Abstract
uma mulher de 46 anos apresentou-se a dois departamentos de emergência no espaço de 12 horas devido a dor abdominal aguda. O exame físico demonstrou sensibilidade e protecção epigástrica. Um ultra-som foi interpretado como negativo; ela teve alta em casa. Mais tarde naquela noite, ela foi encontrada morta. O exame pós-morte revelou necrose hemorrágica aguda de um segmento de jejuno secundário ao volvulus. Pistas clínicas que sugerem apresentações de Vólvulo intestinal pequeno são geralmente não específicas.; o diagnóstico é tipicamente confirmado na cirurgia. A dor abdominal persistente, vómitos persistentes e neutrófilos absolutos foram consistentes com um processo agudo. A etiologia deste volvulo foi causada por uma banda fibrosa elástica na raiz do mesentério jejunal. Enquanto bandas fibrosas congênitas são raras em adultos, esta interpretação é favorecida por duas razões. Em primeiro lugar, a banda estava localizada 20 cm acima das adesões pós-cirúrgicas no abdômen inferior e pélvis. Segundo, não houve histórico de trauma ou cirurgia anterior envolvendo o local do volvulus.
1. Introdução
intestino delgado volvulus (SBV) é definida como a torção de um ciclo de intestino delgado sobre o eixo de sua mesentério, resultante parcial ou completa obstrução. SBV é uma causa rara de obstrução do intestino delgado nos países ocidentais, compreendendo 1-6% dos casos . No entanto, representa 20-35% das obstruções intestinais na Ásia, África e Oriente Médio. Um fator precipitante pode ser a ingestão de uma grande quantidade de fibras após longos períodos de jejum durante o Festival do Ramadão . O VSB pode ser primário, sem quaisquer anomalias anatómicas subjacentes ou factores predisponentes conhecidos. Em adultos, SBV é mais frequentemente secundária a adesões pós-cirúrgicas, bandas fibrosas envolvendo o mesentério, ou malrotação congênita do intestino delgado . Em pacientes com evidência clínica de pequenos obstrução intestinal, o diagnóstico de SBV pode ser sugerido por abdominal, tomografia computadorizada multislice, que demonstra o “giro sinal” devido à torção do intestino delgado, mesentério, e vasos mesentéricos . SBV pode levar à necrose isquêmica do intestino, sublinhando a necessidade de diagnóstico imediato e intervenção cirúrgica . As taxas de mortalidade variam dependendo do atraso no tempo antes da intervenção cirúrgica, mas a mortalidade global varia de 10 a 38% . Apresentamos um caso de uma mulher de 46 anos cuja avaliação clínica não levou a intervenção cirúrgica, resultando em morte devido a complicações de um pequeno enfarte intestinal.
2. Resumo do caso
uma mulher afro-americana de 46 anos veio ao departamento de emergência devido a dor abdominal aguda de quatro horas de duração. Ela descreveu a dor como aguda e severa. Ela estava enjoada e tinha vomitado líquido amarelo e não-fofo em casa. Sua história médica anterior foi significativa para a hipertensão e história cirúrgica passada incluiu histerectomia (para leiomiomas), ooforectomia unilateral e apendicectomia. O exame físico mostrou um abdômen macio, não-cristalizado, de nontender, sem massas ou guarda. Os sinais vitais estavam à temperatura de 99,8 ° F, pulso 100 / min, respiração 12 / min e pressão arterial 130/90 mmHg. Os estudos laboratoriais, incluindo AST, ALT, fosfatase alcalina, lipase e electrólitos, situaram-se dentro dos limites normais. A contagem sanguínea completa mostrou WBC 10 300 / µL com 88% de neutrófilos, mas estava dentro dos limites normais. Ao doente foi administrado um litro de solução salina normal, hidromorfona, prometazina e ondansetron. Ela foi dispensada 4 horas após a chegada e disse para acompanhar com seu médico de cuidados primários e para voltar ao ED se os sintomas piorassem.
