Orientação sobre o tratamento de nódulos pulmonares solitários / Arquivos de Bronconeumología

objectivos

o objectivo destas orientações é facilitar a tomada de decisões no tratamento de doentes com nódulos pulmonares solitários (NSP).1-3 estas diretrizes não se destinam a ser rígidas, uma vez que o tratamento da NSP é um exemplo de como a estimativa da probabilidade de malignidade (PM), o acesso às várias técnicas diagnósticas e terapêuticas e preferências do paciente trabalham em conjunto para moldar a decisão ótima. Este processo deve ser individualizado no contexto clínico e para cada situação particular. Uma vez que a acessibilidade a algumas técnicas de diagnóstico pode variar, dependendo da configuração, um algoritmo estratégico geral é proposto (Fig. 1) com duas alternativas, dependendo do grau de acessibilidade à tomografia de emissão de positrões (PET) (figos. 2 e 3). As recomendações foram classificadas de acordo com a dosagem (forte 1, fraco 2) com base na relação entre os benefícios previsíveis e os riscos para o doente; e a qualidade das provas científicas, como elevada (a), moderada (B), baixa (C) ou muito baixa (D), de acordo com o sistema de classificação.4 um resumo destas recomendações2,4,6 é apresentado no quadro 1. A versão alargada destas recomendações está disponível como suplemento online, juntamente com quadros e figuras adicionais (Apêndice 1).

Fig. 1.

Algorithm for the management of PN: initial classification and observation of SPN≤8mm and subsolid SPN. m: meses, PN: nódulo pulmonar; SPN: nódulo pulmonar solitário; TC: tomografia computadorizada, incluindo secções finas. Seguimento com TAC de baixa radiação, desde que não seja detectado crescimento. Os números e as letras entre parênteses remetem para as secções do texto em que são tratados.

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Fig. 2.

Algorithm for the management of PN>8mm: clinical setting with easy access to PET-CT. m: meses, PN: nódulo pulmonar; SPN: nódulo pulmonar solitário; PET-CT: tomografia de emissão de positrões com tomografia computadorizada; PM: probabilidade de malignidade; CT: tomografia computadorizada torácica, incluindo secções finas. Seguimento com TAC de baixa radiação, desde que não seja detectado crescimento. Os números e as letras entre parênteses remetem para as secções do texto em que são tratados.

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Fig. 3.

Algorithm for the management of PN>8mm: clinical setting with difficult access to PET-CT or preference for citohistological study of SPN. FB: broncoscopia fiberópica e biópsia guiada; m: meses; NPS: nódulo pulmonar solitário; PET-CT: tomografia de emissão de positrões com tomografia computadorizada; PM: probabilidade de malignidade; CT: tomografia computadorizada torácica, incluindo secções finas. Seguimento com TAC de baixa radiação, desde que não seja detectado crescimento. Os números e as letras entre parênteses remetem para as secções do texto em que são tratados.

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Introdução: Conceito e Etiologia

SPN é definido como um único, esférica, distintas, opacidade radiológica com um longo eixo ≤30mm, principalmente rodeado por gasosas pulmonares e sem associada atelectasia, alargamento hilar ou derrame pleural.1-3 SPNs podem ser observados em Raio-X do tórax ou tomografia computadorizada do tórax (CT) realizada para estudar outras doenças ou para diagnóstico de câncer de pulmão (LC).3,6,7 nódulos milimétricos (≤8mm de diâmetro)1,2,6 e nódulos subsolidos (SSNs)2,5 (Fig. 4), requerendo gestão diferente, 5-7 pode ser detectado em CT(Fig. 1). SSNs incluem nódulos de vidro moído e nódulos parcialmente sólidos que combinam um componente de vidro moído com um componente sólido.2,5–7

Fig. 4. Nódulo pulmonar misto subsolido solitário no lobo superior esquerdo. Tomografia computadorizada do tórax com secções finas de 2 mm num paciente com um nódulo pulmonar solitário no lobo superior esquerdo. Corte Axial (A) em lóbulos superiores e reconstrução coronal (B) e sagital (C) no lóbulo superior esquerdo. Observa-se um nódulo pulmonar solitário de vidro moído de 18 mm, com um componente sólido de 7 mm no interior. Ressecção por toracoscopia assistida por vídeo revelou adenocarcinoma.

