii twarzy ani zniekształconego języka i wykazywał normalną siłę bliższą i dalszą. Wyniki badań laboratoryjnych były istotne dla WBC 12,1 K / mm3 z przewagą neutrofili 90%, niedokrwistości mikrocytarnej z hemoglobiną 7.7 g / dL i MCV 75,6 fL, a małopłytkowość 47 K / mm3. Jego bezpośrednie stężenie bilirubiny było podwyższone (3,0 mg/dL), podobnie jak fosfataza alkaliczna (282 J./L), AspAT (87 J./L), alat (33 j./l) i LDH (393 J. / L). Jego albumina wynosiła 1,7 g / dL, a kwas mlekowy w normie 1,2 mmol / L. jego test przesiewowy na HIV był negatywny, podobnie jak testy amplifikacji molekularnej rzeżączki i chlamydii. Następnie został przyjęty do służby chorób wewnętrznych w celu dalszego zarządzania.
jego wstępne prace obejmowały analizę moczu, która była znacząca dla 10-20 RBC na HPF, 5-10 WBC na HPF i dodatni azotyn moczu; EKG, które wykazało prawidłowy rytm zatokowy; i rentgen klatki piersiowej, który był negatywny dla kardiomegalii, wysięku opłucnowego lub konsolidacji płuc. Tomografia komputerowa (CT) głowy nie wykazała żadnych nieprawidłowości wewnątrzczaszkowych. Wykonano tomografię tomograficzną brzucha i miednicy bez kontrastu, która wykazała hepatosplenomegalię z wieloma dużymi, klinowymi obszarami hipoperfuzji w śledzionie, dotyczącymi zawałów śledziony(ryc. 1 (A)). USG moszny nie wykazało skrętów, ale ujawniło lewe zapalenie najądrza, duży kompleks lewego wodniaka moszny i obustronną mikrolitiozę jąder. Ograniczone badanie echokardiograficzne przy łóżku pacjenta przeprowadzone przez lekarzy oddziału ratunkowego wykazało niewielki wysięk osierdziowy bez zauważalnych wegetacji zastawkowych. Pobrano posiewy krwi i moczu, a on początkowo rozpoczął na antybiotyki o szerokim spektrum wankomycyny, piperacylina-tazobaktam i azytromycyna biorąc pod uwagę jego czynników ryzyka i prezentacji klinicznej.
(a)
(b)
(a)
(b))
w ciągu nocy pozostał bez gorączki, ale jego leukocytoza pogorszyła się do 14.6 K/mm3 i rozwinęła się duszność i tachypnea z 24 oddechami na minutę. Zdezorientował się i nie odpowiadał odpowiednio na pytania. Podczas badania zauważono nowe odkrycia krwotoków drzazgowych, zawałów palców i krwotoków podspojówkowych. Hodowla moczu rosła Serratia marcescens 50 000–100 000 CFU. Posiewy krwi również później wyhodował ten sam organizm, podatny na wszystkie badane antybiotyki, w tym amikacynę, aztreonam, cefepim, ceftriakson, cyprofloksacynę, gentamycynę, ertapenem, piperacyl/tazobaktam i trimetoprim/sulfametoksazol. W dniu 2 szpitala, formalny echokardiogram przezsthoracic (TTE) ujawnił frakcję wyrzutową 60% (niezmienioną od trzech lat wcześniej) z dużą echodensią na zastawce aortalnej zgodną z roślinnością. Łagodna niedomykalność aorty, łagodna niedomykalność mitralna i łagodna niedomykalność trójdzielna również odnotowano. Antybiotyki zmieniano następnie naertapenem w dawce 1 g na dobę i cyprofloksacynę w dawce 750 mg dwa razy na dobę w porozumieniu z chorobą zakaźną.
stan pacjenta pogarszał się następnego dnia. Stał się bardziej zdezorientowany i wzburzony. Pozostał bez gorączki, ale jego tachypnea pogorszyła się do 30 oddechów na minutę, a nowe rales były teraz słyszalne na osłuchiwania płuc. Gazometria tętnicza (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/l; nasycenie O2 93%) wykazała zasadowicę oddechową. Powtórne prześwietlenie klatki piersiowej wykazało nowy śródmiąższowy obrzęk płuc i przekrwienie naczyń. Wykonano tomografię komputerową głowy bez kontrastu ze względu na jego zmieniony stan psychiczny, która wykazała dwa obszary dotyczące zawałów zatorowych w lewym płacie ciemieniowym i lewym móżdżku (ryc. W szpitalnym dniu 4 przeprowadzono pilne echokardiogram przełyku (TEE), który ponownie wykazał duże wegetacje zastawki aortalnej (ryc. 2), ale teraz wykazał Ostro pogarszającą się umiarkowaną do ciężkiej niedomykalność aorty, która różniła się od ustaleń TTE kilka dni wcześniej, które wykazały tylko łagodną-umiarkowaną niewydolność aorty. Ponadto ujawnił również lekko rozszerzoną lewą komorę. Ulotka zastawki aortalnej miała wypadający ruch. Ze względu na obecność dużych wegetacji zastawki aortalnej, liczne zjawiska zatorowe i stopniowe pogarszanie się stanu klinicznego, podjęto decyzję o pilnej wymianie zastawki aortalnej.