o doente foi levado para outro departamento de emergência sete horas depois, com dores abdominais contínuas que tinham começado 15 horas antes. Os sinais vitais estavam à temperatura de 97,6 ° F, pulso 116 / min, respiração 20 / min e pressão arterial 140/90 mmHg. O exame físico mostrou sensibilidade positiva ao ressalto e protecção no epigastrio. Os sons intestinais estavam presentes, e o abdómen não estava distendido. Lipase, amilase, AST, ALT, fosfatase alcalina e bilirrubina total estavam novamente dentro dos limites normais. Uma ecografia do quadrante superior direito foi realizada e interpretada como negativa para vesícula biliar, ducto biliar comum ou patologia pancreática. O paciente foi tratado com um litro de solução salina normal, morfina e ondansetron. Sua família pediu algo “para acalmá-la”; ela recebeu proclorperazina e difenidramina. Ela teve alta quatro horas após a chegada e disse para chamar seu médico para uma consulta de acompanhamento. Naquela noite, em casa, a paciente falou por telefone com um parente que sentiu que ela estava confusa e não respondeu adequadamente. Quando o parente chegou à casa do paciente, o paciente não respondia com emese sangrenta em volta do corpo.O exame pós-morte revelou necrose hemorrágica aguda de um segmento de 60 cm de jejuno secundário a volvulus(Figura 1 a). O segmento mesentérico e necrótico foram torcidos e amarrados sob uma espessa faixa de tecido conjuntivo elástico no abdómen superior posterior (Figura 1 (b)). A banda estava localizada 10 cm abaixo da borda do fígado e 4 cm à direita da linha média. Duodeno e jejuno próximos a este segmento foram dilatados. As artérias mesentéricas que forneciam o segmento não continham trombos. O segmento necrótico mostrou um desbaste difuso da muscularis propria e descoloração transmural púrpura escura [Figura 1 (c)]. Não havia massas, úlceras, cicatrizes ou perfurações. A distal do intestino delgado ao Vólvulo tinha uma cor normal e continha fluido serossanguíneo. Microscopicamente, o jejuno mostrou congestão vascular transmural e hemorragia extensa [Figura 2 (a)]. A mucosa estava praticamente ausente, mostrando apenas restos dispersos de vilosidades com propria de lâmina hipocelular e sem epitélio intacto. As fibras musculares lisas na muscularis propria foram divididas e fragmentadas, com cadeias de citoplasma de miócitos flutuando em sangue extravasado (Figura 2(b)). Focalmente, apenas uma camada fina de muscularis propria permaneceu sob a serosa [Figura 2 (c)].
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3. Discussão
3.1. A patogênese
Volvulus é uma forma especial de obstrução intestinal mecânica. Resulta de uma torção anormal de um laço de intestino em torno do eixo do seu próprio mesentério . O voltulus pode ser primário, sem quaisquer anomalias anatômicas predisponentes e fatores de risco, ou Secundário a lesões congênitas ou adquiridas . O mecanismo do SBV primário tem sido correlacionado com a ingestão de uma grande quantidade de alimentos ricos em fibras em um curto espaço de tempo. Acredita-se que a subsequente peristalsia do intestino delgado cause o VSB primário . As causas secundárias são numerosas e incluem aderências pós-cirúrgicas, malrotação e, como no nosso caso, bandas fibrosas congênitas. As adesões são a causa mais comum em adultos; bandas fibrosas congênitas são raras e normalmente causam obstrução sintomática em crianças . A rotação mesentérica (torsão) causa insuficiência vascular, e isquemia resultante e hipoxia tecidular. Dependendo da etiologia, o Vólvulo intestinal pode apresentar-se como uma obstrução de circuito fechado em que um segmento do intestino é obstruído em dois pontos ao longo de seu comprimento, resultando em seqüestro de fluidos e produção de gás devido ao crescimento bacteriano. Aumentos substanciais na pressão intraluminal e dilatação do segmento intestinal comprometem ainda mais o fornecimento vascular à parede intestinal, levando, em última análise, a infarto hemorrágico e Perfuração . No nosso caso, a banda fibrosa agiu como um ponto de estrangulamento resultando na necrose do intestino delgado. O grau de insuficiência circulatória depende da aperto da torção; o enfarte ocorre em aproximadamente 50% dos casos . Se um segmento extenso do intestino está envolvido, grandes volumes de sangue e plasma são extra-envolvidos na parede intestinal e lúmen . Bactérias intestinais são introduzidas nos linfáticos e capilares como a integridade das mucosas é perdida, levando potencialmente a choque séptico, falência multiorgânica e morte.