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Nódulos são estimada para ocorrer a uma taxa de 1 ou 2 por 1000 raios-X.1,3,8 a prevalência de nódulos em CTs realizados em adultos fumadores para o rastreio de CL é muito elevada, entre 20% e 50%, sendo geralmente de dimensão inferior a 10 mm; a incidência em CTs anuais sucessivos é de 10%.1,3,6,7

ao avaliar SPNs com TC, outros nódulos pequenos são frequentemente encontrados. Quando eles são poucos ou um é claramente dominante, eles devem ser considerados como SPNs independentes, uma vez que, mesmo se a situação é LC, acompanhando nódulos subcentímetros são comumente benignos.1,2,6,7 além disso, em até 20% dos casos, o nódulo maligno não é o maior.7

SPN é a manifestação radiológica de muitas doenças (Apêndice online–quadro 1S). No entanto, a maioria dos nódulos são causados por neoplasias pulmonares, granulomas e hamartomas.1 A prevalência de malignidade varia entre series8,9: entre 5% e 70%, dependendo se os valores são obtidos a partir de verificações de saúde ou estudos de técnicas de diagnóstico, e, em menor medida, Spn detectado na LC programas de monitoramento, onde a prevalência é de 1% a 10%, dependendo do nódulo do tamanho.3,7 a PM de SPNs aumenta notavelmente em pacientes com doença tumoral anterior.3, 10

a maioria dos SPNs malignos são CL, mais frequentemente adenocarcinomas e carcinomas de grandes células.2,3 na SSN maligna, as estirpes mais comuns estão no espectro de adenocarcinoma,5,11,12 variando entre hiperplasia adenomatosa atípica nos nódulos menores, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo e adenocarcinomas invasivos, se estiver presente Um componente sólido, particularmente nos nódulos mucinosos e aqueles com crescimento lepidico.5,11,12

técnicas de diagnóstico no estudo de Tomografia Computadorizada pulmonar solitária

esta técnica é muito superior à radiografia-padrão na avaliação de SPNs.2,3 pode detectar outros nódulos e linfadenopatias mediastinais, diagnosticar pseudonódulos (lesões extraparencimais) e ajudar no planeamento da biópsia ou aspiração do nódulo. Em alguns casos, pode fornecer um diagnóstico específico, tais como malformações arteriovenosas, micetomas, atelectase arredondada ou hamartomas. Consequentemente, a TC é essencial como exame de índice para o estudo de SPNs.2

a captação de nódulos ou materiais de contraste mostrou uma sensibilidade de 98% para a neoplasia com um corte de >15 unidades Hounsfield (HU) e uma especificidade de 58%.Isto aplica-se a SPNs esféricos e homogéneos>8 mm, sem gordura, cavitação de cálcio ou necrose. Isso pode ser valioso em centros com experiência nesta técnica, mas devido à introdução de PET seu uso não se tornou generalizada.3

Tomografia de emissão de positrões

uma das principais indicações para PET-CT com 18F-desoxi-d-glucose é o estudo de SPNs. A sensibilidade média para SPNs sólidos> 10-15mm é 0.93 (intervalo de confiança 0, 90–0, 95), e a especificidade média é de 0, 8 (IC 0, 74–0, 85).2,14,15 falsos negativos em PET-CT estão associados com técnica defeituosa, diâmetro tumoral 7mm, tumores carcinóides, nódulos subsolidos e alguns adenocarcinomas, particularmente in situ, crescimento minimamente invasivo, lepidico, ou adenocarcinomas mucinosos.2,3 falsos positivos são mais comuns e incluem lesões inflamatórias e infecciosas, como granulomas, tuberculose, micose ou pneumonias.2,16