(a)
(b)
(a)
(b)
pooperacyjnie leczył się na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej, gdzie rozwinęła się umiarkowana odma opłucnej lewej, wymagająca umieszczenia rurki w klatce piersiowej. Powoli jego stan psychiczny i kliniczny zaczął się poprawiać. Do 19. dnia szpitala pacjent nie był już wzburzony ani zdezorientowany. Wykazywał dobry apetyt, a drenaż klatki piersiowej został usunięty. Jego leukocytoza znacznie się poprawiła do 8,0 K / mm3, a powtarzające się posiewy krwi nie wyhodowały żadnych organizmów przez 5 dni. Przez cały okres pobytu w szpitalu pozostawał bez gorączki i nie otrzymywał żadnych leków przeciwgorączkowych. Brak gorączki był związany z obniżoną odpornością, ale wynik testu był negatywny na HIV. Ostatecznie został wypisany do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej w celu uzupełnienia antybiotyków, ertapenemu 1 g na dobę z cyprofloksacyną 750 mg dwa razy na dobę, przez łącznie 6 tygodni i kontynuowania fizykoterapii.
3. Obserwacja
tydzień po wypisie pacjent powrócił do szpitala z powodu utrzymującej się gorączki i bólu w dolnej części pleców. Biorąc pod uwagę nową gorączkę i ból w dolnej części pleców, wykonano pilny rezonans magnetyczny kręgosłupa, który wykazał ropień zewnątrzoponowy i liczne obustronne ropnie mięśni psoas, przypuszczalnie związane z wcześniejszym zakażeniem Serratia marcescens. Wykonano chirurgiczną dekompresję przestrzeni międzykręgowej L2-L3 i dyskektomię oraz irygację i drenaż ropnia lędźwiowego zewnątrzoponowego. Jednak w hodowlach nie wyhodowano żadnych organizmów, ponieważ pacjent był na antybiotykach. Ten sam schemat antybiotyków został przedłużony o dwa dodatkowe tygodnie do łącznie 8 tygodni, ponieważ miał przełomową gorączkę. Powtórzone posiewy krwi nie wykazały wzrostu. Niestety pacjent uciekł ze szpitala przed powtórzeniem TTE i nie ukończył kursu antybiotykowego. Wrócił po tygodniu z uporczywym bólem pleców i bólem jąder. Okazało się, że ma martwicze lewe jądro i zalecił ambulatoryjną orchiektomię lewej, ale był nieobecny w zaplanowanym czasie i nigdy nie został przełożony. Zaproponowano mu rehabilitację leczniczą po ukończeniu antybiotyków, ale odmówił i wybrał rehabilitację ambulatoryjną. Kontynuuje terapię buprenorfiną-naloksonem w naszej klinice i uczęszcza do narcotic anonymous; jednak nadal używa IV heroiny sporadycznie, aby leczyć swój ból. W czasie, gdy rękopis został napisany, został przyjęty na wstrząs septyczny i stwierdzono, że ma pseudomonalne zapalenie wsierdzia zastawki i ropień korzeniowy aorty z VSD i przetoką przedsionkowo-komorową wtórną do ropnia. Przeszedł rozległą operację serca, w tym wymianę zastawki aortalnej z autoprzeszczepem płucnym, zamknięcie VSD, zamknięcie przetoki aortalno-prawej i podwiązanie lewego przedsionka wyrostka robaczkowego. Następnie rozwinął blok serca trzeciego stopnia, wymagający umieszczenia rozrusznika serca. Jego obecny schemat antybiotyków to cefepim i tobramycyna na pseudomonalne zapalenie wsierdzia.
