Introdução A deiscência da ferida pós-operatória (DPP) é uma complicação grave,com uma incidência de 0.4% -3.5%, 1-8 que associa altas taxas de complicações e mortalidade.3-9 apesar dos avanços da anestesia e dos cuidados perioperativos, a incidência, morbilidade e mortalidade associadas permanecem estáveis, provavelmente devido ao aumento da prevalência de fatores de risco relacionados entre a população cirúrgica.5
a Agência de pesquisa e qualidade dos cuidados de saúde (AHRQ) inclui a taxa de de deiscência pós-operatória da parede abdominal como um dos marcadores de segurança do paciente,10 que também foi adotado em outros países, como a Espanha. Esta taxa é calculada utilizando bases de dados de descargas do hospital nos EUA e os conjuntos mínimos de bases de dados em Espanha (CMBD em espanhol). Apesar da relevância desta complicação, não encontramos nenhum estudo realizado sobre o impacto deste marcador específico pelo AHRQ na morbilidade e mortalidade e nos cuidados de saúde e carga econômica entre pacientes com cirurgia abdominal.
portanto, para efeitos da análise dos factores de risco da DPP aquando da admissão no hospital, estudámos a questão em doentes com 18 ou mais anos de idade admitidos utilizando uma amostra de 87 hospitais espanhóis durante o período 2008-2010, tentando controlar outras variáveis de confusão e interacção, tais como a idade, o sexo, o tipo de hospital, os vícios e um número considerável de co-morbilidades. Do mesmo modo, outro objectivo deste estudo é analisar a potencial influência desta complicação na mortalidade, na extensão das estadias e no excesso de custos entre os pacientes hospitalizados para cirurgia abdominal.
MethodsType of Study, Sample and Participants
Retrospective observational study in a sample of Spanish hospitals.
Para a amostra ser representativa a nível nacional e autonômica nível, e tendo em consideração a estratificação dos hospitais de acordo com a classificação de grupos de hospitais com base em seu tamanho e complexidade do Ministério da Saúde,11 de vários estágios de amostragem foi realizada, e 87 espanhol hospitais de todos espanhol CCAAs foram selecionados, os quais estão listados no Apêndice.Com base neste resumo escrito ou digitalizado da história médica, os diagnósticos de cada paciente e os procedimentos aplicados são codificados com base nas Regras da 9ª revisão da Classificação Internacional de doenças nas listas de causas de morte (CIE9). A codificação e introdução de informações na base de dados foi realizada por especialistas em gravação de dados. Estas bases de dados de descargas do hospital ou do CMBD contêm informações sobre o hospital que presta cuidados, dados demográficos do paciente (data de nascimento e sexo), datas de admissão e descarga, tipo de admissão e tipo de descarga. Para os diagnósticos da causa principal e diagnósticos secundários, causas externas e procedimentos, são utilizados os códigos CIE9. Estas bases de dados também incluem grupos relacionados com o diagnóstico (GRD) e cada hospital é classificado em um grupo com base em seu tamanho e complexidade de cuidados.A análise foi limitada a doentes com idade igual ou superior a 18 anos após a alta.
variáveis
seguindo a definição do AHQR, os casos de PWD foram definidos como aqueles com o código de procedimento 54.61 do CIE9 (“fecho de ruptura da parede Abdominal”). De acordo com os critérios relacionados, foram excluídos casos com estadias inferiores a 2 dias, casos obstétricos e casos entre pacientes imunocomprometidos. Todos os doentes com cirurgia abdominal e sem DPWD que também cumpriam os critérios acima foram incluídos como um grupo de comparação. Usámos os códigos CIE9 para os procedimentos de cirurgia abdominal e pélvica 386 descritos pelo AHRQ nas suas especificações técnicas.A idade foi estratificada nos seguintes grupos:: 18-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 e 85 anos ou mais. Foi identificado um grupo considerável de co-morbilidades (apresentado no quadro 1) utilizando os códigos CIE9 propostos por Quan et al.12 Os códigos CIE9 foram usados para definir distúrbios causados pelo abuso de álcool, tabaco e outros vícios de drogas.13
características dos doentes com e sem deiscência pós-operatória da ferida Abdominal.