PET-CT é de maior uso em SPNs> 8mm com PM intermediária: um estudo negativo reduz significativamente PM.3 em um PET-CT positivo, um maior valor padronizado de absorção (SUV) indica maior agressividade tumoral e um prognóstico mais pobre para o paciente, embora sua especificidade reduzida, e, portanto, a chance de um falso positivo, deve ser levado em conta.17,18 também pode ajudar a selecionar o local mais eficiente e acessível para biópsia e ajudar, se necessário, no planejamento da terapia de radiação.A PET-CT contribui para a estagnação do cancro 2,3 através da avaliação de metástases mediastinais e sistémicas, e é recomendada em muitas orientações de gestão da CL.17,18,20 nestas recomendações, o PET-CT é utilizado de duas formas: : como uma ferramenta para caracterizar o SPN e como uma técnica de encenação em SPNs com alta PM.Uma análise da literatura em 48 estudos mostra boa sensibilidade, 86% (IC 84% -88%), para o diagnóstico de neoplasia e especificidade muito boa, 99% (IC 98% -99%).21 em SPNs menores que 15mm, a sensibilidade é menor, a 70% -82%.2,22 na doença benigna, a especificidade é também mais baixa.A taxa média de pneumotórax foi de 15%, dos quais 7% necessitaram de drenagem.2, 21, 23 aspiração Transdorácica está contra-indicada em casos de má colaboração de pacientes, função respiratória muito comprometida ou pulmão único ou diátese hemorrágica, e na presença de enfisema ou bullae extensa na região do nódulo. Entre 4% e 50% dos resultados não fornecem um diagnóstico, e até 20% são falsos negativos.2 Se PM é alta, a taxa de negativos verdadeiros é a mesma que de negativos falsos, então não é útil para excluir a malignidade.2

Broncoscopia Fiberópica e técnicas associadas

em CL, o rendimento de diagnóstico da aspiração transdobronquial guiada por CT (TBA) para atingir o nódulo varia, de acordo com a série, de 20% a 80%, e é menor em SPNs menores que 20 mm, onde o rendimento médio é de 30%.2 em SPNs benignos, o rendimento é de 10%. Esta técnica é mais eficaz em nódulos centrais maiores (>20mm) usando um broncograma de ar.2,24 há pouco risco de TBA: pneumotórax, 2%,2 e mais raramente, hemoptise ou hematomas. Embora o rendimento de diagnóstico para SPNs seja inferior ao obtido com a biopsia-biópsia de agulha fina transthoracica (FNAB), pode ser realizado um exame endobronquial antes de se planear a cirurgia de CL.25 broncoscopias Ultra-finas para um melhor acesso às lesões, guias para posicionar os fórceps, endobroncoscopia de ultrassom sonda radial, broncoscopia de navegação eletromagnética e broncoscopia de navegação estão todos sob avaliação, sendo técnicas que permitem que os fórceps sejam guiados para o nódulo, melhorando assim o rendimento.2 26 estas técnicas foram comparadas numa meta-análise 26: o rendimento combinado foi de 70%, melhor do que em séries previamente guiadas por radioscopia, e os rendimentos das técnicas individuais variaram de 68,5% a 73%, embora grande variabilidade e heterogeneidade tenham sido observadas entre os estudos. O rendimento foi menor em SPNs20mm, 61% versus 80% em >20mm. a combinação de técnicas pode melhorar um pouco o rendimento.2 Como pode ser visto a partir destes dados, nenhuma técnica em particular supera outras em termos de rendimento, e a recomendação é que cada centro deve usar as técnicas para as quais tanto equipamento e experiência estão disponíveis.Toracoscopia e toracotomia Assistida Por Vídeo

SPNs podem ser ressecados usando estas técnicas.2 Se os SPNs forem pequenos ou localizados nas profundezas do parênquima, podem ser previamente tingidos ou marcados com um gancho, geralmente com punção transdorácica guiada por Tac. Os riscos da toracoscopia assistida por vídeo são baixos e a mortalidade é muito rara (menos de 1%), a morbilidade é baixa, e o rendimento do diagnóstico é bom, semelhante à toracotomia, mas com menor mortalidade.2 quando o NSP é CL, se a situação clínica do paciente o permitir, ressecção anatômica é indicada: em geral, recomenda-se a dissecação do lobectomia e do nódulo mediastinal.2,20,27

a estimativa da probabilidade de malignidade

SPNs malignos diferem de SPNs benignos em certos aspectos clínicos e radiológicos, descritos em mais detalhes na versão estendida destas diretrizes (ver suplemento online). Os fatores mais intimamente associados com a malignidade são o tamanho da NSP, características da margem, densidade, idade do paciente, consumo acumulado de tabaco, existência de outra malignidade e detecção do crescimento.2,3,6,7,10,28-30 Central, laminar ou calcificação total do NSP é considerado um bom critério para a benignância,2,3 assim como a estabilidade radiológica por mais de 24 meses, implicando um tempo de duplicação superior a 730 dias. Este critério não é válido para a SSN, para a qual a observação deve ser alargada a pelo menos 3 anos.1-3, 5

a maioria dos médicos estimam PM intuitivamente, mas vários modelos e regras de classificação da SPN foram propostos 7, 28-32 e existem mesmo calculadoras disponíveis online (apêndice online–tabela 2S) ou como uma aplicação para smartphone (MedCalc medical calculator). A tabela 2S do apêndice online apresenta um conjunto de fórmulas obtidas a partir de diferentes modelos logísticos e a figura 1S é um nomograma válido para SPNs em Raio-X torácico.