4. Dyskusja
infekcyjne zapalenie wsierdzia z Serratia marcescens jest rzadkie. Chociaż historycznie stwierdzono, że jest związany z dożylnym przyjmowaniem narkotyków, ostatnie doniesienia i badania zidentyfikowały narażenie opieki zdrowotnej jako źródło zakażeń . Jednak, na prezentacji, nasz pacjent nie miał wszczepionego urządzenia lub wcześniejszej hospitalizacji, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, która naraziłaby go na ryzyko infekcji Serratia; dlatego nadużywanie dożylnie narkotyków może być przyczyną jego choroby. Kiedy po raz pierwszy przedstawił się do oddziału ratunkowego, nie miał wyraźnych objawów infekcji, takich jak gorączka lub leukocytoza, jak można by oczekiwać od bakteriemii. Badanie zakaźne rozpoczęto dopiero po stwierdzeniu istotnych zawałów śledziony na tomografii brzusznej, które były wysoce podejrzane o zjawisko zatorowe. Po przedstawieniu infekcja już się rozprzestrzeniła, a źródło jego bakteriemii było niejasne. Chociaż pierwotna bakteremia mogła rozprzestrzeniać się do jego układu moczowo-płciowego, możliwe jest również, że miał wspólne zakażenie układu moczowego Serratia jako jego główne źródło rozprzestrzeniania się do jego krwiobiegu. Dożylnie użytkownicy narkotyków są znane mają wyższe wskaźniki prawostronnego zapalenia wsierdzia. W przeciwieństwie do tego, Serratia wydaje się mieć tendencję do lewostronnego zaangażowania zastawek, pomimo jego związku z IVDU, którego mechanizm pozostaje niewyjaśniony do tej pory . Podobnie jak w poprzednich przypadkach, u naszego pacjenta stwierdzono lewostronne zaangażowanie zastawkowe, które wymagało interwencji chirurgicznej. Gram-ujemne pręty zazwyczaj nie powodują zapalenia wsierdzia w IVDU, ale co ciekawe, pacjent ten cierpiał na dwa oddzielne kursy Gram-ujemnego zapalenia wsierdzia związanego z prętem, S. marcescens natywne infekcyjne zapalenie wsierdzia, a następnie pseudomonalne zapalenie wsierdzia z protezą. Nie jest jasne, dlaczego ten pacjent jest szczególnie podatny na Gram-ujemne zapalenie wsierdzia w porównaniu do bardziej typowych organizmów Gram-dodatnich u osób zażywających dożylnie narkotyki.
wyniki sonograficzne w całym przypadku były interesujące. Echokardiogramy są ogólnie zależne od operatora i doświadczenia. Początkowy echokardiogram przy łóżku został wykonany przez rezydenta medycyny ratunkowej, a obrazy zostały ocenione przez klinicystę medycyny ratunkowej, w porównaniu do formalnego echokardiogramu, w którym obrazy zostały uzyskane przez ultrasonografa i ocenione przez doświadczonego kardiologa. W rzeczywistości badanie przy łóżku było fałszywie uspokajające i opóźniło formalne badanie TTE lub TEE. Jeśli echokardiogram przy łóżku był w stanie wykryć roślinność zastawki aortalnej, pacjent byłby oceniany bezpośrednio przez TEE, a nie TTE, a następnie TEE.
ten przypadek jest szczególnie trudny ze względu na zachowanie pacjenta w zakresie dożylnego nadużywania narkotyków, co obniża jego przebieg leczenia i naraża go na większe ryzyko wielokrotnego narażenia na patogeny, które mogą zagrozić jego zastawce protetycznej. Ze względu na wytwarzanie beta-laktamazy AmpC, Serratia marcescens jest na ogół oporna na penicyliny i cefalosporyny pierwszej i drugiej generacji, co sprawia, że konieczne jest uwzględnienie wrażliwości przy określaniu odpowiedniej terapii antybiotykowej . Ponadto udokumentowano również akwizycję beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum działania i karbapenemaz. Wytyczne dotyczące leczenia przeciwdrobnoustrojowego zapalenia wsierdzia Serratia nie są dobrze zdefiniowane, chociaż wytyczne infective endocarditis Society of America (IDSA) z 2015 r .sugerują leczenie skojarzone z β-laktamem i aminoglikozydem lub fluorochinolonem przez 6 tygodni. Podsumowując, infekcyjne zapalenie wsierdzia Serratia marcescens jest bardzo rzadką infekcją bez ostatecznych wytycznych dotyczących leczenia. W dobie krajowych epidemii opioidów i zwiększonego ryzyka zakażeń krwiopochodnych konieczne jest rozpoznanie tych rzadziej występujących organizmów jako przyczyny infekcyjnego zapalenia wsierdzia i natychmiastowe rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.
ujawnienie
ten przypadek został przedstawiony jako plakat na corocznym Sympozjum Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry na Temple University w Filadelfii w USA w czerwcu 2018 roku.
konflikty interesów
autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.
wkład autorów
HY przyczynił się do napisania i edycji głównego rękopisu i uzyskał obrazy użyte w rycinach. P. n. e. przyczynił się do napisania i edycji głównego rękopisu. DS nadzorował pisanie manuskryptu i był pomysłodawcą projektu. Wszyscy autorzy byli zaangażowani w bezpośrednią opiekę nad pacjentem.