| Variáveis | Com pós-operatório de deiscência da ferida abdominal (n=2294) | Sem pós-operatório, deiscência da ferida abdominal (n=321600) | P |
|---|---|---|---|
| Número (%) | Número (%) | ||
| Sexo | |||
| Mulheres | 734 (32.0) | 150284 (46.7) | |
| Machos | 1560 (68.0) | 171316 (53.3) | |
| Idade (anos), média (95% CI) | 67.7 (67.1–68.2) | 59.6 (59.5–59.7) | |
| relacionados com o Álcool, transtorno | 177 (7.7) | 14524 (4.5) | |
| Tabaco-relacionadas com o transtorno | 561 (24.4) | 53486 (16.6) | |
| Transtorno relacionado a outras drogas | 24 (1.0) | 2126 (0.7) | .0236 |
| Tipo de cirurgia: urgente vs programado | 1218 (53.1) | 117737 (36.6) | |
| Comorbidades | |||
| a Obesidade | 144 (6.3) | 16939 (5.3) | .0310 |
| a Hipertensão sem complicações | 760 (33.1) | 92708 (28.8) | |
| a Hipertensão com complicações | 83 (3.6) | 7195 (2.2) | |
| Heart arrhythmias | 316 (13.8) | 23992 (7.5) | |
| Pulmonary circulation disorders | 35 (1.5) | 1982 (0.6) | |
| Valvulopathies | 62 (2.7) | 7191 (2.2) | .1322 |
| Deficit anaemia | 36 (1.6) | 4673 (1.4) | .6430 |
| Posthemorrhagic anaemia | 16 (0.7) | 2187 (0.7) | .9194 |
| Hydroelectrolytic disorders | 81 (3.5) | 3937 (1.2) | |
| Weight loss | 47 (2.0) | 3094 (1.0) | |
| Hypothyroidism | 58 (2.5) | 8801 (2.7) | .5422 |
| Coagulopathy | 51 (2.2) | 4261 (1.3) | .0002 |
| Previous myocardial infarction | 64 (2.8) | 5549 (1.7) | .0001 |
| a insuficiência Cardíaca | 161 (7.0) | 7411 (2.3) | |
| doença Cerebrovascular | 40 (1.7) | 3740 (1.2) | .0099 |
| Demência | 26 (1.1) | 2012 (0.6) | .0022 |
| doença pulmonar Crônica | 398 (17.3) | 25327 (7.9) | |
| doença Reumática | 19 (0.8) | 2255 (0.7) | .4677 |
| úlcera Péptica | 57 (2.5) | 5690 (1.8) | .0097 |
| Leve hepatopatias | 60 (2.6) | 7857 (2.4) | .5941 |
| Diabetes sem complicações crônicas | 272 (11.9) | 36843 (11.5) | .5481 |
| Diabetes com complicações crônicas | 27 (1.2) | 2635 (0.8) | .0587 |
| Hemiplegia ou paraplegia | 6 (0.3) | 662 (0.2) | .5579 |
| Renal disease | 57 (2.5) | 2954 (0.9) | |
| moderate or serious hepatopathy | 28 (1.2) | 3105 (1.0) | .2135 |
| câncer, leukaemia or lymphoma | 1040 (45.3) | 98175 (30.5) | |
| Metastatic cancer | 374 (16.3) | 33869 (10.5) | |
Análise de Dados
O principal objetivo foi o de calcular o risco de PWD entre os pacientes com cirurgia abdominal. Os objetivos secundários foram determinar a mortalidade, a duração da estadia e os custos hospitalares em pacientes com e sem essa complicação. Calculamos os custos usando custos hospitalares específicos para cada GRD estratificado de acordo com o grupo de hospitais, com base nas estimativas publicadas pelo Ministério da saúde para os anos 2008-2010.11
foi realizada uma análise não revista para analisar a relação entre a DPP e a idade, o sexo, o tipo de admissão (urgente vs programada), as perturbações da dependência e as co-morbilidades. Em seguida, modelos multivariados foram preparadas utilizando a análise de regressão logística não condicional para determinar a associação dessas variáveis sobre a incidência de pessoas com deficiências, e determinou-se que a significância estatística foi
ResultsCharacteristics dos Pacientes
Um total de 323894 pacientes tratados com cirurgia abdominal foram identificados, dos quais 2294 (de 0,71%) apresentaram PWD. As características dos pacientes com e sem DPOA estão listadas na Tabela 1. Os pacientes com PWD eram mais velhos (idade média de 67,7 anos), principalmente do sexo masculino (68%), com uma maior taxa de admissões urgentes (53,1%) e com maior prevalência de dependência, especialmente tabaco (24,4%) e álcool (7,7%). Houve também uma maior prevalência em muitas das comorbidades estudadas.
uma análise da distribuição da prevalência de PWD (por 1000) de acordo com os grupos de idade e sexo é mostrada na Fig. 1, onde podemos ver que a prevalência aumentou com a idade em ambos os sexos, mas, a partir de 35 anos, houve uma maior prevalência entre os homens.
prevalência da deiscência pós-operatória da ferida abdominal em doentes com cirurgia abdominal e sua distribuição por grupos de idade e sexo. Taxas por 1000. Amostra de 87 hospitais espanhóis, 2008-2010.
