Abstract
envenenamento por etilenoglicol não é incomum na Índia. Os efeitos nocivos são causados principalmente pelos seus metabolitos tóxicos: ácido glicólico e ácido oxálico. Uma mulher de 70 anos apresentou-se ao nosso hospital com ataxia após a ingestão de etilenoglicol. O caso relatado descreve a gestão da intoxicação por etilenoglicol utilizando álcool etílico oral como uma alternativa ao álcool etílico intravenoso recomendado e ao fomepizol que não estão disponíveis para utilização na Índia. A necessidade de alto grau de suspeita clínica, investigações direcionadas, e instigação precoce do tratamento é de importância primordial em casos de envenenamento por etilenoglicol, uma vez que pode levar a complicações de longo prazo ou até mesmo a morte.
1. Introdução
etilenoglicol popularmente utilizado como anticongelante nos automóveis, é um líquido inodoro e de sabor doce, o que o torna propenso ao consumo acidental. Os efeitos nocivos são causados pelo seu metabolismo em ácidos orgânicos tóxicos: ácido glicólico e ácido oxálico. Álcool etílico intravenoso e fomepizol são as drogas preferidas para o tratamento do envenenamento por etilenoglicol . Ambos são inibidores competitivos da álcool desidrogenase, a enzima responsável pela metabolização do etilenoglicol nos seus componentes tóxicos. No entanto, como as drogas acima mencionadas não estão licenciadas para uso na Índia, Nós administramos álcool etílico oral como um tratamento alternativo para o nosso paciente que tinha ingerido etilenoglicol acidentalmente. Quase não há relatos de casos na Índia em que a terapia oral com álcool etílico foi usada com sucesso para tratar o envenenamento por etilenoglicol.
2. Relatório de caso
uma mulher de 70 anos foi levada para o departamento de emergência do nosso hospital de referência de cuidados terciários com uma alegada história de consumo acidental de “refrigerante de carro” seguido por instabilidade de marcha cerca de 3 horas depois. No exame, o paciente estava sonolento, mas seguindo ordens verbais. Não havia cheiro de álcool na respiração. A pontuação GCS foi 15/15 (E4V5M6). A pressão arterial era de 140/80 mm de Hg e a pulsação de 68 por minuto. A saturação de oxigénio foi mantida no ar ambiente. O ECG estava normal e não foi detectado qualquer défice neurológico focal. A lavagem gástrica foi realizada como primeira linha de tratamento. Investigações laboratoriais revelaram Na+ 142 mEq/L, K+ 2.4 mEq/L, Cl− 101.1 mEq/L, HCO3− 15.8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, uréia 35 mg/dl, creatinina de 0,7 mg/dl, PÃO de 16,35 mg/dl de glicose aleatória 141 mg/dl, e da osmolalidade sérica 323 mOsm/kg. A análise da gasometria Arterial mostrou pH 7,322, pCO2 30, 7 mmHg, pO2 93, 8 mmHg, cBase (B) C-9, 1. O exame de urina revelou cristais de oxalato de cálcio. O gap de anião era de 25,1 mEq / L e o gap osmolar de 17 mOsm/kg de H2O. os níveis sanguíneos e urinários de etilenoglicol não puderam ser obtidos por falta de tais instalações analíticas na região.
cristalúria observada no caso é considerada como um indicador importante do consumo de etilenoglicol . A acidose metabólica Anion gap e a grande lacuna osmolar confirmaram ainda mais o nosso diagnóstico. A terapêutica Oral com etanol foi iniciada com 2, 5 ml/kg de etanol a 40% através do tubo nasogástrico. Tendo em conta a elevada acidose metabólica do ânion gap, o doente foi submetido a hemodiálise (HD) ao longo de quatro horas com um dialisado de potássio elevado. O gluconato de cálcio intravenoso foi administrado durante 10 minutos para o controlo da hipocalcemia. Além disso, foram administradas piridoxina e tiamina. Foi-lhe administrado 100 ml de etanol antes da diálise.
repetir a análise dos gases sanguíneos arteriais após 12 horas, o que mostrou uma melhoria acentuada na condição do doente. O doente melhorou clinicamente e as investigações estavam dentro dos limites normais com pH 7, 416, pCO2 34, 7 mmHg, pO2 94.1 mmHg e cBase(b)c-1, 7. A perfusão de cálcio foi interrompida. Repita eletrólitos estavam dentro dos limites normais com o Na+ 141 mEq/L, K+ 5.2 mEq/L, Cl− 101.3 mEq/L, HCO3− 24.9 mEq/L, e Ca+ 9.4 mg/dl. Nas 24 horas seguintes, recebeu 400 ml de etanol através do tubo nasogástrico a intervalos cronometrados (aproximadamente 35 ml de segundo por hora).
a rotina urinária após 48 horas não mostrou cristalúria. O doente foi clinicamente estável após 72 horas com parâmetros laboratoriais dentro do intervalo normal. Não foram detectados danos residuais nos órgãos no seguimento.