esta estimativa de PM guia o processo de diagnóstico subsequente.1,231 logicamente, ao prever a malignidade, os resultados de todas as técnicas de exame são revistos,incluindo os resultados PET-CT,31, 32 os resultados da biópsia ou aspiração e a avaliação do crescimento, se estiverem disponíveis imagens adequadas.

juntamente com PM, os benefícios e riscos previsíveis do tratamento devem ser avaliados. Há um limiar PM indicando observação, ou seja, qualquer PM para a qual a opção mais razoável é a observação prospectiva da estabilidade ou crescimento do NSP; e um limiar para cirurgia, para a qual a cirurgia é claramente recomendada, uma vez que a probabilidade de câncer de estágio inicial é alta. Estes limiares dependem dos benefícios esperados; por exemplo, probabilidade de cura ou resposta ao tratamento em casos de doença maligna, os riscos cirúrgicos, que podem variar entre os pacientes e a atitude pessoal e preferência do paciente.1

avaliação sequencial do nódulo pulmonar solitário

o objectivo da avaliação de uma NSP é diagnosticar e tratar os SPNs que representam a doença activa, em particular a CL, uma vez que a sobrevivência de 5 anos é de 70% -80% na doença em fase inicial.Outro objectivo é evitar submeter doentes com granulomas, hamartomas e outras lesões benignas a tratamentos dispendiosos e arriscados. Não existe um procedimento único. Os elementos-chave para a avaliação são a estimativa da probabilidade de malignidade, a acessibilidade a diferentes testes de diagnóstico e a experiência dos clínicos nestas técnicas, e as preferências do paciente.1,2

figos. 1-3 mostrar a avaliação sequencial proposta de SPN: Fig. 1 descreve a classificação inicial por tamanho, densidade e solidez ou subsolidez da NSP, separando os pacientes que necessitam de tratamento individualizado e aqueles que podem ser diagnosticados desde o início. Figo. 2 and 3 describe the proposed strategy for indeterminate solid SPNs> 8mm, depending on whether access to PET-CT is easy(Fig. 2) ou mais difíceis (Fig. 3).

Clínica e Radiológica Inicial de Avaliação (1)

O exame inicial compreende a anamnese, o exame físico e a avaliação radiológica recursos, juntamente com a comparação com todas as disponíveis antes de X-rays2,31: grau de recomendação, 1C.

Se não há nenhuma evidência de estabilidade para >2 anos ou benigno calcificação, CT com seções finas através do nódulo de interesse é indicated2: grau de recomendação a, 1B.

Alguns nódulos podem ser classificados nesta fase como benigno se eles são vistos para ser estável por mais de 2 anos ou a partir de suas características no CT2,31: grau de recomendação, 2C.

Na indeterminado SPNs, a vigilância vai continuar, dependendo das características do paciente e radiológicas características do nódulo.

doentes em situações especiais (2)

a situação de um doente pode ser considerada especial devido a uma alteração na frequência etiológica ou na PM da NSP, ou porque o procedimento se limita a técnicas não invasivas devido a riscos cirúrgicos.Doentes com doença maligna prévia ou concomitante . A PM dos nódulos pulmonares, individuais ou múltiplos,aumenta muito nestes pacientes,3, 10 mesmo que sejam pequenos.6 a possibilidade de metástase é ainda maior se os SPNs não estavam anteriormente presentes. No entanto, quando os SPNs são subcentimétricos, até um terço são benignos, então o diagnóstico deve ser confirmado com biópsia, aspiração ou toracoscopia assistida por vídeo antes de negar tratamentos potencialmente curativos: grau de recomendação, 2C.2, 10 SPNs em doentes imunocomprometidos necessitarão de avaliação individualizada, sendo preferível a biópsia ou aspiração.33

em doentes inoperáveis, a avaliação da NSP é limitada. A biópsia ou aspiração está indicada em casos com resultados elevados de PM ou positivos em PET, para orientar quimioterapia ou radioterapia se o tratamento de CL for necessário: grau de recomendação, 2C.

nódulo pulmonar solitário> 8mm (3) (figos. 2 e 3)

o primeiro passo é classificar o paciente de acordo com a PM estimada: baixo (??5%), intermédia ou elevada (>65%)1,229,31: grau de recomendação, 1C.

baixa probabilidade de malignidade (3, 1)

baixa PM é a estimada em menos de 5%.2,31 Isso inclui SPNs que ainda são pequenos (

mm), com diferentes margens, pacientes mais jovens (2,28–32,34 nestes casos, radiológicos observação é recommended2,31: grau de recomendação, 2C.