Risco de pós-operatório de Deiscência da Ferida Abdominal ou Cicatriz
Tabela 2 mostra os resultados da análise multivariada e podemos ver que os fatores de risco ainda são idade, sexo masculino, urgente admissão vs agendada admissão, abuso de álcool transtornos de abuso de tabaco e outras drogas, vícios, obesidade, admissão com hydroelectrolytic transtornos, arritmias, doença cardíaca congestiva, doença renal e câncer.
modelo de regressão logística para a deiscência pós-operatória da ferida Abdominal em doentes com cirurgia Abdominal em doentes com idade igual ou superior a 18 anos que cumpram os critérios de inclusão e exclusão do AHRQ.
| fatores de Risco | odds ratio Ajustada | 95% de intervalos de confiança | P |
|---|---|---|---|
| Grupos de idade em anos (grupo de comparação de 18-34 anos, e os grupos de anos 35-44, 45-54, 55-64, entre 65 e 74, 75-84 85 ou mais) | 1.25 | 1.22–1.29 | |
| Masculino | 1.54 | 1.40–1.69 | |
| Urgente admissão vs programado admissão | 2.04 | 1.87–2.23 | |
| o abuso de Álcool transtornos relacionados | 1.19 | 1.03–1.34 | .001 |
| de Tabaco, o abuso de doenças relacionadas | 1.26 | 1.14–1.40 | |
| Transtornos causados por outros vício em drogas | 1.56 | 1.04–2.35 | .032 |
| a Obesidade | 1.49 | 1.26–1.77 | |
| Hydroelectrolytic transtornos | 1.63 | 1.30–2.05 | |
| insuficiência cardíaca Congestiva | 1.71 | 1.44–2.03 | |
| doença pulmonar Crônica | 1.63 | 1.45–1.82 | |
| doença Renal | 1.27 | 1.11–1.45 | |
| Câncer, leucemia ou linfoma | 1.31 | 1.25–1.37 |
a Mortalidade Atribuível, Extensão de Estadias e Excesso de Custos
A distribuição da mortalidade entre os pacientes com PWD acordo com a sua idade e género grupo é mostrado na Fig. 2, onde podemos ver um aumento progressivo da mortalidade, especialmente entre os homens. O grupo com a maior mortalidade foi o dos homens com 85 anos ou mais com PWD, que tinha uma taxa de mortalidade de 38,0%.
taxas de mortalidade por 100 entre os doentes com deiscência pós-operatória de feridas abdominais por grupos de idade e sexo. Amostra de 87 hospitais espanhóis, 2008-2010.
análise multivariada de covariância, que incluíram idade, sexo, hospital de grupo, tipo de admissão, e de todos os vícios e comorbidades mencionado acima, é mostrado na Tabela 3, e demonstrou que entre os pacientes com cirurgia abdominal, aqueles com PWD teve um extraordinário excesso de mortalidade, com uma taxa ajustada de 4.0% entre aqueles que não têm PWD e 8,3% entre os que o fizeram: isto é, 2,1:1 proporção. Os pacientes com PWD tiveram uma duração média de estadia de 15,6 dias e um excesso de custos de 14327 euros por descarga.
excesso de mortalidade, extensão de estadias e custos adicionais causados pela deiscência pós-operatória Abdominal em doentes com cirurgia Abdominal. Valores ajustados à análise multivariada da covariância.
| Pacientes sem PWD | Pacientes com PWD | |||
|---|---|---|---|---|
| Ajustado estimativa (CI de 95%) | P | estimativa Ajustado (IC 95%) | P | |
| No hospital-taxa de mortalidade % | 4.0 (4.0–4.1) | 8.3 (7.6–9.0) | ||
| Excesso de mortalidade em % entre os pacientes com PWD | 107.5 (90.0–120.0) | |||
| a Duração da permanência em dias | 12.0 (11.9–12.0) | 27.6 (27.1–28.2) | ||
| a Duração da permanência em dias em pacientes com PWD | 15.6 (15.2–16.2) | |||
| Custos após a descarga, em euros | 11617 (11567-11667) | 25944 (25350-26538) | ||
| custos Adicionais de euros entre os pacientes com PWD | 14327 (13783-14871) | |||
Discussão
Em vários estudos, os fatores de risco para pessoas com deficiências foram analisados,1-4,8 modelos de previsão foram elaborados e validados,2,5-7 e o seu impacto no pós-operatório a mortalidade foi estudada.3-9 na Espanha, foram publicados excelentes artigos científicos sobre incidência, fatores de risco, validação de modelos preditivos e mortalidade desta complicação pós-cirúrgica.4,7,8
ficamos surpresos com a falta de estudos desta complicação como marcador de segurança do AHRQ para o paciente. Nos EUA, tem sido provado que o marcador PWD tem um excelente valor preditivo positivo 14 e seu uso tem sido recomendado como uma ferramenta para medir o cumprimento das regras de segurança para pacientes cirúrgicos.14,15 também encontramos uma ausência de análise sobre o impacto deste marcador no excesso de mortalidade, a extensão de estadas e custos adicionais relacionados.