3.2. Diagnóstico
doentes com VSB podem apresentar dor abdominal com cólicas, náuseas, vómitos, distensão abdominal e obstipação . No entanto, como visto neste caso, alguns destes sintomas podem estar descaradamente presentes e outros podem ser mais sutis ou ausentes completamente. Além disso, certos resultados do exame físico, tais como taquicardia e exacerbação sensível, bem como radiografia abdominal, produzem resultados não específicos que não diferenciam este processo da doença de outras causas de obstrução do intestino delgado . O clínico deve utilizar a TC multislice com contraste para alcançar a visualização da patologia subjacente . Além disso, a reconstrução tridimensional da angiografia abdominal pode delinear as características dos vasos mesentéricos . É incerto Por que nenhum departamento de emergência escolheu usar esta modalidade de imagem, o que pode ter produzido um melhor resultado. Normalmente, quando um doente requer tratamento com opióides, é iniciado um trabalho adicional para identificar a etiologia subjacente. De notar, tomografia computadorizada pode revelar torção de lacas de intestino delgado em torno dos vasos mesentéricos e mesentério conhecido como o “sinal de espiral” . A sensibilidade e especificidade do sinal de rodopio no diagnóstico de SBV são variáveis; embora não seja patognomônico, continua a ser um achado útil . Outros sinais radiográficos, como” roda falante”,” bico “e” polo de barbeiro”, também foram descritos na literatura . Além disso, Sandhu et al. demonstrou que múltiplos pontos de transição, definidos como um segmento do intestino dilatado seguido de um segmento do intestino colapsado localizado no abdómen posterior, são mais prevalentes em doentes com VSB em comparação com outras etiologias de obstrução do intestino delgado .
3.3. É necessário tratamento
intervenção cirúrgica emergente para evitar necrose isquémica ou perfuração do intestino . Laparotomia exploratória pode ser realizada para confirmar o diagnóstico e orientar a tomada de decisões. De acordo com Grasso et al., there have not been any prospective, randomized trials comparing outcomes of derotation versus resection with anastomosis. A maioria dos autores concorda que a ressecção é necessária para o intestino necrótico . Na ausência de necrose, se o intestino parece ser edematoso ou congestionado, pode considerar-se uma simples derotação, com ou sem fixação do intestino delgado envolvido. No entanto, este procedimento está associado à recorrência do SBV . As taxas de mortalidade publicadas variam, mas o consenso é de 10-35% . Factores específicos do doente, tais como a idade, as co-morbilidades e a saúde em geral, desempenham um papel na decisão sobre a opção de tratamento a seguir . A intervenção cirúrgica imediata é altamente encorajada para prevenir resultados adversos, incluindo peritonite, sepsis e morte .
3.4. Resumo
em resumo, as pistas clínicas para o diagnóstico de SBV são muitas vezes não específicas, razão pela qual o clínico deve sempre considerar o diagnóstico diferencial de SBV em casos de dor abdominal aguda. Muitas vezes, a dor abdominal irá preceder alterações nos resultados laboratoriais das análises ao sangue por horas. Neste caso, as causas de preocupação incluíram a história de dor abdominal irredutível durante pelo menos 15 horas, vómitos, os resultados do exame abdominal, e um absoluto neutrófilos na apresentação ao primeiro departamento de emergência. Ao avaliar a dor abdominal aguda, uma tomografia computadorizada pode ser mais útil do que o ultra-som, fornecendo evidências de etiologia ou localização anatômica. Como afirmado anteriormente, esta é a principal modalidade de imagem que pode demonstrar o “sinal de rodopio” que pode sugerir o diagnóstico de SBV. A exploração cirúrgica é indispensável para confirmar o diagnóstico de SBV e prevenir o excesso de morbilidade ou mortalidade como foi o resultado com o nosso paciente. No nosso caso, a banda fibrosa que causou o volvulus estava localizada na raiz mesentérica do segmento isquémico do jejuno. Enquanto uma banda congênita é rara em adultos, favorecemos esta interpretação da etiologia do volvulus em nosso paciente por duas razões. Em primeiro lugar, a banda foi anatomicamente isolada, localizada a uma distância significativa (cerca de 20 cm) das adesões fibrosas pós-cirúrgicas leves identificadas no abdômen inferior e pélvis. Em segundo lugar, o grande tamanho da banda é difícil de explicar como uma lesão adquirida, especialmente sem história de trauma ou cirurgia anterior na região epigástrica. Em conclusão, foi a falta de imagens adequadas que impediu o diagnóstico de SBV em nossa paciente, o que resultou em sua morte. Se uma tomografia tivesse sido realizada, ela poderia ter sido submetida a cirurgia para deteção ou ressecção do intestino delgado, o que poderia ter salvado sua vida.
conflito de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.