Também estão incluídos os SPNs com o intermediário PM e negativos PET-CT ou as avaliadas, com FNAB mostrando não malignancy2: grau de recomendação, 2C.

Intermediário Probabilidade de Malignidade (3, 2)

UM PM de entre 5% e 65%, é considerada intermediária.Nestes casos, recomenda–se que o PET-CT, não invasivo, de baixo risco e de elevado poder discriminatório, seja de 2,28-32,34 (Fig. 2): grau de recomendação, 1B. um resultado negativo reduz consideravelmente as partículas e pode ser recomendada observação; um resultado positivo aumenta as partículas e classifica-as como elevadas.2,31

dependendo da acessibilidade e dos tempos de espera para a realização de PET-CT, um procedimento alternativo é FNAB guiado pela CT ou broncoscopia fiberótica (FB)-TBA guiado por radioscopia, endoscopia de ultra-som ou navegação eletromagnética ou virtual (Fig. 3): grau de recomendação, 2C. A biópsia opção é particularmente recomendável quando o clínico PM e achados em exames de imagem são discordantes, quando etiologias que requerem tratamento médico específico (por exemplo, tuberculose) são suspeitas ou se o paciente é adversos para surgery2: grau de recomendação, 2C.

Repetir biópsia ou aspirado técnicas em caso de negatividade inicial só é recomendada quando a PM do SPN é alta e o diagnóstico antes da cirurgia é considerada necessária, ou quando a cirurgia é contra-indicada.Se o resultado for negativo, recomenda-se TC-PET (Fig. 3): grau de recomendação, 1B. se não houver PET-CT disponível, a alternativa seria monitorar com CT, particularmente se o FNAB foi negativo, ou cirurgia.

elevada probabilidade de malignidade (3, 3)

PM é elevada em doentes com mais de 50 anos de idade, com história de tabagismo ou características radiológicas de malignidade: SPN>15mm, margens especuladas ou densidade heterogénea. SPNs que são hipermetabólicos em PET-CT, aqueles que aumentaram de tamanho ou mudaram de forma e aqueles com uma citologia ou biópsia pulmonar sugestiva de malignidade também são de alta PM.2, 28-32, 34

nestes casos, alguns autores recomendam cirurgia Diagnóstica-terapêutica direta e outros preferem técnicas de biópsia.2, 31 na população seleccionada por este algoritmo, quando os doentes com outros cancros foram excluídos, a maioria dos SPNs são cancros pulmonares. Assim, a recomendação é que eles são geridos como tal, 2 com PET-CT sendo recomendado como um método para o staging17,18: grau de recomendação, 2C.

o diagnóstico histológico pré-cirúrgico pode ser determinado usando FB-TBA, uma técnica que também permite uma avaliação da árvore brônquica antes de realizar a cirurgia, ou pela FNAB. Um resultado negativo não reduz suficientemente as partículas para impedir a ressecção da NSP. A eficácia da tentativa de diagnóstico pré-cirúrgico de NSP com PM elevada, na fase clínica I ou II com TC e PET-CT, desde que o doente seja operável, não foi investigada. Por esta razão, isto é oferecido como uma opção no algoritmo (Fig. 2), Embora a avaliação pré-cirúrgica com bf seja uma prática padrão: grau de recomendação, 2C.

se a TC-PET revelar subidas mediastinais ou extratorácicas sugestivas de metástase, estas devem ser avaliadas antes da cirurgia de ressecção.17,18 Se o SPN com alta PM é negativo em PET-CT, o PM não é suficientemente reduzida para recomendar a observação,a 2 e a ressecção via vídeo-assistida thoracoscopy recomendações: grau de recomendação, 2C. Menor captação, no entanto, sugere um melhor prognóstico e menor a probabilidade de disseminação, algo que pode ser levado em conta se o paciente tem uma forte objeção à cirurgia.3,31

na estratégia proposta, a avaliação de um NEP com PM elevada deve concluir-se com um diagnóstico específico ou uma ressecção diagnóstica-terapêutica (figos. 2 e 3).