limitámos a análise às variáveis aplicáveis aquando da admissão do doente. Nossos resultados se somam aos de muitos outros sobre a importância da idade, gênero, tipo de admissão, vícios e várias comorbidades como fatores de risco desta complicação. No caso de distúrbios de abuso de álcool, nossos resultados correspondem aos de estudos realizados na Espanha e em outros países mencionados acima, justificados pelo impacto do etanol no estado imunológico do paciente cirúrgico.16,17 Resultados também correspondem a questões relacionadas com o uso do tabaco, associadas à maior taxa de efeitos colaterais pós-cirúrgicos.18,19 outros fatores de risco, tais como obesidade, desidratação e coração crônico, doenças pulmonares, renais e oncológicas,foram amplamente descritos nas revisões desta complicação,2, 3 e nos estudos publicados na Espanha.4,7,8
os nossos resultados indicam que esta complicação tem um impacto esmagador na mortalidade hospitalar, com um excesso de mortalidade de 107,5%, uma extensão indevida da estadia de 15,6 dias e um custo adicional de 14327 euros.O nosso estudo tem várias limitações. Os dados que usamos são exclusivamente os indicados no CMBD, e não foram complementados com dados adicionais sobre os pacientes. Durante todo o estudo, utilizamos definições de transtornos da dependência, PWD e co-morbilidades atribuídas por médicos em cada centro, e codificamos e inserimos na base de dados por programadores. Outra limitação é a possibilidade de perda de informação devido ao fato de que nem todos os dados necessários para codificadores para preencher esses códigos ou devido à variabilidade na interpretação por codificadores aparecem na história médica do paciente. Os critérios rigorosos de inclusão e exclusão deste marcador de AHRQ eliminam todos os pacientes com uma estadia inferior a 2 dias, aqueles com imunossupressão e pacientes obstétricos, o que pode afetar comparações com outras séries.
bases de dados como CMBD também têm vantagens claras. Os dados recolhidos são geralmente registados em todas as descargas hospitalares e, ao incluírem todos os casos, fornecem estimativas bastante precisas da incidência, prevalência, co-morbilidades e mortalidade das doenças assistidas nos hospitais.20,21 estes dados podem ser analisados retrospectivamente, ao contrário de outros desenhos que exigiram a recolha de informações prospectivas. A recolha de dados por longos períodos e com um grande número de pacientes, como neste estudo, pode ser feita relativamente rápida e facilmente, e como os dados são sistematicamente coletados, a redução de custos é significativa. Nestes estudos pode haver menos desvios de seleção, como os causados pela recusa dos pacientes ou seus representantes legais em assinar o consentimento e participar do estudo.Dados o tamanho da amostra e a diversidade dos hospitais, estes resultados podem ser generalizados e não se limitam aos doentes admitidos num ou em alguns centros hospitalares. A disponibilidade de custos para cada GRD estratificada pelos grupos de hospitais e para cada ano facilita o cálculo dos excessos de custos para PWD. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo que calcula o excesso de mortalidade, a extensão de estadas e o excesso de custos atribuíveis à PWD controlando um número considerável de variáveis após a admissão.
com Base nos resultados, um grande número de medidas de prevenção podem ser deduzidas, e não apenas aqueles orientados para a importância de uma adequada cirúrgico technique22 (incluindo a prevenção de infections23), mas também outros, que são muito importantes no período pré-operatório, tais como o controle de peso e o estado nutricional do paciente, e a abstinência de tabaco,de 24 alcohol25 e outras drogas, e a partir de pequenos conselhos para transferência para centros de reabilitação, se necessário. Todas estas medidas contribuem para diminuir o excesso de mortalidade nestes pacientes, para melhorar a sua qualidade de vida após a alta (diminuindo o peso dos problemas sofridos pelos pacientes e suas famílias) e para fazer uma utilização mais eficiente dos recursos de saúde.
financiamento
este estudo foi financiado com a ajuda de: a) Subvenções para o financiamento da investigação biomédica e das Ciências da Saúde na Andaluzia para o ano de 2013. Departamento de saúde e Assuntos Sociais do Conselho da Andaluzia (PI−0271-2013), e (B) departamento governamental do Plano Nacional de luta contra a droga (auxílio 2009I017, projecto G41825811).
conflito de interesses
os autores declaram que não existem conflitos de interesses.