3. Discussão
a toxicidade do etilenoglicol pode ser descrita em três fases : toxicidade precoce (até 12 horas) compreendendo uma fase depressiva do sistema nervoso central durante a qual o doente desenvolve estupor, vómitos e convulsões. Em seguida, há uma fase cardiorrespiratória (12 a 24 horas) após a intoxicação que aparece com o início de taquipneia e hipotensão ou insuficiência cardíaca congestiva. Por último, 24 horas após a ingestão, os doentes desenvolvem dor no flanco e cristalúria de oxalato, muitas vezes seguida de oligúria e lesão renal aguda . A dose tóxica e letal de 100% de etilenoglicol está documentada em aproximadamente 0, 2 ml/kg e 1, 4 ml/kg, respectivamente . A maioria do etilenoglicol (cerca de 80%) é decomposta em ácido glicólico e ácido oxálico por álcool desidrogenase no fígado . Estes metabolitos são responsáveis por acidose metabólica de grande lacuna aniónica, formação de oxalato de cálcio e danos adicionais aos órgãos. O ácido oxálico combina-se com cálcio para formar oxalato de cálcio, pelo que pode ocorrer hipocalcemia. Existe um intervalo de tempo entre a ingestão e o aparecimento dos sintomas, uma vez que os sintomas de envenenamento se devem aos metabolitos e não ao próprio composto. Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhor será o resultado esperado. Num caso relatado por Nagesh et al., um paciente de 48 anos que relatou para o hospital cerca de 5 horas após o consumo de etilenoglicol já tinha desenvolvido complicações graves e, mais tarde, sucumbiu a ele por causa de graves danos nos órgãos .
etanol intravenoso, fomepizol e hemodiálise são as terapias mais importantes em doentes com envenenamento por etilenoglicol . A Academia Americana de Toxicologia Clínica recomenda o fomepizol como o tratamento preferencial em tais casos. Fomepizol é um agente comparativamente mais recente com indicação específica para envenenamento por etilenoglicol e foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA . Tem vantagem distinta sobre os outros, porque é fácil de titular e não causa depressão do sistema nervoso central, hipoglicemia, etc . In a case report by Buchanan et al., um paciente com altas doses de consumo de etilenoglicol foi tratado apenas com fomepizol sem hemodiálise (HD); eles continuaram a sugerir que o tratamento com fomepizol pode ser viável mesmo em altas doses de consumo de etilenoglicol, desde que a função renal seja mantida . O Relatório de casos semelhantes foi documentado por Velez et al., em que o doente com uma dose maciça de etilenoglicol foi tratado com fomepizol e medidas de suporte básicas .
tanto o etanol como o fomepizol inibem a desidrogenase alcoólica na fase inicial do metabolismo. Como o fomepizol e o álcool etílico IV não estão disponíveis na Índia, administramos etanol oral através do tubo nasogástrico ao nosso paciente. Welman et al. usaram etanol oral para tratar a intoxicação por etilenoglicol no Reino Unido . Eles foram capazes de monitorar os níveis sanguíneos de etanol e etilenoglicol em seu paciente. Laher et al. usaram etanol oral para tratar três casos de envenenamento por etilenoglicol em África. A concentração alvo de etanol neste tratamento é fixada em 100-150 mg / dl . Manter níveis adequados de etanol é difícil na prática diária; por conseguinte, os testes e ajustes de perfusão frequentes são obrigatórios. Não pudemos monitorizar os níveis sanguíneos de etanol no nosso caso devido à falta de instalações de laboratório. Dialisamos o nosso paciente devido a acidose metabólica de anião. Eventualmente, ela melhorou com álcool etílico oral e HD. A acidose foi corrigida, o resultado da urina foi retomado, e ela teve alta sem complicações residuais. O tratamento com hemodiálise é recomendado no contexto da ingestão conhecida de etilenoglicol se houver uma acidose metabólica de grande lacuna aniónica, independentemente do nível do fármaco, ou se houver evidência de danos em órgãos finais . A mortalidade por envenenamento por etilenoglicol é de cerca de 27%.
envenenamento por etilenoglicol continua a ser uma causa subdiagnosticada de acidose metabólica, especialmente nos departamentos de emergência. A história clínica detalhada nem sempre está disponível devido ao estado mental alterado de alguns pacientes no momento da apresentação. Em todos os casos com acidose metabólica de grande lacuna aniônica e grande lacuna osmolar, envenenamento por etilenoglicol deve ser considerado, a menos que haja qualquer outra causa definida sugerida. A estimativa dos níveis sanguíneos de etileno glicol não é prontamente disponível facilidade na índia cenário, portanto, precisamos depender mais forte índice de suspeita, a rotina de exames laboratoriais e achados clínicos.
the reported case destaques on the importance of oral ethyl alcohol therapy where intravenous ethyl alcohol and fomepizol are not available. O etanol Oral quando complementado com hemodiálise atempada (HD) leva à melhoria clínica sem complicações residuais. A semi – vida de eliminação do etilenoglicol é de aproximadamente 3 horas ; assim, os doentes que se apresentem ao hospital muito mais tarde não são susceptíveis de beneficiar da terapêutica com etanol, independentemente da via de administração. Nesses casos, a hemodiálise deve ser escolhida como a principal modalidade de tratamento para remover os metabolitos do etilenoglicol do sistema. Nossa paciente apresentou cedo ao departamento de emergência com uma história definitiva de consumo de refrigerante, ela tinha preservado a função renal, e começamos o tratamento na primeira vez, o que levou a um bom resultado. Nosso relatório de caso vai ajudar os médicos na gestão de um caso de envenenamento por etilenoglicol, especialmente em ambientes limitados de recursos.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.