nódulo pulmonar solitário mm (4)

a prevalência destes SPNs é muito elevada em estudos de TC, e PM é baixa, a menos que haja uma história de tumor metastasizante anterior ou concomitante.2,6 são de difícil acesso para a obtenção de biópsias e PET-CT e CT dinâmico têm uma sensibilidade muito baixa.2.6 uma estratégia de observação seguindo as recomendações da sociedade Fleischner6 (Fig. 1) é proposto, tendo em consideração os doentes assintomáticos sem doença maligna concomitante: grau de recomendação, 2C.

o acompanhamento é efectuado com CT6 dose baixa, não contraste: grau de recomendação, 1C. novamente, o doente deve ser informado e as suas preferências devem ser tomadas em consideração.2

nódulos pulmonares Subsolidos(5)

estes são nódulos de vidro moído, puros ou com componentes sólidos (Fig. 4). A determinação de um nódulo subsolido requer secções finas, de preferência de 1mm, uma vez que os pequenos galhos sólidos em fatias CT de 5 mm podem aparecer como vidro moído.2,5

SSNs são difíceis de Acessar para biópsia ou aspiração e a sensibilidade do PET-CT é baixa.5,35 por outro lado, as suas PM são relativamente elevadas, 15% ou mais no caso da NSPL de vidro moído e mais de 50% no caso de um nódulo misto.5 é também mais difícil estabelecer alterações no tamanho ou volume destas lesões durante a vigilância, e as malignidades que aparecem nesta forma podem ser indolentes por um período prolongado, pelo que o período de observação deve ser maior,5 ou seja, pelo menos 3 anos.Como muitas etiologias benignas são processos agudos ou subagudos, uma estratégia de observação inicial com TC a 3 meses é proposta, uma vez que alguns SPNs podem desaparecer. Se persistirem, a estratégia será determinada pelo tamanho da NSP, se tiverem um componente sólido e se forem simples ou múltiplos (Fig. 1). O quadro 2 apresenta pormenorizadamente as recomendações propostas pela Sociedade Fleischner.5

Final Possibilidades Após a Avaliação

• A.

  o Diagnóstico de benignancy: Os pacientes com um diagnóstico específico no CT, como hamartomas, malformações arteriovenosas, lesões císticas, arredondado atelectasia, mycetomas, pseudonodules ou calcificada nódulos, ou que tenham critérios para benignancy, por exemplo, documentado estabilidade durante pelo menos 2 anos, no caso de nódulos sólidos, ou, pelo menos, 3 anos para subsolid nodules2,3: grau de recomendação, 2C.

• B.

  Radiológica observação: Indicado em SPNs com baixo PM, ou com o intermediário horas, quando o PET-CT é negativo, grau de recomendação, 2C. Isto também pode ser indicado em SPNs não diagnosticados se o risco de cirurgia for muito elevado ou se o doente recusar a cirurgia: grau de recomendação, 2C.

  para SPN>8mm com PM baixa, recomenda-se monitorização da TC aos 3-6 meses, novamente aos 9-12 meses e novamente aos 24 meses.2 existem estratégias específicas para SPN≤8mm e SSN2, 5, 6 (Fig. 1 e Tabela 2): grau de recomendação, 2C. vigilância CTs deve ser realizada com dose baixa e sem contraste: grau de recomendação, 1C.

• C.

  cirurgia terapêutica de diagnóstico: Pacientes operáveis com NSPN não diagnosticada e PM maior que baixa deve ser oferecido ressecção: grau de recomendação, 2C. embora toracoscopia assistida por vídeo é o método de escolha (grau de recomendação, 1C), cada equipe cirúrgica vai decidir sobre a melhor abordagem. Recomenda-se a biópsia intra-operatória para completar a ressecção apropriada no caso de CL: grau de recomendação, 1C.

• D.

  diagnóstico específico: este é o diagnóstico etiológico da NSP. Se a CL for diagnosticada, serão aplicados protocolos específicos locais de estadiamento e tratamento.20

  O algoritmo não pode ser concluída sem re-enfatizar que o ideal decisão deve incluir a opinião e as preferências do informado adequadamente patient2: grau de recomendação, 1C.

Conflito de Interesses

Os autores afirmam que não têm qualquer conflito de interesses.